本课件是甲状腺手术操作指南，旨在提高住院医师视野，提高手术操作规范性。本文是首都医院普通外科赵宁主任亲笔撰写，由四篇课件组成。
第一篇：规范化甲状腺手术操作指南（一）——开篇（发表时间：年12月21日）
第二篇：规范化甲状腺手术操作指南（二）——手术指征（发表时间：年12月28日）
第三篇：规范化甲状腺手术操作指南（三）——手术技巧（发表时间：年1月4日）
第四篇：规范化甲状腺手术操作指南（四）——手术并发症（发表时间：年1月12日）
本课件包含大量图片、视频，希望对大家有帮助。
全文字数:字
阅读时间：8分钟
手术视频:2台
视频时长:31分钟
甲状腺手术是具有一定风险外科手术，在国家公布的《手术分级管理目录》中，均为3-4级手术。随着外科新技术的使用和操作规范性的提高，手术并发症的发生率也在不断下降，但依然有些并发症是不可避免的。要想全面掌握甲状腺手术，对并发症的诊断和治疗也是非常重要的。
1、术后窒息
常见原因为血肿压迫、双侧喉返神经损伤，常发生于术后24小时内（尤其是术后6小时内）表现为憋气感、呼吸困难、紫绀、三凹征、烦躁、意识不清等，处理不及时可导致死亡，是甲状腺手术最危急的并发症！
当呼吸困难严重导致极度烦躁或意识不清时，应床旁紧急抢救，立即开放颈部伤口进行探查，尽快清除颈部血肿、解除压迫；如未发现明显血肿时，或清除血肿后症状无改善的，应做气管切开。
需要说明几点
1术后出血时如引流通畅，可没有窒息的症状，但出血较多时依然要考虑再次手术进行止血，因此术后出血要作为独立的并发症来认识。
2
双侧喉返神经损伤时不一定都发生窒息，可能仅表现为憋气感和失声，不需要进行气管切开的紧急治疗，因此也要作为独立的并发症来认识。
3
传统教科书认为气管塌陷和声门水肿可导致窒息，从临床实际经验来看，发生的可能性并不大。
2、声音改变
引起声音改变的原因很多，包括单侧喉返神经损伤（RLN）、喉上神经外支（EBSLN）损伤、声门水肿、气道分泌物增多、颈前肌结构破损等，其中最主要的是前两点。
（1）单侧RLN损伤
单侧RLN损伤后有两种表现：如声带固定于内收位（接近中线），则对侧RLN内收时声门可闭合，发音没有改变；如声带固定于外展位，则对侧RLN内收时声门闭合不良，声音出现嘶哑。至于声带固定于哪个位置，取决于不同的损伤原因和损伤类型，亦有早期患侧声带固定于内收位、后逐渐变为外展位，导致“迟发性”RLN损伤的出现——在横断性损伤这种表现更加常见。所以，不能以声音改变判断RLN损伤，应以更精准的术中神经监测（IONM）技术进行判断。在IONM技术尚未广泛普及的情况下，RLN损伤率往往被低估了。
如损伤后神经功能自行恢复，则声音可完全恢复正常；即使受损RLN功能不恢复，通过对侧声带代偿性过度内收的机制，声门可以完全闭合，声音依然能够恢复正常。除此以外还有声带修复的治疗可以改善嗓音。因此，单侧RLN损伤有很大的康复机会，并不属于严重并发症。
（2）EBSLN损伤
这是近年来的热点问题。EBSLN走行和甲状腺上极有密切的关系，但不是所有的EBSLN都易损伤，多数EBSLN走行隐蔽、距离甲状腺上极较远，只要上极处理遵循“脱帽法”，多数EBSLN是不会损伤的。EBSLN发生损伤，表现为音调减低、发音疲劳感，相对于RLN损伤造成的声音嘶哑，EBSLN损伤的症状更加隐蔽而易被忽视。推荐使用IONM技术进行EBSLN的有效保护。
3、呛咳
传统教科书认为术后呛咳的症状源自喉上神经內支（IBSLN）损伤，但IBSLN走行较EBSLN更加隐蔽、损伤可能性相对较小。从临床观察来看，呛咳多伴有RLN损伤的发生。单侧RLN损伤时，由于一侧声带麻痹导致声门不能闭合，引起会厌在吞咽时也不能紧闭，流质饮食会进入气管引起呛咳，而固体食物则不会引起呛咳。这一现象也可说明呛咳是由RLN损伤引起而非IBSLN损伤。
4、甲状旁腺功能减退
全甲状腺切除在甲状腺手术中占有较高的比例，不仅甲状腺癌，良性疾病也经常会做到全切除的范围，导致甲状旁腺功能减退成为甲状腺手术后最常见的并发症之一。全甲状腺切除，全甲状腺切除+单侧颈中央区淋巴结清扫，全甲状腺切除+双侧颈中央区淋巴结清扫，三者相比甲状旁腺功能减退的发生率是逐渐升高的。临床表现为四肢及面部的麻木感、抽搐，严重者可出现心律失常、呼吸肌麻痹，以及精神症状，口服或静脉注射钙剂症状可缓解。多数病例的症状会在术后2-3周缓解，也有一部分病例成为永久性甲状旁腺功能减退（以术后半年为界）。在手术中要注意甲状旁腺（尤其是上旁腺）的原位保留非常重要，至少保留一枚功能良好的甲状旁腺就不会引起永久性甲状旁腺功能减退。
5、甲状腺功能减退
主要和甲状腺的切除范围有关，单侧腺叶切除后约10%的病人会发生甲减，切除范围超过腺体的50%时发生甲减的几率则较大，属于不可避免的并发症，适当补充甲状腺素即可获得满意效果。对于分化型甲状腺癌，则无论切除范围多少，均应服用甲状腺素，以获得TSH抑制的效果。
甲状腺手术的并发症主要涉及呼吸、声音、吞咽、甲状腺功能、甲状旁腺功能等五个功能。除上述并发症外，尚有甲状腺危象、切口并发症（积液、感染、皮瓣下垂）、病理诊断不一致等，篇幅有限不做赘述了。想要减少甲状腺手术的并发症，只有严格把握适应证、规范手术操作、使用新技术新装备才能实现。
下面分别用开放手术和腔镜手术的视频展示甲状腺手术的精细操作。
扫码看视频
［视频01甲状腺左叶切除+左侧颈中央区清扫
（开放手术）］
扫码看视频
［视频02甲状腺全切除+双侧颈中央区清扫
（腔镜手术）］
赵宁主任
首都医科医院外科教研室常务副主任，外科住院医师规范化培训基地教学主任，普通外科副主任医师。
主要专业方向为甲状腺和甲状旁腺外科，每年主刀甲状腺手术例，在全腔镜甲状腺手术、术中神经监测、甲状旁腺保护等方面有深入研究。同时，常年致力于住院医师规范化培训、手术技能训练、外科学理论考试等工作，主持多项相关课题、参编多部书稿，曾获得首都医科大学优秀教师奖。
主要社会任职有：医院学会甲状腺专委会委员兼青委秘书长，中国医师协会外科分会甲状腺专委会中青年委员，北京微创医学学会理事兼副秘书长，北京市住院医师规范化培训专科委员会委员。
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规范化甲状腺手术操作指南（二）——手术指征
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