一、医院感染管理组织体系与职责
1.医院建立院感委员会、院感处、医院感染管理小组三级监控组织。科室院感管理小组由科主任、护士长，本科室兼职的监控医生、监控护士组成。
2.职责：院医院感染管理工作；医院感染预防与控制方面的管理和业务工作；科室院感小组负责本医院感染管理具体工作的落实。
二、医院感染控制职责
1.医院感染管理相关的各项规章制度。
2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。
3.医院感染诊断标准，对医院感染病例能及时做出诊断。
4.医院感染病例，24医院感染管理系统，并及时留取标本送病原学检验及药敏试验，积极查找感染源、感染途径，治疗病人，控制蔓延。
5.医院感染流行趋势时，应尽快报告院感处，并协助调查；医院感染，按《传染病防治法》的规定报告医务处和院感处。
6.医院医院感染相关知识的培训。
7.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。
8.医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
三、医院感染定义与说明
定义：医院感医院内获得的感染，包括在住院期医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院医院感染。
说明
1.医院感染
1.1无明确潜伏期的感染，规定入院48小医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏医院感染。
1.2本次感染直接与上次住院有关。
1.3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
1.4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
1.5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
1.6医院工作期间获得的感染。
2.医院感染
2.1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2.2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
2.3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
2.4患者医院内急性发作。
注意：主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断，做到及时诊断，正确诊断。
3.其他
3.1医院感染病原体来源的不同，医院感染分内源性感染与外源性感染。
3.2医院感染的三要素（感染链）是感染源、感染途径、易感人群。
四、医院感染病例的诊断标准及上报
1.医院感染诊断的简单标准
呼吸道感染：①上呼吸道感染：发热≥38℃*2天；有上呼吸道急性炎症表现，结合分泌物涂片或培养发现有意义的病原微生物；必须排除普通感冒与非感染性病因；
下呼吸道感染：住院期间出现咳嗽、脓痰，或胸片出现新的浸润性感染；
手术部位感染：①表浅切口感染：表浅切口红、肿、热、痛，或有脓性分泌物，细菌培养阳性；②深部切口感染：无植入物手术30天内、有植入物术后1年内发生的与手术有关并涉及深部软组织的感染，引流或穿刺有脓液；③器官（腔隙）感染：无植入物手术30天内、有植入物术后1年内发生的器官（腔隙）感染，引流或穿刺有脓液，或病理学或影像学检查发现证据；
泌尿道感染：尿培养阳性（1或2种细菌），伴或不伴临床症状（尿频尿急尿痛、发热）；
血管导管感染：导管插入部位炎症，淋巴管炎或脓性分泌物或经血管介入性操作，发热＞38℃，局部压痛；结合导管尖端培养和/或血液培养出病原微生物；
败血症：发热或寒颤，且至少一次阳性血培养；
感染性腹泻：急性腹泻每天≥3次*2天，或一天水泄≥5次。
2.上报流程
2.1临床医生需在24小时内对系统产生的红色感染预警进行处理（必须点击确认或排除），确认：医院感染病例并选择正确的感染部位；排除：该患者未感染或为社区感染；
2.2若系统未预警，但临床医医院感染，则可在院内网新电子病历系统中上报：医院感染的患者—右击选择“院感监控”—进入院感系统进行“主动上报”；
2.3按国家院感漏报标准：患者出院后，①临床医生未对确认为院感病例的预警进行处理；②临床医生排除院感病例；③对院感病例进行上报都属于漏报。
五、医院感染暴发
1.定义
1.1医院感染暴发：短时间内发生3例以上同种同源感染病例。
1.2医院感染暴发：短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源、怀疑有共同感染源的感染病例；或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
2.医院感染暴发流行时处置
2.1医院发生医院医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
2.2医院医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。查找引起感染的相关因素，分析调查资料，写出调查报告,总结经验，制定防范，控制措施。
2.3按照有关规定及时上报。
3.医院感染暴发流行的调查步骤
3.1各部门的职责与分工
3.1.1临床科室按医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查和药敏试验，并协助调查。
3.1.2检验医院感染暴发流行时，承担相关检测工作，注意保存菌种以备进一步检测分析。
3.1.3院感处根据实际情况及时组织有关人员进行初步流行病调查。
3.2初步流行病学调查
3.2.1描述感染的临床特征：包括感染的临床表现及发生经过、病原体特征。
3.2.2描述感染的流行病学特征：包括感染病例的总例数、性别、年龄、首发时间、续发病例发生时间、病室/科室/病区分布、人群分布，可疑感染源、传播途径、易感因素等，医院感染。
3.2.3查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3.2.4相关标本采集：包括临床标本和环境卫生学标本。妥善保存标本以备复查，明确病原学诊断。
3.3处理原则
3.3.1制定和组织落实有效的控制措施：临床科室采取积极措施救治病人，减少病率。进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
3.3.2根据调查、分析的结果，针对可能的感染来源、传染途径、易感因素，制定并组织落实有效的消毒隔离措施。
3.3.3医护人员应实行标准预防，必要时给予特殊防护。
3.3.4密切追踪暴发事件发展动态。
3.3.5医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行管理。
3.3.6分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
3.3.7写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
六、手卫生
1.概念
手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：指用肥皂或皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
2.洗手与卫生手消毒的原则
2.1当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。
2.2手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
3.手卫生指征
3.1直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
3.2接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
3.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。
3.4进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
3.5接触患者周围环境及物品后。
3.6处理药物或配餐前。
4.手卫生方法（六步洗手法口诀：内外夹弓大立）
4.1掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（内）
4.2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（外）
4.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（夹）
4.4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（弓）
4.5左手握住右手大拇指旋转揉搓，交换进行；（大）
4.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（立）
注意：手卫生至少持续揉搓15秒以上。用流动水洗手完毕后，应用纸巾或烘手机干燥双手，关闭水龙头。如水龙头为接触式，用纸巾、小毛巾或用肘关闭水龙头。
七、标准预防
1.概念：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
2.标准预防措施
2.1进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。
2.2在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴隔离衣或者围裙。
2.3在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。
2.4使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应立即置入锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。
2.5接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。
2.6应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
2.7有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。
八、消毒隔离工作
1.消毒灭菌工作
1.1定义
消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，同时也包括细菌芽胞和真菌孢子。
1.2医疗器械、器具要求
进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；
消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定；
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
1.3我院常用的灭菌方法
高压蒸汽灭菌、干热灭菌、低温灭菌器（EO、等离子）、2%戊二醛浸泡10小时、过氧乙酸浸泡30分钟。
2.医疗器械物品危险度分类及消毒灭菌
2.1高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品，或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。所有这类器械物品均应灭菌，且应首选压力蒸汽灭菌。
2.2中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。这类器械物品应达到消毒水平，可选择高压蒸汽灭菌，高效消毒剂或其它消毒方法。
2.3低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。此类器械物品应保持清洁，先清洗，然后用中、低效消毒剂消毒。
3.隔离工作
3.1医院感染预防控制
3.1.1免疫低下患者尽量安置在病床少且无感染性疾病患者的病室内。
3.1.2病室内尽量开窗通风，保持适宜的温度和湿度，温度控制在22-25℃，湿度控制在55%左右。
3.1.3加强病室内的环境清洁和消毒，每天至少一次进行床单位和物体表面的清洁消毒，使用mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，或使用消毒湿巾。地面使用mg/L含氯消毒剂拖拭消毒。
3.1.4医务人员对患者进行任何医疗操作时，必须严格无菌操作规程，严格按照指征执行手卫生。尽量减少不必要的侵入性操作并做好相关护理工作。病室和病区内配备适量的速干手消毒剂。
3.1.5限制人员的探视，减少交叉感染。对于患呼吸道疾病的家属和医务人员接触患者前应佩戴口罩。
3.1.6免疫低下患者如血液病患者可以配置床单位防护罩。患者外出检查或到人群密集的区域应佩戴口罩。
3.1.7患者应合理使用抗菌药物，积极送检微生物标本，按照药敏合理给药，减少广谱类抗菌药物使用和联合用药，避免二重感染。
3.1.8积极对患者疾病进行评估，减少住院时间。
3.1.9对患者进行预防感染的宣教和培训，包括饮食、出行和社交等方面，减少患者感染的机会。
3.2感染性疾病患者隔离
3.2.1按病种分室安置病人及采取消毒隔离措施，收治传染病的病室门口设有隔离标志。严格隔离病室入口设有缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施）。肠道传染病设有专用厕所。
3.2.2严格按照《医院感染管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《传染病防治法》等的规定对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区严格采取标准预防措施；每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照卫生规范及时进行手卫生；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。
3.2.3医护人员应严格执行消毒隔离制度。
3.2.4严格探视制度。收治传染性疾病的病人一般情况不允许陪伴，特殊情况应根据病种要求穿隔离衣、鞋套，戴帽子、口罩、手套。
3.2.5坚持每日清洁、消毒制度。当有血迹、体液及排泄物等污染时，应立即去污并使用含氯消毒液消毒，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。拖布一次使用面积不得超过20m2。
3.2.6凡病人出院、转科、死亡后，床单位及所有用具均须进行终末消毒处理。
3.2.7定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、隔离措施、职业暴露的预防和处理等。
3.2.8配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施并及时上报。
3.2.9严格执行《医疗废物管理条例》及我院《医疗废物管理制度》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。
3.2.10其他参照普通病房消毒隔离制度。
3.3隔离工作
3.3.1隔离原则：标准预防+基于疾病传播途径的预防—《医院隔离技术规范》附录E；
3.3.2隔离措施
（1）医生开具隔离医嘱（在长期治疗医嘱中选择“空气隔离”、“飞沫隔离”或“接触隔离”）；护士执行隔离医嘱，同时
