本文来源：中华医学杂志,,99(31):-.
围术期睡眠
一、正常睡眠生理
正常成人每天睡眠7~8h左右。基于睡眠期间脑电图（EEG）、眼动电图（EOG）和下颏肌电图（EMG）的睡眠监测技术，发现睡眠呈周期性变化，每个周期由非快速眼球运动（NREM）睡眠和快速眼球运动（REM）睡眠组成。正常情况下睡眠从NREM睡眠开始，每晚有4~5个NREM/REM睡眠周期，通常每个周期90~min。
NREM睡眠期间眼球运动缓慢或完全消失，肌电活动低于清醒状态，也可能达到整夜最低状态。NREM睡眠根据脑电特征分为三期：1期（N1期）：是清醒期和其他睡眠期的过渡阶段，脑电频率特征为4.0~7.0Hz的低波幅混合频率波，在该睡眠期人们对睡眠感知的差异较大，约有半数的人在此期间被唤醒后并不认为自己在睡眠；2期（N2期）：脑电可见特征性为双相持续时间0.5s的K复合波和11.0~16.0Hz的睡眠梭形波；3期（N3期）：脑电频率0.5~2.0Hz，波幅75μV，慢波脑电活动持续时间占20%以上，该期睡眠又称深度睡眠，有时也称为慢波睡眠或同步化睡眠，大部分N3期睡眠出现在前半夜。
REM睡眠（R期）以周期性爆发的快速眼球运动为特征。脑电呈现低波幅混合频率，也可见2~6Hz的锯齿形脑电波，但没有K复合波/睡眠梭形波。骨骼肌肌电活动水平最低，可见短暂肌电活动，呼吸频率、心律变异性和血管张力波动较大。REM睡眠在后半夜占主导地位。从入睡到首段REM睡眠出现的时间称为REM潜伏期，REM睡眠剥夺或REM抑制剂的停用可导致REM潜伏期缩短。REM潜伏期为0~15min时定义为REM起始睡眠，这是诊断发作性睡眠病的客观指标之一。三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺受体抑制剂、单胺氧化酶抑制剂和锂制剂可延长REM潜伏期。
健康成年人整夜睡眠中各睡眠期的时间占总睡眠时间的比例为N1期占2%~5%，N2期占45%~55%，N3期占10%~20%；NREM睡眠占总睡眠时间75%~80%，REM睡眠占总睡眠时间的20%~25%。人类的睡眠结构也随年龄的变化而变化。男性随着年龄的增加N3期减少、N1期增加。女性的N3期睡眠随着年龄的增长变化不大。睡眠期间体温逐渐下降，睡醒前2h核心体温最低。核心体温与暗光褪黑素释放时点是评估睡眠-清醒昼夜节律的客观指标。
睡眠质量需要从入睡能力、睡眠维持能力、是否存在早醒、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠结构以及醒后状态多个角度进行评估。通常采用睡眠潜伏时间作为入睡能力的客观评价指标。睡眠潜伏时间是指从卧床关灯到第一帧睡眠期（N1期、N2期、N3期或R期）出现的时间。正常成人从清醒到入睡一般需要20min左右，睡眠潜伏时间超过30min提示入睡困难。睡眠潜伏时间受行为因素、睡眠及其相关性疾病或药物因素影响可缩短或延长。睡眠维持能力是指睡眠的连续性，通常整夜睡眠期间也会有片段清醒，但醒后再入睡容易。如果每晚醒来次数在2次以上和（或）醒后再入睡困难表明睡眠连续性不佳。早醒是指较习惯性醒来时间提前30min以上。总睡眠时间（TST）是整夜睡眠期间各睡眠期所占时间的总和。睡眠效率为总睡眠时间占总卧床（从卧床关灯至醒来起床的一段时间）时间的百分比，正常应≥85%。良好的睡眠是指主睡眠时段睡眠总时间正常，睡眠结构与年龄变化相一致，醒来后头脑清新，睡前的疲劳消失或得到明显缓解，日间精力充沛，认知功能和作业能力不受影响。
由清醒转入睡眠时除膈肌外，咽部开大肌群、颏舌肌、肋间内肌和腹部肌肉张力均减低，并且与睡眠期明显相关，清醒NREM睡眠期REM睡眠期，随意呼吸调节基本消失，呼吸中枢对高碳酸通气反应（HCVR）和低氧通气反应（HVR）较清醒时减弱，特别是在REM睡眠期更明显。上述这些变化可导致分钟通气量下降，与清醒期间比较PaCO2增加4~8mmHg（1mmHg=0.kPa），PaO2下降3~10mmHg。对于患有慢性呼吸功能不全或肺血管疾病的老年患者，特别是全身麻醉或影响通气功能的外科手术恢复期可能引起睡眠相关低通气/低氧血症，诱发或加重呼吸衰竭。
研究证实全身麻醉、围术期心理和生理应激以及某些药物的使用可引起睡眠-清醒昼夜节律的改变和睡眠质量下降。流行病学研究发现，急性或慢性睡眠剥夺（特别是深度睡眠剥夺）可明显影响机体健康，导致日间困倦、疲劳、记忆力减退、警觉性减低、注意力不集中和操作性失误、容易激惹等；老年人行动协调性减退、跌倒风险增加；体液或细胞免疫功能减退、感染机会增加；瘦素分泌减少、脂肪代谢异常引起肥胖；胰岛功能受损、胰岛素受体敏感性减低导致糖代谢异常或加重糖尿病病情；交感活性增加、血管内皮功能损害，诱发或加重高血压，或导致心律失常和猝死风险增加。
二、术前睡眠障碍
根据睡眠障碍国际分类第三版（ICSD-3），目前已知睡眠障碍有90余种，分布于各个年龄阶段。常见的睡眠障碍有失眠障碍（简称失眠）、睡眠相关呼吸障碍、睡眠相关运动障碍等，其中以失眠最为常见。本专家共识中的睡眠障碍主要针对失眠。根据病程长短等具体状况可将失眠分为慢性失眠、短期失眠及其他失眠。老年人群的失眠患病风险明显高于其他年龄组人群，对其心血管系统、内分泌系统、免疫系统、神经系统等均可能造成不良的影响。因此，重视老年人群特别是围术期老年人群失眠的诊断和治疗具有重要意义。
（一）失眠的发生情况和危害
年的流行病学调查发现，中国内地成年人中失眠患病率高达57%，这个比例远超欧美等发达国家。老年人群中失眠患病率明显高于其他年龄组人群。据报道，老年人中有40%~70%患有慢性失眠。在合并各种精神和躯体疾病的老年患者中，失眠的患病率进一步升高；而且合并疾病种类越多，失眠的患病率越高。对于术前患者，在疾病、心理和环境因素的共同作用下更容易出现睡眠障碍。小样本量调查显示，不同手术患者中术前1个月内失眠患病率为60%~80%。失眠对患者的精神、躯体和社会功能均有不利的影响，可导致情绪紊乱、精神衰弱，严重者出现心理障碍、轻生自杀；还可导致免疫功能失调，诱发或加重心脏疾病、高血压病、糖尿病等。术前失眠患者更容易出现焦虑，这会影响其血流动力学稳定、导致血压升高和心血管事件发生，且增加患者对疼痛的敏感性、影响麻醉药物的用量和效果，还导致术后谵忘和认知功能损害风险增加；这些都会对术后早期恢复产生负面影响，增加医疗和护理费用等。因此术前患者失眠应引起手术医生和麻醉医生的高度重视。
（二）术前失眠的危险因素
术前失眠的危险因素分为生理因素、病理因素和环境因素。生理因素包括年龄、性别、遗传、个性特征等；其中年龄因素是失眠的重要危险因素，年龄越高，失眠风险越大（慢性失眠患病率从儿童的4%、青年成人的9.3%，增加到老年人的38.2%）；病理因素主要指既往有失眠病史、各种精神障碍和躯体疾病，以及应用可能影响睡眠的药物等；环境因素包括负性生活事件、环境改变、周围人群对患者的负面影响等。
（三）术前失眠的评估
睡眠状况的临床评估应包括临床综合评估、主观评估和客观评估。其中临床综合评估是失眠诊断的基础和主要方法，必要时可进行主观或客观评估，以更准确的评价失眠的特点和影响因素。
1．临床综合评估：
临床综合评估应获取患者睡眠特点、日间活动和功能情况、合并疾病情况、基本体格检查及睡眠或精神疾病家族史。其中睡眠特点包括发生的背景、表现、演变过程，是否伴随日间症状及其基本表现、持续时间等。（1）发生的背景：评估从傍晚到卧床入睡前的行为和心理活动。睡前状况评估是了解患者关于失眠的认知、行为特点的主要途径，也是制订心理治疗方案的基础。也要了解患者的睡眠环境，包括卧室的温度、湿度、光照（自然光和灯光）条件，床的面积、硬度，卧室的外界环境特别是噪音、强光和空气污染等。（2）睡眠-觉醒节律：了解患者日常作息习惯、初步评估睡眠-觉醒规律、排除各种睡眠节律紊乱，其中老年患者以睡眠-觉醒时相前移障碍较为常见。对主诉夜间入睡困难又存在早醒、醒后再次入睡困难者，要特别注意对其睡眠节律做进一步评估（患者经常晚饭后已经在沙发上睡了一觉）。（3）夜间症状：指从夜间入睡到清晨睡醒的过程中，所可能出现的与睡眠相关的症状。是判断主要失眠障碍和是否合并其他睡眠相关疾病的线索。（4）日间活动和功能：失眠对工作、日常生活的影响，包括失眠发生后觉醒状态或警觉状态、情绪状态、精神痛苦程度、注意力和记忆力等认知功能、日常生活工作状态的变化等。（5）其他病史：包括躯体疾病、精神障碍、其他睡眠障碍、应激因素、妊娠、月经期与围绝经期等。
2．主观评估：
主观评估方法包括自评（如睡眠日记、自评量表等）和他评。（1）睡眠日记：是一种主观睡眠感的"客观"评估方法。通常让患者完成为期2周的睡眠日记，内容包括记录每日上床和起床的时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数、总卧床时间，估计实际睡眠时间等，计算患者睡眠效率。该方法简单易行，临床应用比较广泛。（2）量表或问卷评估：是一种主观体验的"客观"评估方法，根据完成量表条目填写主体的不同，分为自评量表和他评量表。自评量表是指由受测对象本人完成条目评分的量表；他评量表是由经过特定量表使用专门培训的专业人员，根据对受测对象的询问和专业观察获得的信息，综合做出评分的量表。在选择使用量表时，需根据评估的目的和量表自身的信度、效度进行选择。对于术前患者根据需求选择量表（表1）。
表1常用的失眠患者自评量表
量表
特点
意义
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
针对睡眠质量的自评量表，应用广泛，中文版量表效度、信度较好；主要对1个月内的睡眠情况进行评估
总分0~21分，得分越高代表睡眠紊乱越严重，评分5分认为存在睡眠紊乱
Epworth嗜睡量表（ESS）
用于评估白天的困境、嗜睡程度
总分0~24分，得分越高代表嗜睡程度越严重；正常≤10分，≥16分为重度嗜睡；必要时可进一步检查以排除发作性睡眠、睡眠呼吸障碍等疾病
睡眠信念与态度量表（DBAS）
用于评估失眠患者关于睡眠及失眠后果等错误观念或行为的程度
分数高者，提示存在相应的错误信念或行为，失眠慢性化风险较高，更需要进行认知行为等心理治疗
Beck抑郁量表（BDI-Ⅰ，BDI-Ⅱ）
评价抑郁表现的自评量表
BDI-Ⅰ10分为无抑郁或极轻微；BDI-Ⅱ14分为无抑郁或极轻微
3．客观评估：
客观评估并不是诊断失眠障碍的常规检查，推荐用于可疑合并其他睡眠障碍、诊断不明、顽固且难治性的失眠障碍、睡眠中有暴力行为以及考虑存在与失眠障碍共病且存在相互影响的躯体疾病时。（1）体格检查：一些常见躯体疾病如高血压、甲状腺功能亢进或减低、脑血管病、脑器质性疾病、心血管病、严重肝肾功能损害等，可能是失眠的诱发因素，也可长期与失眠障碍共病且存在相互影响，因此必要时需进行相应的检查。（2）多导睡眠监测（PSG）：是进行睡眠医学研究和睡眠疾病诊断的基本技术，是评价睡眠相关病理生理和睡眠结构的标准方法，是判断清醒或睡眠的客观检查。由于失眠可以通过病史、临床表现和问卷确诊，因此不推荐将PSG作为失眠患者的常规检查；PSG仅用于怀疑存在其他睡眠障碍、睡眠认知异常或顽固性失眠人群。（3）体动记录检查：是评估睡眠-觉醒节律、确定睡眠形式的有效方法。体动记录检查可以数值或图表的形式反映醒-睡模式，估算睡眠潜伏时间、总睡眠时间、清醒次数、睡眠效率等。推荐用于失眠且可疑伴有睡眠节律异常者，以及治疗前后睡眠质量的评测。（4）多次睡眠潜伏时间试验（MSLT）：客观测定入睡倾向和出现睡眠起始快速眼动期的可能性，用于可疑发作性睡病的确诊和可疑特发性睡眠过度的鉴别诊断，不推荐用于明确诊断为单纯短期失眠或慢性失眠者。
由于失眠对老年围术期患者的术中风险和术后精神、躯体和社会功能恢复均有不良影响，因此推荐在术前对患者的睡眠状况进行临床综合评估和主观评估，必要时可进行相应的客观评估。
（四）术前失眠的诊断
1．诊断标准：
推荐选用ICSD-3关于失眠的诊断标准（表2）。
慢性失眠障碍的诊断标准，必须满足A~F
A.患者主诉或患者父母、照顾者观察到患者出现以下1种或者多种症状：
（1）入睡困难
（2）睡眠维持困难
（3）比期望的起床时间早醒
（4）在适当的时间不肯上床睡觉
（5）难以在没有父母或者照顾者的干预下入睡
B.患者主诉或患者父母、照顾者观察到患者因为夜间睡眠困难而出现以下1种或者多种症状：
（1）疲劳或缺乏精力
（2）注意力、专注力或者记忆力下降
（3）在社交、家庭、职业或学业等功能损害
（4）情绪不稳或易激动
（5）白天嗜睡
（6）行为问题（比如：多动、冲动或攻击性行为）
（7）积极性、精力或动力下降
（8）易犯错或易出事故
（9）对自己的睡眠质量感到忧虑或不满意
C.这些睡眠和觉醒的异常不能完全被不合适的睡眠机会（比如：有充足的睡眠时间）或者不合适的睡眠环境（比如：黑暗、安静、安全、舒适的睡眠环境）所解释
D.这些睡眠紊乱和相关的日间症状至少每周出现3次
E.这些睡眠紊乱和相关的日间症状持续至少3个月
F.这些睡眠/觉醒困难不能被其他的睡眠障碍更好地解释
短期失眠障碍的诊断标准与慢性失眠障碍类似，但病程少于3个月且无频率要求
表2睡眠障碍国际分类第三版（ICSD-3）失眠诊断标准2．诊断流程：
失眠的诊断主要依据主观症状。对于需要详细了解睡眠结构和分析失眠病因或鉴别其他睡眠相关疾病时，可进行客观检查，包括生化、多导睡眠监测、多次睡眠潜伏时间试验和体动记录。但客观检查并非失眠的常规检查（图1）。
注：RLS：不宁腿综合征；SDB：睡眠呼吸障碍；RBD：快速眼动睡眠行为障碍
▲图1失眠的诊断流程
失眠的诊断主要依据主观症状，必要时可进行客观检查。
（五）失眠的术前处理
术前睡眠状态受生理特性、疾病种类、手术类型、心理状态、经济状况、术前准备操作、医护人员行为等多方面影响。因此，推荐通过非药物治疗和药物治疗共同改善手术前患者的失眠。
1．非药物治疗：
是治疗失眠的基础，包括改善睡眠环境，实施睡眠认知行为治疗、心理治疗和物理治疗等。
2．药物治疗：
包括应用催眠药物直接改善睡眠和通过治疗影响睡眠的各种疾病及纠正非催眠药物对睡眠产生的不良影响所进行的药物调整。目前常用的催眠药物主要包括苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）、褪黑素受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药、食欲素受体拮抗剂等。其中苯二氮卓受体激动剂包括苯二氮卓类药物（BZDs）和非苯二氮卓类药物（NBZDs）。具体药物及特点见表3。
表3常用催眠药物作用机制及药代动力学特点
名称
作用位点
适应证
达峰时间（h）
半衰期（h）
代谢方式
苯二氮卓类
阿普唑仑
GABAA受体
焦虑
1.0~3.0
12.0~14.0
CYP3A4/5、CYP2C19
艾司唑仑
GABAA受体
早醒、夜间易醒
2.0
15.0（10.0~24.0）
CYP3A4
三唑仑
GABAA受体
入睡困难
1.0~3.0
1.5~5.5
CYP3A4
地西泮
GABAA受体
焦虑
1.0~2.0
20.0~80.0
CYP3A4、CYP2C19、CYP2B
劳拉西泮
GABAA受体
焦虑
1.0~3.0
10.0~20.0
葡萄糖醛酸
非苯二氮卓类
扎来普隆
选择性激动GABAA受体复合物上w1、w2位点
入睡困难
1.1
0.9~1.1
醛氧化酶、CYP3A4
唑吡坦
GABAA受体复合物上BZ1受点
入睡困难、睡眠维持困难
1.7~2.5
2.0~5.5
CYP3A4、CYP1A2、CYP2C9
佐匹克隆
GABA受体复合物
入睡困难、睡眠维持困难
3.5~6.5
5.0~6.0
P
右佐匹克隆
GABA受体复合物
入睡困难、睡眠维持困难
1.3~1.6
6.0~7.0
CYP3A1、CYP2E1
镇静性抗抑郁药
阿米替林
H1、肾上腺素能α1、mAch
抑郁症
2.0~5.0
30.0（10.0~.0）
CYP3A4、CYP2C19、CYP2D6、CYP2C9
曲唑酮
5-HT2、Adrenergic-alpha1
抑郁症
1.0~2.0
7.0~15.0
CYP3A4、CYP2D6、CYP1A2
米氮平
H1、5-HT2
抑郁症
0.3~2.0
20.0~40.0
CYP2D6、CYP1A2、CYP3A4
褪黑素受体激动剂
雷美替胺
褪黑激素1型受体和2型受体
入睡困难
0.7~1.0
0.8~2.0
CYP1A2、CYP2C、CYP3A4
食欲肽受体抑制剂
苏沃雷生
食欲肽受体
入睡困难、睡眠维持困难
9.0~13.0
-
-
注："-"示此项无内容
3．术前急性失眠患者的处理：
老年患者术前出现急性失眠时，可在非药物治疗基础上选择苯二氮卓受体激动剂中的非苯二氮卓类药物（如扎来普隆、唑吡坦、佐匹克隆等）和部分抗抑郁药物（如米氮平、盐酸曲唑酮等）。术前纠正失眠有利于减少麻醉药物用量、降低麻醉风险。但由于镇静催眠药物具有中枢镇静作用，与全身麻醉药物合用会产生协同作用，加重中枢抑制程度。因此，对于术前因急性失眠而应用镇静催眠药物的患者，术中需严密监测生命体征、及时调整麻醉药物用量。
4．术前慢性失眠患者的处理：
慢性失眠患者是否长期应用催眠药物尚存在争论。部分研究认为长期应用者对药物的反应逐渐减弱；也有研究认为长期用药后药物作用稳定，后者主要针对艾司唑仑、佐匹克隆、唑吡坦、褪黑素受体激动剂、食欲肽受体抑制剂。荟萃研究显示，失眠患者应用安慰剂可以得到60%催眠药物的效果，其中对比的催眠药物多数为苯二氮卓受体激动剂、褪黑素受体激动剂和抗抑郁药物；长期使用苯二氮卓类药物伴随痴呆风险增加。综合上述研究结果，不推荐长期应用镇静催眠药物。慢性失眠患者首选认知行为治疗，必要时可加用口服催眠药物，但用药疗程尽量控制在4周内。
对于因慢性失眠而长期应用镇静催眠药物的患者，建议：（1）应用苯二氮卓类药物者，可继续应用、更换为短效苯二氮卓类（如三唑仑）或更换为非苯二氮卓类；（2）对于应用非苯二氮卓类药物者，推荐继续应用原有药物；（3）对于应用抗抑郁药助眠者，继续应用原有药物。同样需警惕上述药物与麻醉药物合用导致的严重中枢抑制作用。
术前失眠患者首选非药物治疗，必要时可加用药物治疗改善睡眠；但尽可能避免苯二氮卓类药物，特别是长效苯二氮卓类药物。
（六）失眠患者的麻醉和围术期管理
1．麻醉方法选择：
在接受同样手术的患者中，区域阻滞麻醉与全身麻醉相比有助于减少术后睡眠紊乱。可能的原因之一是区域阻滞麻醉减少了阿片类药物的消耗，而阿片类药物可能导致睡眠紊乱。因此可能的情况下应尽可能实施区域阻滞麻醉。对于必须实施全身麻醉的患者，应尽可能复合区域阻滞或外周神经阻滞，以减少阿片类药物用量。
对于术前服用镇静催眠药物的患者，麻醉过程中应注意以下几个方面：（1）严密监测生命体征和麻醉效果，尽量通过脑电监测判断麻醉的深度，及时调整麻醉药物的用量；（2）充分考虑术前应用催眠药物对GABA系统的影响及与全身麻醉药物的协同作用，调整麻醉药物种类或用量；（3）右美托咪啶不通过GABA系统发挥作用，并能减少全身麻醉药物的用量，可作为复合用药。但其对术后睡眠的影响尚缺乏证据。
2．手术方式选择：
术后睡眠紊乱的程度在大手术后明显加重，如开腹胆囊切除术后患者有明显的睡眠紊乱，表现为N2睡眠增多，而N3和REM睡眠减少或消失；而同样在全身麻醉下接受腹腔镜胆囊切除术的患者术后睡眠紊乱程度减轻，表现为N3睡眠减少，但REM睡眠得以保持。因此可能的情况下尽可能减小手术创伤的程度。
3．术后镇痛：
疼痛是导致术后睡眠紊乱最重要的原因。需要注意的是阿片类药物会加重术后睡眠紊乱，包括减少REM睡眠。因此建议采用非阿片类药物措施镇痛，包括区域阻滞或外周神经阻滞、非甾体抗炎药物、对乙酰氨基酚等。
尽可能采用区域阻滞麻醉；必须全身麻醉的患者，尽可能复合区域阻滞或外周神经阻滞，以减少阿片类药物的使用。对于术前服用镇静催眠药物的患者，注意其与全身麻醉药物的协同作用，需在麻醉深度严密监测下调整麻醉药物用量。术后尽可能采用非阿片类药物镇痛，并保证镇痛效果。
（七）改善术后睡眠的措施
1．非药物措施：
尽可能减少环境中干扰睡眠的因素，包括夜间控制灯光和噪音，适当减少护理活动的干扰，尽早拔除气管插管、鼻胃管、导尿管和引流管，使用耳塞、眼罩等，这些措施可有效改善患者术后睡眠。
2．药物措施：
尚无足够证据显示药物可改善患者的睡眠质量，但下述药物目前被用于改善术后患者睡眠质量。（1）非苯二氮卓类GABA受体激动剂：如扎来普隆、唑吡坦、佐匹克隆等，为短效非苯二氮卓类GABA受体激动剂。有研究显示术前晚间或术日当晚服用唑吡坦可改善主观睡眠质量、减轻疲劳感，但未能改善睡眠结构。（2）褪黑素和褪黑素受体激动剂：如褪黑素、雷美替胺等。一项荟萃分析显示，术前给予褪黑素减轻了患者焦虑程度。在一些小样本量的随机对照研究中，围术期给予褪黑素改善了患者的主观睡眠质量并改善了镇痛效果，而未明显增加不良事件的发生。（3）食欲肽受体抑制剂：如苏沃雷生（suvorexant），新近获批的用于失眠质量的药物。有研究报道其用于术后患者有改善睡眠的作用，但仍需进一步观察。（4）右美托咪啶：选择性α2受体激动剂，可通过内源性睡眠刺激通路发挥镇静作用。研究显示，对于术后非机械通气患者，晚间小剂量右美托咪啶输注具有改善睡眠质量的作用，包括增加N2期睡眠（减少N1期睡眠）、延长睡眠时间、改善主观睡眠质量。
首选非药物措施（即通过减少环境中的干扰因素，包括使用耳塞和眼罩）改善术后睡眠。非药物措施效果不满意的患者，可考虑给予非苯二氮卓类GABA受体激动剂、褪黑素及褪黑素受体激动剂或食欲肽受体抑制剂口服，或小剂量右美托咪啶静脉输注。
三、术前睡眠相关呼吸障碍
（一）阻塞性睡眠呼吸暂停的概念
睡眠相关呼吸障碍是以睡眠期间出现呼吸异常为特征的一类疾病，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、睡眠相关肺泡低通气障碍和睡眠相关低氧血症。临床中以阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）最为常见，因此本专家共识中的睡眠相关呼吸障碍主要针对OSA。OSA的特点是睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起低通气或呼吸暂停，继而导致频繁发生低氧血症、高碳酸血症、胸腔内压力显著波动、睡眠结构紊乱和交感神经张力增加，长期可导致多器官系统功能受损。临床上患者通常主诉睡眠时打鼾、憋气，可伴有日间嗜睡、注意力不易集中、记忆力减退、情绪障碍等症状，并增加高血压、缺血性心脏病、脑卒中、2型糖尿病的患病风险。
（二）OSA评价的围手术期意义
随着生活水平的提高以及人口老龄化，OSA的患病率逐年增加。国外的流行病学调查发现，在30~70岁人群中，中重度OSA（睡眠呼吸暂停低通气指数≥15）的男性患病率从8.8%（—年）增加到13.0%（—年）；女性患病率从3.9%（—年）增加到5.6%（—年）。国内尚缺乏全国范围关于OAS患病率的流行病学调查资料，但部分地区的调查结果也显示其患病率显著增加。研究发现，OSA患者术中出现插/拔管困难的比例、术后呼吸和心脑血管并发症的发生率及术后ICU进驻率均明显高于非OSA患者。术前对OSA患者进行准确的评估和干预有助于预测手术风险、选择麻醉方式，从而减少术后心脑肺并发症发生、缩短术后住院时间。然而，目前OSA的术前诊断漏诊率较高。因此，麻醉和手术医生应加强对OSA重要性的认识、提高对该病的筛查能力。
（三）OSA对围术期患者的影响
OSA患者上气道解剖结构异常、肌肉张力下降，睡眠时反复出现上气道狭窄或塌陷，这与睡眠分期、体位、上气道狭窄/阻塞的部位和程度、肌张力、呼吸驱动力等因素有关。围术期有诸多因素会加重OSA患者上气道阻塞的程度，如镇静和麻醉增加上气道临界闭合压，使上气道被动塌陷的风险进一步增加；催眠药物可降低肌肉张力，加重全身麻醉恢复期上气道塌陷；镇静和镇痛药物对中枢的抑制作用会降低机体对缺氧后呼吸反应的调节能力；手术创伤对睡眠结构和体位的影响，患者更容易出现上气道塌陷甚至闭塞。在上述多种因素的共同作用下，OSA患者在围术期（尤其是麻醉诱导期和术后）发生上气道阻塞和呼吸中枢抑制的风险增加，进而导致呼吸暂停和低氧血症、高碳酸血症程度加重，心脑血管并发症、呼吸衰竭甚至窒息死亡的发生率升高。
麻醉和手术医生应重视对OSA的术前筛查和诊断、处理，这有助于减少此类患者的麻醉风险和术后心脑肺并发症。
（四）OSA的危险因素
OSA的发生是基因多态性和环境交互作用的结果。OSA的易感因素很多，且多数存在交互作用；患者的主要危险因素也存在个体差异。正是因为这些原因，OSA患者的治疗也应当遵循个体化原则。常见的危险因素包括以下几个方面：
1．遗传因素：
OSA一级亲属患病的危险性较一般人高2.9~4.0倍；且亲属中患病人数越多，患病危险性越高。研究表明遗传因素对肥胖、脂肪分布特征、上气道扩张肌活动调节、通气驱动化学感受器敏感性、上呼吸道解剖特点、OSA继发病理生理反应和症状表现均有影响。
2．解剖因素：
上呼吸道解剖结构异常是OSA发生最主要的危险因素之一。咽腔和声门上区是OSA发生阻塞的最常见部位。其中，咽腔塌陷的常见解剖危险因素包括：（1）导致鼻腔阻力增高的疾病；（2）咽部软组织肥大，如软腭肥厚或低垂、腭垂增粗或延长、扁桃体或腺样体肥大、舌肥厚等；（3）杓会厌皱襞黏膜褶皱过多；（4）上、下颌骨发育异常，如小颌畸形。
3．肥胖：
肥胖是OSA的重要危险因素。超重和肥胖人群中OSA患病率为31%，而且体重指数每增加10%，患病风险增加约4倍。这与肥胖导致咽壁脂肪堆积、咽腔塌陷性增加、肺容积减少和气道扩张肌肌张力调节障碍有关。
4．年龄与性别：
OSA患病风险随着年龄的增加而逐渐增加，这可能与随着年龄增加而出现的上气道肌肉张力下降和中枢或外周的神经肌肉反应性降低有关。OSA在男性的患病率明显高于女性，女性在绝经后OSA患病率增加，这可能与以下因素有关：（1）男性患者肥胖倾向于向心性分布，易对肺容积造成影响；（2）雌孕激素对女性OSA的发病具有保护作用；（3）男性气道可能较女性更长，因此更不稳定；（4）女性患者打鼾症状不明显，易导致漏诊。
5．体位：
体位通过影响上呼吸道结构和（或）重力对上气道结构的作用方向而影响气道的阻塞或塌陷，如仰卧位较侧卧位和俯卧位更易出现气道阻塞、头部后仰可显著减少上气道的塌陷。
6．酗酒与吸烟：
酒精可抑制呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性，继而引起或加重上气道阻塞。吸烟引起OSA的机制可能与上气道炎症水平增加、气道感受器受损和觉醒阈值升高有关。
7．药物的作用：
某些药物可能通过降低气道扩张肌的反应性而增加气道塌陷的可能，如肌松剂、苯巴比妥和苯二氮卓类镇静催眠药物；另外一些药物可能通过中枢抑制作用而增加呼吸暂停的发生，如吗啡等阿片类镇痛药物。
（五）OSA患者的评估
多导睡眠监测是诊断OSA的"金标准"。但由于此项检查对环境、设备、操作及分析能力的要求较高，难以满足临床需求。近年来，随着对OSA认识的不断加深和睡眠监测技术的改善，便携式睡眠呼吸监测技术对OSA诊断的准确性得到认可。目前的流程是临床上先对打鼾、白天嗜睡等OSA高危人群进行问卷筛查，根据筛查结果选择客观睡眠监测方法明确诊断。
1．OSA患者的筛查：
常用的筛查问卷有Berlin问卷、STOP-Bang评分、Epworth嗜睡量表（ESS）等，不同问卷对OSA筛查的敏感性和特异性存在差异。其中针对手术患者的STOP-Bang评分的研究较多，对OSA尤其是中重度OSA具有较高的敏感性和特异性，对手术后并发症的发生有较好预测作用。
STOP-Bang由8项内容组成（表4），每项得肯定答案计1分，满分为8分。推荐应用STOP-Bang进行两步法筛选：评分3分提示OSA低风险，除外中重度OSA；评分≥5分为高风险OSA，需进行充分的术前准备，术后需监测及无创通气治疗，条件允许时可行术前睡眠监测以准确了解患者OSA情况；评分3~4分为可疑高风险组，推荐进行术前睡眠监测，准确评价有无OSA及严重程度（图2）。此外，STOP-Bang评分可预测术后并发症风险，评分≥3分术后心肺并发症（心律失常、心肌梗死、喉或支气管痉挛、急性肺水肿、充血性心力衰竭）、拔管后再插管、机械通气时间延长、入ICU等风险明显升高，术后住院时间更长。
▲图2STOP-Bang评分筛选流程
表4STOP-Bang评分内容
序号
项目
内容
1
打鼾
你是否大声打鼾（大过说话声音，或者隔着关闭的门也能听到）？
2
疲劳
你是否白天感觉累、疲倦或者想睡觉？
3
观察
是否有人观察到你睡觉时有呼吸暂停现象？
4
血压
你是否曾经或者目前是高血压患者？
5
体质指数
体质指数是否35kg/m2？
6
年龄
年龄是否超过50岁？
7
颈围
颈围是否40cm？
8
性别
是否男性？
需要注意的是：（1）由于种族和地域差异，有学者提出亚洲人群中颈围和体质指数（BMI）应分别是36cm和25kg/m2，目前尚需进一步研究证实；（2）评分对房颤患者OSA的预测作用敏感性较好、但特异性较低，原因可能是评分中的性别、年龄、高血压与房颤的危险因素重叠。房颤患者推荐选用Ⅱ级睡眠设备进行OSA诊断，而不需考虑STOP评分的结果；（3）对于肥胖患者（BMI≥30kg/m2），STOP-Bang≥4分为截点，对中重度OSA评价的敏感性和特异性均较好。
2．睡眠监测及报告解读：
睡眠监测是评价OSA的客观方法，根据监测导联的情况分为多导睡眠监测（PSG）和便携式监测（PM）。因为便携式监测不记录脑电，其所提供的睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）是基于总监测时间而非总睡眠时间，因此会小于多导睡眠监测所得的AHI值，出现假阴性结果。此外，对于症状不明显的轻度OSA、有严重心肺疾病、可疑有其他睡眠障碍（如重度失眠）、PM检查阴性但仍怀疑OSA的人群，可进行多导睡眠监测检查。
对于睡眠监测结果，应重点北京看白癜风那个医院好白癜风是否可以治好
