气管切开术Tracheotomy
解剖
定义：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套管，建立新的呼吸通道的手术。
手术指征
治疗性
1.咽阻塞有呼吸困难,如肿瘤,脓肿。
2.喉阻塞(Ⅲ度或以上)。
3.上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留。
4.下呼吸道异物,经切开口下气管镜取异物,缩短距离,减少无效腔。
预防性
1.神经系:延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病。
2.严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤,烧伤,子癇。尤其当发生昏迷时,气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制,喉痉挛引起呼吸道阻塞。
3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷(煤气、药物、农药)。
4.颈部肿块压迫:如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤。
5.其它手术的前置手术:鼻咽纤维血管瘤,下颌、口腔咽及喉大手术时,防止血液误咽。
6.胸腹手术后,因疼痛影响咳嗽机能,致下呼吸道分泌物潴留。
7.不能经口、鼻插管麻醉者,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等。
为什么下呼吸道分泌物潴留,需气管切开排解?
手术方法
1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。
2、麻醉：一般用Procain或Lydocain局麻。
3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行切口。横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。
4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。
务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示切开和分离的方向。
5、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露3－4气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。
6、切开气管：用尖刀切开第3－4气管环。
7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。
8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。
注意事项
1．如术中有困难者,可先插气管镜检查套管或麻醉插管。
2．选用合适的套管,术前检查套管,气囊。
3．术中窒息应行
紧急气管切开
环甲膜切开
环甲膜穿刺
4.套管选用
1-5个月4×4.0mm
6月～1岁4.5×4.5
2岁5×5.5
3～5岁6×6.0
6～12岁7×6.5
13～18岁8×7.0
成年女性9×7.5
成年男性10×8.0
术后护理
1、保持套管通畅：随时吸痰，每日清洗煮沸消毒内管1－2次。由于肺毛细血管渗透力压改变--血清渗。
2、维持下呼吸道通畅：吸痰，雾化或蒸汽吸入出所致等。
3、保持适宜的温度和湿度：室温22℃左右，湿度在90%以上。
4、保持颈部切口清洁，预防感染。
5、防止套管阻塞或脱出。
6、拔管：喉阻塞解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，经堵管1－2天无呼吸困难可以拔管。
手术并发症
1.皮下气肿发生率达25%,一周内可吸收。
2.纵膈气肿危险性大，因损伤胸膜顶,小儿易在右侧。
3.急性肺气肿
4.呼吸停止由于呼吸困难,CO2升高,O2下降--血中CO2浓度升高--刺激呼吸中枢--继续高--抑制中枢,此时,靠颈动脉体化学感受器受缺O2刺激来调节。一旦气管切开,血O2含量增加,颈动脉体刺激消失,CO2对中枢的抑制尚未解除,出现呼吸暂停现象。
5.脱管
原因:a.固定松动；b.剧烈咳嗽；c.自行拔出。
6.喉狭窄切开位置过高,或损伤环状软骨。
7.大出血a.甲状腺出血；b.手术损伤；c.剧烈咳嗽,挣扎。
8.气、食管瘘如瘘小,可用碘仿纱条填,禁食,鼻饲。
9.伤口感染易腐蚀大血管,吸入性支气管肺炎,并且交叉感染。
10.拔管困难主要是喉狭窄。
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