许多颈椎疾病，如肿瘤、感染、创伤、畸形、退行性病变等，都可经颈椎前路手术治疗。颈前手术入路可通过不同方式实施。通常，选择何种手术路径是由病变部位、器械、融合需求及术者经验所决定的。本次我们将颈前手术入路之经口（经咽）显露上颈椎进行整理概况。
适应症与禁忌症
经口咽途径可直接显露C1、C2及寰枢关节的前部，向上可以延伸至枕颈交界，向下可显露部分C3椎体。尽管有利用这一手术入路成功进行植骨骨融合内固定的报道，但因其感染率比较高，该手术方式主要用于一些病变的切除，如：齿状凸切除术。在有效地辅助稳定下，上颈椎感染（骨髄炎、脓肿）、肿瘤、齿状凸不连或畸形愈合均可通过口腔黏膜显露进行手术。
该手术入路的禁忌症包括：活动性口腔感染、阻碍充分显露的上下颌病变。尽管之前有报道劈开舌和下颌骨可显露至远端椎体，但其操作过于复杂。鉴于该手术入路的高感染率及新的黏膜外技术的发展，我们建议该入路主要用于C1-C2段脊髓前方正中减压。
术前计划
术者需仔细检查患者口腔情况。检查内容包括：是否存在潜在感染、咽后膜的完整性、下颔的活动性、牙齿是否松动及舌的形态。口腔正常菌群所致的潜在感染（化脓性牙脓肿、溃疡），均是脊柱创伤的潜在感染源。术前可根据口腔拭子细菌培养结果预防性应用抗生素。由于下颌的活动性可影响到术中显露，因此术前应对其进行评估。术前应记录松动的牙齿，必要时可征求口腔科医生意见是否需要拔除。巨舌症常导致术中纵行撑开困难，所以术前应注意观察舌的形态。术前需仔细分析影像学资料，除了评估患者颈椎疾患，还要注意硬腭和舌肌的位置，这对决定术中是否需要延长切口非常要。伴有颅底凹陷或先天性畸形的患者，其C1~C2椎体偏于头侧。
手术方法
患者取仰卧位。为避免于术区插管，采用气管内插管全身麻醉。尽管其他颈椎前路手术常采用经鼻气管内插管，但其经过口咽的前方，阻碍经口咽显露。患者双臂固定于身体两侧，注意保护易受压结构，如肘部尺神经。采取轻度Trendelenburg体位，以防止冲洗液和碎屑流入气道，气管内插管气囊的完整性对于阻止异物流入气道也非常重要。可预防性应用抗革兰阴性菌的抗生素。
必要时，剃掉患者面部毛发。应用可塑性填塞物将鼻腔与术区隔离。用无菌纱布塞满下咽部，以进一步保护气道。因为悬雍垂会妨碍视野，可将其拉回并简单缝合固定。之后，用聚烯吡酮磺消毒口腔、唇及周围皮肤后，铺无菌巾。放置矩形自动撑开器使口张开（图1-1），载有吸引装罝的宽压舌板将舌向下牵开，撑开器的上部固定于上牙。注意要使用衬垫保护上牙，防止损伤。
通过触摸脊柱标记或术中透视进行定位，可以确定切口位置。C2/C3椎间盘位于口腔下部，通常比较突出。咽部上方可触摸到C1前弓的结节。向头端牵开软腭，可以看到两侧的咽鼓管开口，大约位于颈枕关节的前部。当然，也可插人脊柱穿刺针，通过术中侧位X线透视来定位。
该部位脊拄由4层筋膜覆盖：咽黏膜、咽括约肌、颊咽筋膜和椎前筋膜(图1-2)。将上述4层组织看做一层，将其一刀切开。同时要切开前纵韧带，直达椎体前缘（图1-3)，使用骨膜剥离器将上述组织瓣作为一个整体行骨膜下剥离。应尽量减少电凝止血，因其可烧焦组织边缘造成闭合困难。
用缝线将软组织瓣固定于两侧牵开。继续行骨膜下分离直至显露出C1?C2关节的侧块。尽管向上牵拉软腭可显露前纵韧带、寰枕前膜（起于C1前弓上缘，止于枕骨大孔前缘）及齿突尖韧带（起于齿状凸尖，止于枕骨大孔前缘）；向下牵拉舌，可显露C3椎体及C3/C4椎间盘，但是，建议采用其他入路显露上述部位。
骨性操作结束后，要用大量的抗生素盐水冲洗创面，清除碎屑，尤其要注意口腔后部的隐蔽区域。去除辅肋固定线，或利用其协助缝合口咽筋膜。虽然将其作为一层切开，但是缝合时应用可吸收线至少分两曾缝合，从而保证其不透水。该操作被认为是降低术后感染的主要因素。取出下咽部纱布，冲洗去除残存碎屑。
术后处理
在离开手术室前，绐患片留置胃管，从而减少拔管后误吸。通常，气管插管至少保留24小时。要鼓励患者自主呼吸以保持气道通畅，减少呼吸机依赖。必要时，可推迟拔管，直至黏膜层、舌及喉部水肿消退，从而避免气道阻塞。如果预测水肿期较长，可考虑早期气管切开。术后48小时内应用抗生素。术后是否应用支具或Halo固定架取决于残存脊柱的稳定性及是否应用后路内固定。
并发症
由于该手术入路要经过口咽污染区域，所以其感染率相对较高。早期有文献报道该术式感染率高达66%。然而，如此高的感染率，是在围手术期没有常规预防应用抗生素的情况下发生的。近期大量研究发现，该术式的感染率与其他颈椎入路的感染率相似，为0~3%。这可能与围手术期预防性应用抗生素、多层缝合及避免内置物有关。骨移植和内固定器械往往会导致感染率的增加。其他一些潜在并发症有骨折、牙齿松动、舌撕裂及牙龈损伤。
气道对经口入路这一手术方式是至关重要的。气管内管袖带气囊周围的防水密封和下咽部的纱布填塞可有效阻止冲洗液及碎屑流入气道。尽管如此，肺吸入仍是该入路的一个潜在并发症。
术后应在咽喉部水肿完全消退后再拔出插管。否则，可能会引起急性呼吸窘迫，从而需要通过肿胀的组织紧急插管。再次插管过程中，由于脊柱不稳定，头颈部的剧烈活动可引起神经损伤。若出现上述情况，最好采用环甲膜切开术或气管切开术。
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