本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第5期
支气管哮喘(哮喘)是严重危害人类健康的最常见的慢性呼吸道疾病之一。它是一种慢性气道炎症性疾病，是由多种炎症细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞等)、结构细胞(如气道平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘气道炎症学说的建立是近40年来哮喘病研究领域最重要的进展，引发了哮喘治疗学的革命性进步。
气道炎症导致气道高反应性(airwayhyperresponsiveness，AHR)，即患者的气管和支气管对内源性和外源性(包括各种物理、化学和免疫性)刺激呈现过度强烈和持久的收缩反应。AHR是哮喘的病理生理学的重要特征。哮喘患者气道对刺激物的反应性是正常人的～0倍。气道炎症和气道高反应性引起哮喘患者的反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。只有有效抑制哮喘患者的慢性气道炎症，才能降低气道高反应性，达到并维持哮喘的临床控制、避免急性哮喘发作、改善肺通气功能、提高其生活质量、减少急诊和住院率，最终降低病死率。
年全球哮喘防治创议(GINA)首次提出哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘的控制。年GINA进一步提出哮喘的总体控制包括当前哮喘症状的控制和对未来风险的预防和降低。要实现上述目标就要做好对哮喘患者的长期管理，正确评估该哮喘患者控制水平的评估。根据患者哮喘控制水平及时调整其治疗方案。
目前临床上用于哮喘控制水平评估的方法有3种，包括：(1)临床症状评估；(2)肺通气功能和气道反应性的测定(measurementofairwayresponsiveness，MAR)；(3)气道炎症控制水平的评估。上述各种不同的方法各具特点，可以相互补充，但气道炎症评估是哮喘控制评估的核心。
一、临床症状评估主要是患者与哮喘临床症状有关的生命质量的评估(qualityoflifeassesment)。常用方法包括：(1)哮喘日记；(2)呼气峰流量(PEF)测定和昼夜PEF变异率(%)的计算；(3)简易调查问卷，如哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)等。上述方法操作简便，总体上能反映哮喘控制水平。但由于哮喘的临床症状表现复杂、多变。国内外多项调查结果均显示，无论是临床医生和哮喘患者均存在对哮喘控制水平高估的问题。例如德国呼吸科专家评估一组哮喘患者的控制率已经达到65%，但实际控制率只有20%[1]；加拿大TRAC调查发现，尽管有53%的患者哮喘未获得控制，但是其中仅有3%的患者认为他们的哮喘未获得控制[2]。
二、肺功能测定(pulmonaryfunctiontesting)和MAR肺功能测定是判断气流受限的严重程度和哮喘控制水平的较为常用的客观指标。年版GINA建议，尽可能在哮喘治疗前测定肺功能，在治疗过程中3～6个月也应定期复查患者的肺功能，以评估哮喘控制水平。支气管舒张试验、支气管激发试验和PEF变异率除了有助于哮喘的诊断与鉴别诊断外，也可用作哮喘年控制水平的评估[3]。存在问题：(1)设备较为昂贵，操作复杂、费时；(2)测定方法和结果的判断尚未统一。我国哮喘患者中拥有并经常使用峰速仪者不足6%的现状有待尽快改善。
AHR是哮喘的最重要的病理生理学特征之一。近年来有学者主张将其用于哮喘控制水平的评估，以指导临床控制药物水平的降级和停药。国内外数项临床研究结果均证明，把气道反应性测定作为哮喘控制水平的评估指标有助于改善哮喘患者的预后。但是，该方法尚不能在临床广泛开展，并有导致部分哮喘患者吸入激素剂量过高的缺点[4,5]。
三、气道炎症水平的评估哮喘患者气道嗜酸粒细胞和相关炎性介质数量增多是哮喘的特征性病理学改变。因此气道炎症水平的评估受到广泛的重视。临床上测定气道炎症水平的方法有多种，包括：(1)间接方法或直接方法：间接方法如外周血嗜酸粒细胞计数、血嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)和尿液白三烯E4测定等；直接方法包括诱导痰液嗜酸粒细胞计数、FeNO检测、支气管肺泡灌洗(BAL)和支气管黏膜组织活检等。(2)有创方法或无创方法：有创方法以气道黏膜组织活检为主，无创方法则以FeNO测定为代表。总体上，直接方法比间接方法更为可靠，无创方法比有创方法更容易被患者接受。由于哮喘的本质是慢性气道炎症，因此通过测定气道炎症水平的方法评估哮喘控制水平无疑是最为可靠的指标[6,7]。
哮喘症状自行缓解是常见的，可见于任何年龄组，主要见于青少年。即使哮喘患者没有出现气喘、胸闷和咳嗽等症状，其轻度气流阻塞、AHR常常持续存在，所以仅仅依据上述临床症状和对缓解喘息药物的需要来评估哮喘的控制，往往会忽略亚临床状态下的持续气道炎症和重塑。
尽管有几项临床研究结果显示，在成人中～重度嗜酸细胞性哮喘时依据痰液细胞计数结果给予治疗是一种有效的策略。但其中大多数病例同时采用了症状评估和肺功能测定指标来确定患者的临床控制水平、急性加重等[8,9]。因此根据现有的证据，在成人中～重度哮喘中推荐通过检测痰液嗜酸细胞计数常规代替指南中推荐的评估控制水平的常规参数应持慎重态度。与痰液嗜酸细胞计数相比，无论在成人还是儿童中，FeNO测定更无创伤且更为简便[10]。Soto－Ramos等[11]在例年龄为6～18岁的持续哮喘患者中评价了ACT、肺功能、运动激发试验(ECT)和FeNO测定结果与哮喘控制之间的关系，发现FeNO测定结果20ppb与哮喘控制水平具有更好的相关性。当然与根据临床症状调整ICS剂量的方法相比，用FeNO测定结果作为指导ICS用量的指标尚需更多的循证医学证据。在更多的随机双盲对照临床研究结果问世后，FeNO测定有望广泛常规应用于临床一线的诊疗活动中[9]。
因此，气道炎症评估是哮喘控制评估的核心，客观评估哮喘患者的气道炎症，对于哮喘的诊断、治疗方案的选择和调整、控制哮喘目标的实现均具有十分重要的意义。
值得指出的是，近年来的研究结果显示，小气道的炎症在哮喘中的重要性不亚于大中气道。因此，评估和治疗小气道的炎症将会是今后诊治哮喘的一个研究热点[12]。
参考文献（略）
（收稿日期：-01-22）
（本文编辑：吕小东）
