自首例新型冠状病毒肺炎（coronavirusdisease，COVID-19）确诊以来，其在中国多个省市均有发病，部分患者发展成重症和危重症型。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等，因此呼吸支持治疗是重要的生命支持措施。医务工作者在实施呼吸治疗相关操作时被患者感染的风险较大，规范防护措施可最大程度地减少医务人员感染的可能，医院交叉感染的发生率。医院报道了COVID-19院内人与人之间传染率为41%。目前国内医护人员感染COVID-19已逾例。而呼吸治疗过程中有大量可能造成或加重病毒传播的高危操作，为此结合目前现有证据及国内现有条件对气管插管操作和人工气道管理、吸痰操作提出如下防范建议，为一线医护工作人员提供参考。
1.气管插管操作和人工气道管理
气管插管时推荐使用可视喉镜或可视支气管镜，使用镇静剂联合肌肉松弛剂的快速诱导麻醉方案以降低患者咳嗽力度，并实施减少患者气溶胶播散的措施，如口腔和气管导管内负压吸引或经鼻气管插管时给患者佩戴口罩。可使用带气管插管或气管镜检查通道的面罩在无创通气进行呼吸支持的同时完成经鼻气管插管。对患者行气管切开前，应仔细权衡风险与受益。人工气道的气囊压力应维持于25~30cmH2O并常规监测气囊压力。
一项回顾性系统性评价研究结果显示，在医疗活动中气管插管、无创通气、气管切开手术以及气管插管前的手动通气均可以增加医疗照护相关人员感染SARS的风险，多项研究得出一致结论：气管插管与之具有显著相关性。虽然该研究中纳入研究的质量等级较低，然而，鉴于当时SARS疫情的发展和时间的局限性，要进行较高质量的前瞻性随机对照研究的可行性较小，所以作者认为该系统评价研究在COVID-19的传播预防方面仍有一定的参考价值。
有模型研究结果显示，无论是否存在人工气道，患者咳嗽时喷出气体弥散距离受咳嗽力度影响显著，例如未插管时正常咳嗽时可喷射距离达（±93）mm，而中度咳嗽时距离为（±43）mm，另外当在咳嗽时将持续负压吸引（-45kPa）放入口腔或气管插管内时可以降低超过32%的气溶胶弥散。该研究结果提示，当进行易产生气溶胶的治疗操作比如气管插管时应适当抑制患者的咳嗽力度，如使用镇静剂甚至肌肉松弛剂以减少患者体内气溶胶的向外扩散，同时经口插管时使用可视喉镜并进行口腔和气管内的负压吸引可减少医护人员暴露的风险，如经鼻气管插管时可以给患者佩戴口罩并进行口腔负压吸引。经鼻气管插管时建议选择可视支气管镜引导下经鼻气管插管，此方法可以使操作者与患者保持相对更远距离，有可能降低操作者暴露在患者咳出的气溶胶内的风险。广州呼吸疾病研究所自主研发了带有气管插管或气管镜检查通道的无创面罩，可保证患者在接受无创通气的同时经过该通道插入气管镜并引导经鼻气管插管。与常规插管过程相比，该方式可明显降低呼吸衰竭危重症患者气管插管过程中的低氧血症的发生率。另外，在应对呼吸道传染病时该面罩还能够密闭气道，很好地发挥保护医护人员的作用。有条件时医护人员可佩戴动力型正压空气净化头罩进行插管。气管切开是医护人员被感染的高风险因素，可考虑适当延长经口或经鼻插管的带管时间以减少气管切开操作，做气管切开前应该仔细权衡风险与受益并做好三级防护。
人工气道（气管插管或气管切开）建立后，应将气囊压力维持于25~30cmH2O（1cmH2O=0.kPa）并使用气囊测压表常规（每6~8h）监测1次，（笔者建议使用电子气囊测压表，可实时连续监测气囊压力），以保障有效通气并减少因气囊密闭不严造成的误吸及漏气污染环境，同时也降低气囊过度充气导致的气道黏膜压迫损伤。
2.吸痰操作
2月18日，钟南山院士在广东省人民政府新闻发布会上谈新冠肺炎遗体解剖时强调：新冠肺炎患者肺部看起来和SARS不太一样，新冠肺炎患者肺部并没有想象中严重的纤维化，但是有很严重的炎症，且有大量粘液，粘液会阻碍正常通气，导致气道不通畅，所以治疗时一定要贯彻保持气道通畅原则。因此，新冠肺炎患者非常需要排痰机进行有效排痰。对于吸痰操作，应按需吸痰，无需频繁定期更换密闭式吸痰装置，可连续使用1周。一项关于SARS的回顾性分析研究结果显示，插管前和插管过程中吸痰操作的护理人员比未做过吸痰操作的护理人员感染SARS的风险增加了4倍，有些照护人员当时并不知道所照护的是SARS患者而未能做好职业防护。这提示我们即使是面对疑似患者，医护人员吸痰操作时也应做好个人防护。建议有创通气患者使用密闭式吸痰装置（笔者建议使用智能仿生排痰系统，可与有创呼吸机同步并联使用，高效密闭排痰）。使用前应确保装置连接紧密无破损；值得注意的是，密闭式吸痰管无需定期更换，每次吸痰后使用无菌盐水或灭菌注射用水通过侧方冲洗孔冲洗干净，密闭式吸痰管可连续使用1周后再考虑更换。应该按需吸痰，定时评价吸痰指征，如患者咳嗽，听诊是否有痰鸣音，及呼吸机监测显示气道压增高和潮气量降低等。文献来源：中华结核和呼吸杂志,,17(00):E-E.
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