作者：刘玉岭（医院）
审稿：王世浩
（SIFIC玫瑰园）
感染是临床科室尤其是重症医学科每天都要面对的问题，而对于微生物实验室的细菌培养结果报告，如何准确区分定植还是感染则一直是感染治疗中的难题。如果判断不准确，则不仅会因为抗生素使用不准确而贻误病情，还会因此而诱导细菌耐药。
那定植与感染如何区分呢？看功夫高手教你三招。
首先让我们看一下定植与感染二者之间的关系：
定植指局部培养出病原微生物，但患者没有表现出感染症状，一般不需要抗感染治疗。
感染则是局部培养出病原微生物，同时伴有感染症状，需要抗感染治疗方可痊愈。
有些微生物最初是定植，条件合适时，会转为感染（条件致病菌）。
二者的关系就像下面这张冰山图：
接下来让我们以痰培养为例来学习如何区分定植与感染。痰培养是呼吸道感染病原学诊断最常用的方法，痰液是临床微生物学检验最常见的标本，但不是下呼吸道感染的最佳标本。特别在培养出条件致病菌时，定植与感染的区分更加困难。病原菌修炼出了迷魂大法，难以发现其真身。但是功夫再高，也怕板斧，就让我们来看看破敌三板斧！
※第一招：痰涂片痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片。
首先，感染菌会导致白细胞大量增加；
其次，由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子，中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统相关性的最重要信号，观察这一现象有助于区别感染还是定植。
细菌涂片中每一油镜视野细菌数大于20个或占所有细菌的50%以上的优势菌可能为病原菌。
※第二招：结合临床表现
要结合“标本涂片、培养及临床表现”，才能判定是定植还是致病菌。
1、痰可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌：
公认的病原菌：结核分支杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌
逐渐被认识的CAP病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
条件致病菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等
2、一般痰中分离出的90%以上是条件致病菌,是否致病取决于：
患者的血象,CRP,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状；
痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；
痰涂片见到的细菌,培养大量生长。
※第三招：诊断性治疗针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌；
仅有数量减少，而临床症状没有改变，则最大可能为定植菌；
患者临床症状改善，但持续分离到某菌，则为定植；
当病原学证据与临床不符时，疗效是金标准。
案例分析案例1：某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦长期使用，疗效不理想。
痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶见G-杆菌，G+球菌与G-杆菌数量约比1。
培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左氧氟沙星:敏感。
结果分析：G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞争抑制G+球菌生长。改用万古霉素治疗，疗效明显。铜绿假单胞菌为定植菌，病原菌是G+球菌。
案例2：某小孩，7岁，咳嗽、咳黄脓痰近1周，使用氨苄西林针无效。
痰涂片：WBC伴大量G-小杆菌
培养：生长流感嗜血杆菌，药敏提示头孢曲松敏感，治疗3天明显好转；后复检痰培养，涂片示标本来自上呼吸道，生长大量鲍曼不动杆菌，此为典型的治疗后上呼吸道菌群失调，停用抗生素，小孩康复良好。
结果分析：鲍曼不动杆菌为定植菌，病原菌是流感嗜血杆菌。
案例3：患者男，84岁，慢性肾功能衰竭尿毒症期（腹膜透析）、冠心病（冠脉搭桥术后）、脑梗塞、高血压病3级极高危组、气管切开术后。长期住院治疗。突发咳嗽咳痰、痰多5天，血压/mmHg,双肺可闻及痰鸣音及湿罗音，胸部CT提示双肺片状阴影，痰培养3次为铜绿假单胞菌，血象未见明显异常。如何抗感染治疗？
结果分析：铜绿假单胞菌为定植菌，不需要抗感染治疗。
正如上图一样，定植与感染临床准确区分比较困难，虽然它们之间有区别，但有时细微之处的不同难以察觉。临床医师正确评价痰培养结果的同时，必须综合考虑痰培养、病人临床表现、临床治疗效果，多积累，多观察，多总结，必然能练就明辨的火眼金睛。本文整理自两篇功夫高手所做的课件，虽不能穷尽两者鉴别之能事，但愿大家能有所收获。最后对分享课件的高手和共享知识的大家，表达我们崇高的敬意。
参考课件：
《痰培养的采集和结果判读》医院ICU
《定植与感染：如何区分》医院重症医学科
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图文编辑：独白
审稿：高晓东马嘉睿
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