记录
医记
01
挖掘经方，古为今用-经方运用治疗危重病一、黄芩汤加白虎承气汤治疗脑出血术后高血压危象
这类病人都有一个共同特点,面赤、舌红或有黄腻苔、脉弦洪
自拟方:怀牛膝30g淡黄芩20g生杭芍20g生石膏60g生大黄9g枳实20g
方意分析
前文已述,面赤、舌红,苔或黄腻、脉弦洪,此为少阳阳明之木有余而生火,故治火当治木,用黄芩汤。
治阳明热当用白虎汤或承气汤。
黄芩汤在《辅行诀》中是小阴旦汤去生姜。小阴旦汤是是辅行中治疗热性病的基本方。黄芩苦寒清少阳火,生白芍酸寒敛肝木之余气。
此为釜底抽薪之法。本人曾用黄芩汤治疗多种热性病。如高血糖、发热等。
二、白虎汤治疗中枢性高热
患者黄某,女,48岁,教师,因眩晕症在本院针灸科治疗。某日下午,突发昏迷,急诊CT示:小脑血肿,并破入脑室。隧转脑外科科,神志呈深昏迷,GCS:3分,针尖样瞳孔,抽泣枯呼吸,已有枕骨孔疝之表现。濒死状态。急行后颅凹开颅,血肿及部分脑组织清除术(考虑AVM致出血),并行脑室外引流术。手术顺利,术后神志仍呈深昏,GCS:3分,呼吸机辅助呼吸。术后第1天出现中枢性高热,体温自℃,2小时后逐渐升至40.5℃,期间给予退热剂、激素、冰毯、冰帽等措治疗,体温仍有上升趋势,下病危通知。
患者面红赤而喘,脉洪大。典型白虎汤症。予大剂白虎汤似清明之热。处方:生石膏g、知母20g、甘草10g、怀山药20(代梗米),颗粒剂冲服,鼻饲。每日2剂,并撤除冰帽、降温毯等。服药2小时后体温除至37.5C,考虑到中枢性发热,是中枢神经系统受损所致,并未中病即止。仍与白虎汤每日2剂(颗粒)、生石膏及知母减量,用至一周体温控制在38℃℃以下,生命体症平稳。患者顺利渡过急性期,未出现并发症。2周后昏迷程度减轻,一月清醒,然因小脑手术,留下共济失调之残障。
在神经外科,患者术后常出现高热情况,虽然现代医学有冬眠疗法等但并发症较多,并不常规使用。使用白虎汤能明显控制体温,其特点为面红赤或喘,脉洪大。使用白虎汤后能明显减少并发症的发生,从而提高生存率。
现代研究表明:白虎汤有确切的降低体温、减热、退热效果,而且速度快,作用强。
白虎汤能有效地降低家兔静脉血中的内毒素含量,有效地清除致热源,具有病因治疗的临床意义。
三、(古今录验》续命湯沿尿崩症
张某,男,24岁,因因右颞硬膜下血肿,在本院神经外科行右开血种清除去骨瓣减压术,手术顺利,术后第1天并发“尿崩症”,2小时尿量达ml,使用垂体后叶素,效果不佳,仍每24小时ml,伴电解质紊乱。时患者神志浅昏迷,GCS:8分,面色苍白,低热,舌淡苔薄白,脉细数。诊断为:气血两虚,肺因虚寒失通调水道之责,肺因虚寒失气化之功。予古今录验续命汤,重用干姜、桂校枝。
用处方:干姜10g、桂枝20g、生石膏20g、当归10g、党参10g、麻黄、杏仁6g、川芎6g、甘草3g。一剂后,尿量量即24小时ml。
服五剂,尿量稳定在ml左右,电解质正常,未有其它并发症出现,一周后清醒,转入普通病房。
讨论:“古今录验续命汤”为《金匮要略》之中治风痱之病,历代医家对此方论述较少,对此方论述各有不同理解。查阅现代文献,关于此方之论述亦少见。余国俊先生所著《我的中医之路》中阐述过此方义,余氏以此治“上行性脊柱炎”有良效。
笔者透过此方,参悟此方所对对应之病机,为虚、寒、瘀夹杂。
此病案中水往下行,为膀胱气化及肺主通调水道失司。故在“尿崩”中,大胆使用此方:重用桂枝、干姜以温煦膀胱,以助膀胱气化之力;以麻黄、杏仁一温一寒以宣肺之功助通调水道之责。
以八珍汤中当归、党参、川芎补术后之体虚;以生石膏制方中麻、桂、姜、归各药之热。
此方可谓丝丝入扣,故用此方一剂而效。令笔者也惊叹仲景之方看似繁杂,实则奥妙无穷。笔者曾用此方治愈多例脑外伤后并发“尿症”及“电解质素乱”。视寒热虚实轻重之程度,加减药物之剂量量,常收到意外之喜。看似处方繁杂,若能察病机,不谛于百宝药囊,可随机而变。
四、五苓散治疗颅骨缺缺损修补术后
患者陈某,男,68岁,工人。三月前,因头部外伤在本院神经外科行双侧额题开颅,硬膜下血肿及脑挫伤灶清除术,术后恢复良好,神志清。能下床独立行走,大小便自理。属3月后来本院行颅骨缺损修补术。后因某种医院神经外科行修补术,术后神志模糊,卧床不起,咳喘痰多(为白稀痰),予激素及大剂广谱抗生素治疗,并行气管切开。十余天后各症状加重,神志转为昏迷,身体消瘦,二便失禁。经家属要求,转回本院神经外科治疗。
时神志浅昏迷、低热、咳喘痰多,痰如泉涌,需一刻不停吸痰,方能保持呼吸道通畅。面色白而无华,脉细弱而数。余思再三,医院为全国神经外科翘楚,现代医学之措施都已在ICU使用过,病情仍日渐加重,隧改用中药治疗。时患者神志浅昏迷,面白无华,咳喘咯痰,痰稀色白,脉细弱而数。
诊断为阳虚水泛,水无出路,上犯于肺。神志昏迷,亦为痰液阻塞气道,影响气体交换所致,故重点治痰,而治痰则重点治水。
予五苓散加千姜,方中重用桂枝,温阳化气,辅以干姜助之。处方:
桂枝20g、干姜10g、白术10g、茯苓10g、泽泻10g、猪苓10g。服药剂后,痰液明显减少,整晚吸痰2-3次,神志转清,效不更方,继服五剂。神志清晰,无咳喘之症,已能口服半流质饮食,在家人帮助下已能行走,封闭气管切开口后改苓桂术甘汤,继服十余剂,病愈出院。
讨论五苓散之对应乃太阳蓄水症,膀胱气化不利,水湿内停为其病机此患者仍阴寒之体,手术创作致病体虚弱,膀胱气化失司,水湿内停上犯于肺。水湿以痰液状以气道排出,故病机与五苓散相同,五苓散中桂枝、白术性温,茯苓性平,泽泻、猪苓性寒。温化之功尚嫌不足,以干姜妻辅之,一剂而效,数剂而愈,可谓效如桴鼓。现代研究表明:五苓散将体内多余的水分从身体诸组织及组织间隙中聚找至肾脏,促进以钠为主的电解质的排出,达到利尿效果,而不致产生电解质的素乱。
黄煌老师说：
经方不是中医学的全部
经方是中医学最规范的内容
学经方，学眼光，方法，思路。
《伤寒论》是最好的教材。抄方是没有用的。
春宏老师每日中医讲堂:
02
总也不看，该忘光了。再复习一遍，主要记同名经连接处的穴位。请看上图：
1，手太阴肺经与足太阴脾经连接于中府穴。
2，手少阴心经与足少阴肾经连接于心中。
3，手厥阴心包经与足厥阴肝经连接于天池穴。
4，手太阳小肠经与足太阳膀胱经连接于晴明穴。
5，手少阳三焦经与足少阳胆经连接于瞳子髎穴。
6，手阳明大肠经与足阳明胃经连接于迎香穴。
王旭高说：“一法曰：培土宁风，肝风上扰，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参，甘草，麦冬，白芍，菊花，玉竹”
既然说是肝风上扰，不用问症状是眩晕。先说肝风上扰，后说中虚纳少，说明先病肝风，后病中虚纳少，先病为本，后病为标，即名家方药中所讲的“五胜”。中虚纳少是指谁？
后面明确说“滋阳明”，显然中虚纳少是在说胃，胃气虚更阴虚，治中虚纳少用人参，甘草，麦冬，玉竹。中医说“胃降则心肺亦降”，肺降可以抑制肝气升，有利于熄风。甘草与白芍甘酸化阴，补肝阴，阴长阳消，有利于熄肝风，万事俱备，用一味菊花即使肝熄灭。高！！！
肝刮大风把胃土吹干了，并带胃气上逆，会有呕恶症状。
既眩晕又呕恶。
《内经》说“诸风掉眩，皆属于肝”，这你不用怀疑，眩晕通通涉及肝。对此讲解细致到位者，王旭高也。肝阳亢而肝阴不明显虚，与肝阴虚而肝阳亢，症状区別在于前者头顶不适明显，后者后脑勺不适明显，还有腰酸症状。肝阴虚而肝阳亢，与肝血虚而阳亢，前者症状表现在头，后者症状多表现在四肢，这就将二者区別开了。
肝阴虚治法也补血，但以滋阴为主。肝血虚治法也滋阴，但以补血为主，滋阴与补血不可皆然分开，别机械。术附汤是治中虚之眩晕，土虚木摇，先土虚后木摇，先病为本。而培土宁风法是先肝风后胃虚，肝风是本，胃虚是标，先病为本。
既然术附汤能治眩晕，那么附子理中汤，黄芪建中汤也能治眩晕，但是主症不同，有空时继续聊，未完待继……
咱们继续，王旭高用白术附子汤治眩晕，这一法叫“暖土以御寒风之法”，注意！人家是说“寒风”，而不是“风寒”，纯是内伤病，不是外感风寒病，方中也无祛外风药，这种头目眩晕厉害，原文说“眩苦极”，此法实补中，非治肝。也许有人会说与肝没关系，如果这样认为，那么“诸风掉眩，皆属于肝”论断就不成立了，是吧？
著名中医学者刘力红博士曾经讲过这个问题，我非常推崇他的观点，凡是眩晕一定与肝有关，经典论断是推不翻，否定不了的。之所以理解不了，是不知《内经》中的“五胜”，没弄清先病与后病，不知从属关系，当然视为并列的两个证，其实两证是从属关系，先有中气虚证，后导到肝生风证，如果只辨出肝生风证，这是浅层证，深层证是中气虚证，平肝熄风当然效果不好了。
举个例子，好理解，比如老太太吃冷饮多了，腹泻，流失大量津液，出现四肢抽搐，目眩。你应该怎么治呢？用附子理中汤才对。因为先病脾阳虚，而后病肝阴虚生风。
在临床上，怎么才能分清原发病是脾虚还是肝风？这至关重要。未完待继……
每天背诵三条伤寒论
03
66、发汗后腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
67、伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
68、发汗病不解反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
记录利城老师每日一案丨第期
04
各位同道，大家好！
今天开始，我们一起来练习病案，每天上午我会发一个名老中医的病案，大家分析拟方，每天晚上九点钟的时候我再把答案发上来，大家看看自己的辨证对不对，也可以进行讨论，这样子训练个一两年，我们肯定会有很大的提高。
徐某，女，23岁，年1月20日初诊。
低热8天。患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。医院急诊科，给予退热抗感染等对证治疗后，热势减退，呈低热状态。他医予银翘散加减方治疗5天后无效。请余诊治。
现症见：低热，自测体温37.6℃，乏力，口干渴欲饮，咽痛，偶咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。
请大家把自己的拟方思路及六经辩证，用方，方药答案写在文章后面留言上。
