特殊病因的心脏骤停
作者CarstenLott翻译惠夏
CurrOpinCritCare,26:–DOI:10./MCC.
重症行者翻译组
综述目的：欧洲复苏委员会心肺复苏指南推荐优先实施胸外按压和除颤等治疗方法，对心脏病因的心脏骤停非常有效。本综述强调了针对其他特殊病因心脏骤停时，调整治疗方案的必要性。
最新证据：心跳骤停的可逆病因总结为4个H和4个T（低氧，低氧血症，高钾/其他电解质紊乱，低体温；血栓，心包填塞，张力性气胸，药物中毒）。床旁实时超声在鉴别病因和治疗导向方面占有一席之地。在关键时刻早期干预甚至可能预防心跳骤停。在逆转突发病因的过渡过程中可考虑使用体外循环CPR（eCPR）或机械CPR。绝大多数场景中的治疗建议多来自于较低质量的文献证据。一些主题（肺栓塞，eCPR，淹溺，孕期和阿片药物中毒）可见于最新的国际复苏联合会（ILCOR）综述及证据更新，但多数推荐意见来自于个人系统综述、调查性综述、文献更新及专家意见。
总结：可逆病因导致的心跳骤停发生率较低。如果没有针对潜在病因调整方案及时治疗，患者将很难达到自主循环恢复和神经功能完好的生存状态。
关键词：高级生命支持，心脏骤停，特殊病因
要点提示
对特殊病因导致的心跳骤停进行治疗时：
优先处置可逆性病因
按实际需求调整ALS方案
考虑额外干预措施
概述
无论潜在原因如何，成人和儿科心脏骤停患者的治疗均采取结构化和标准化程序。医疗专业人员在处理停搏前后的情况时，遵循ABCDE的方法，在心脏骤停时使用通用的高级生命支持（ALS）程序，在自助循环恢复后使用复苏后流程，并扩展至ICU治疗及预后策略。高质量的胸外按压、通气、对可除颤心律尽早电除颤是对预后最为重要和相关的复苏措施。进一步措施如ALS是对前述基本生命支持的有力支撑，不应降低质量。在大多数病例中，通用的ALS治疗方法对于心脏源性心跳骤停的治疗效果最佳。而特殊病因的心脏骤停发生概率则较低。
对可逆病因的治疗是ALS的重要部分——这些病因可归纳为4个H和4个T：
低氧
低血容量
高钾、低钾及其他电解质紊乱
低体温
栓塞
心包填塞
张力性气胸
毒性药物
有许多“特殊病因”需要调整复苏策略。主要内容包括优先处理特定可逆病因或调整ALS方案。在心脏骤停前后的关键时刻早期干预，甚至能预防心跳骤停。
优先处理可逆转的特殊病因
在救治心脏骤停过程中一旦明确或高度怀疑存在可逆的病因时，应立即着手处理具体问题。心肺复苏（CPR）有助于搭建起人工循环和通气的桥梁，以支持重要脏器，总体目标为达到良好的神经系统预后。
低氧
低氧，常伴有高碳酸血症，窒息是非心脏原因所致心脏骤停中最为常见的原因。单纯低氧血症导致的心脏骤停并不多见。完全性气道梗阻后最常出现的是无脉性电活动（PEA），通常在第5-10分钟发生。很少能有不伴严重神经损伤的生存状态(0.4–2.7%)。
由于窒息常可能逆转，对于窒息性心脏骤停的治疗应将此根本原因最优先予以处理。应给予最大可能的氧浓度进行有效通气。并遵循包含气道管理策略在内的标准ALS方案。
低血容量
血管内容量丢失（失血后）和严重血管扩张（过敏，脓毒症）可引起低血容量导致心脏骤停。失血所致的低血容量，是创伤性心脏骤停（TCA）的首要死亡原因。在创伤患者中，失血有可能显而易见，也可能因胃肠道出血、脾破裂出血、主动脉夹层失血而给诊断带来难题。超声在创伤性心脏骤停中可作为辅助诊断工具，但要注意尽量不要干扰胸外按压。
为了迅速恢复血管内容量，应优先使用温热血液制品和/或晶体液启动容量治疗。同时立即采取止血措施，如外科手术、内镜、血管介入技术等。在复苏的初始阶段，能立即拿到的任何晶体溶液均可使用；如果出血风险大，则有必要早期输血并使用血管活性药物。在外伤性失血性休克中，如转运到院时间超过20分钟，则院前输注新鲜血浆和浓缩红细胞可带来显著生存获益。对于严重膈下器官出血的患者，应考虑立即实施主动脉阻断作为万不得已的手段，以争取时间确切控制出血。这一措施可通过复苏性开胸术钳闭降主动脉或用复苏性主动脉内球囊阻断术（REBOA）来达成。
介质激活的血管扩张和毛细血管通透性增加是严重过敏反应引起心脏骤停的主要原因。关于过敏反应治疗的推荐意见强调立即肌注0.5mg肾上腺素（成人），如有必要可5分钟重复注射。其他治疗包括高流量氧气、静脉输注晶体液，如有可能去除致敏物。糖皮质激素和抗组胺药物仍作为二线治疗。
低钾血症/高钾血症以及其他电解质紊乱
电解质异常尤其是血钾异常，如高钾和低钾，是最常见的电解质平衡紊乱，与危及生命的心律失常有关，有可能导致心脏骤停。钙、镁紊乱等可逆病因所致心脏骤停较少发生。
根据英国肾脏相关性高钾血症指南，高钾血症定义为血清钾浓度大于5.5mmol/L。高钾的严重程度对应了不同的治疗强度。所有心律失常或心脏骤停患者都应考虑高钾性心脏骤停，特别是高危患者人群(如肾衰竭、心力衰竭、糖尿病、横纹肌溶解)。多种风险因素存在时高钾性心脏骤停的风险升高。一些征兆和症状可提示高钾/低钾血症存在，包括肢体乏力、弛缓性麻痹、触觉异常、典型心电图改变（I度传导阻滞，P波低平或消失，T波高尖，ST段压低，QRS增宽，室性心动过速，心动过缓）。一旦可行应立即检测。
高钾性心脏骤停首要治疗措施为保护心脏，将钾离子转移至细胞内，以及使钾离子从体内清除。静脉注射钙盐(氯化钙或葡萄糖酸钙)可以防止进一步的心律失常，从而保护心脏。胰岛素/葡萄糖（10U/25g）和50mmol碳酸氢钠可将钾转移进入细胞内。在难治性高钾性心脏骤停中，可考虑使用透析来清除体内钾离子。
低钾血症治疗重点为迅速恢复血清钾水平。心脏骤停时以2mmol/分的速度输注10分钟，然后5-10分钟输注10mmol钾。由于镁缺乏在低钾血症患者中很常见，镁的补充将有助于更快速地纠正低钾血症。如低钾血症同时伴有低镁血症，可补充8mmol硫酸镁，输注时间大于20分钟。此外还须排除地高辛等药物中毒的可能。
低体温
严重低体温降低机体功能，直至心脏骤停发生。核心体温28℃以上的原发性低体温有可能引起心脏骤停，但并不常见。有些患者在低于24℃时仍可保持微弱的生命体征。所有低体温的患者都应开始复苏努力，除非存在不可逆的损伤或胸壁冻僵无法按压。体外循环复温是治疗低温性心脏骤停的金标准。如有可能，所有生命体征消失的患者均应在持续CPR情况下转运至ECMO中心。入院后，针对已使用ECLS复温的低温性心脏骤停患者，可采用HOPE（ECLS复温后低体温预后评分）或ICE评分作为eCPR的决策依据。HOPE评分可在
