戴福伦肺康复系统由①心肺脑膈、关节肌肉实时无创检测、评估设备和②肺动力修复③气道给药、湿化、清洁等设备以及④全网交流的软件平台等构成的体系，旨在实现“随时随地肺康复”的宗旨。主要产品包括膈肌起搏器、膈肌肌电图、呼吸肌力测试仪、微网雾化器、气道给药器、气道湿化仪、神经肌体仪⑤治疗师规培等。
本文原载：王志威,黄怀.体外膈肌起搏器联合呼吸反馈用于脑卒中后气管切开患者肺康复的疗效观察[J].中华生物医学工程杂志,,(6):-.
摘要
目的探讨体外膈肌起搏器（EDP）联合呼吸反馈对脑卒中后气管切开患者肺康复的疗效。方法收集年1月至年6月本院收治的脑卒中后行气管切开的患者40例，随机分为呼吸反馈组（n=20）和联合训练组（n=20）。所有患者均进行常规康复治疗，呼吸反馈组进行呼吸反馈训练，联合训练组在呼吸反馈训练的基础上联合应用EDP进行治疗。治疗30d后比较两组患者的呼吸道感染发生率、气管套管拔管率，比较治疗前后两组患者的呼吸困难程度及日常生活活动能力。结果治疗30d，联合训练组患者气管套管拔管率较呼吸反馈组显著增加［75%（15/20）比35%（7/20），P0.05］。治疗30d，呼吸反馈组患者Barthel指数较治疗前显著改善（P0.05），但Borg呼吸困难评分差异无统计学意义（P0.05）。治疗30d，联合训练组患者Borg呼吸困难评分及Barthel指数较治疗前均显著改善，且优于呼吸反馈组（均P0.05）。结论EDP联合呼吸反馈用于脑卒中后气管切开患者肺康复能有效改善呼吸困难程度，提高日常生活活动能力，促进气管套管拔除。
关键词
卒中；体外膈肌起搏器；呼吸反馈；气管切开术；肺康复
脑卒中后并发症种类多样，63.3%以上急性脑卒中患者存在以低氧血症为主要表现的肺功能障碍，且15%~35%的患者急性期发生呼吸衰竭、肺部感染等，需要行急诊气管插管并机械通气治疗［1-3］。临床上多种因素影响气管套管置管并发症的发生率和拔管失败率。目前认为膈肌功能训练可以提高患者最大吸气压及最大呼气压，改善通气能力和气道廓清能力，促进气管套管拔除。膈肌功能训练可分为被动训练和主动训练，体外膈肌起搏器（externaldiaphragmpacemaker，EDP）可以刺激膈肌被动运动，而呼吸反馈训练则促进患者主动调整呼吸节律、强化呼吸肌运动，改善肺功能。本研究将EDP与呼吸反馈联合用于治疗脑卒中后气管切开患者，探讨膈肌功能训练对患者呼吸功能及日常生活活动能力的影响。
1.
对象与方法
1.1研究对象
收集年1月至年6月本院收治的脑卒中后行气管切开的患者，所有患者均进行康复治疗。患者纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管病会议脑卒中诊断标准，经头颅CT或MRI确诊为首次发病；（2）患者脑卒中后15~90d，病情相对稳定，意识清醒，认知能力正常；（3）脑卒中后继发呼吸困难而初次行气管切开术，气管套管留置状态；（4）偏瘫下肢Brunnstrom分级≥Ⅲ级，在1人扶持下能够站立并且至少可辅助步行5m；（5）年龄35～75岁；（6）愿意参加本试验，并由本人或家属签署知情同意书。排除标准：（1）合并颅脑损伤或其他神经系统疾病者；（2）合并严重意识障碍、精神障碍、认知障碍、听力障碍或失语症等导致不能配合训练者；（3）严重心肺功能不全或其他系统疾病急性发作不能耐受训练者；（4）其他不能配合训练的情况。
将符合标准的患者40例完全随机法分为呼吸反馈组（n=20）和联合训练组（n=20），两组患者年龄、性别、病程、病变类型等差异均无统计学意义（均P0.05）。见表1。
1.2治疗方法
两组患者均进行常规康复治疗，包括常规药物治疗、人工气道护理和针对运动功能障碍的肢体运动训练、针灸、低频超声、中药硬膏敷贴等治疗。
1.2.1呼吸反馈组呼吸反馈组患者在常规康复治疗的基础上进行呼吸反馈训练，包括对呼吸频率、呼吸深度、呼吸比的训练。（1）腹式呼吸训练：嘱患者放松，引导患者经鼻深吸气，隆起腹部，呼吸时缩唇将气慢慢吹出，同时收缩腹肌，吸气与呼气的时间比约为1∶2；（2）深呼吸训练：嘱患者放松，引导患者经鼻深吸一口气，在吸气末憋住气保持几秒钟，然后经口缩唇缓慢呼出。以上康复训练项目每日1次，每次30min。
1.2.2联合训练组联合训练组患者在常规康复治疗和呼吸反馈训练的基础上，联合应用EDP进行治疗。使用EDP-Ⅱ体外膈肌起搏器（广州雪利昂生物科技有限公司），体表刺激电极置于双侧胸锁乳突肌外缘下1/3处，起搏频率12~18次/min，脉冲频率40Hz，刺激强度10~15单位，根据患者耐受情况进行调整。每日治疗1次，每次30min。
1.3观察指标
治疗前、治疗30d对患者呼吸困难及日常生活活动能力进行评估，分别采用Borg呼吸困难评分及Barthel指数评分量表。观察记录两组患者呼吸道感染率、气管套管拔管率，肺部感染的诊断按照卫生部制定的《医院感染诊断标准》执行。
1.4统计学处理。
使用SPSS19.0统计软件包分析处理数据。计数资料使用百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料使用x±s表示，组间比较采用t检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2.
结果
2.1气管套管拔管率与呼吸道感染率比较
治疗30d，联合训练组患者气管套管拔管率较呼吸反馈组显著增加（P0.05）；联合训练组患者呼吸道感染率较呼吸反馈组降低，但差异无统计学意义（P0.05）。见表2。
2.2Borg呼吸困难评分及Barthel指数比较
治疗30d，呼吸反馈组患者Barthel指数较治疗前显著改善（P0.05，但Borg呼吸困难评分差异无统计学意义（P0.05）。治疗30d，联合训练组患者Borg呼吸困难评分及Barthel指数较治疗前均显著改善，且均优于呼吸反馈组（均P0.05）。见表3。
3.
讨论
目前脑卒中已经成为我国居民死亡原因之首，具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高和治疗费用高的“五高”特点。以脑卒中为主的中枢神经系统急危重症发病快，部分重症患者发病后由于昏迷、舌后坠、呕吐、误吸等原因引起呼吸道阻塞，立即建立简便快捷、效果可靠的人工气道以充分保证患者呼吸通畅，可以有效降低病死率。但患者接受气管切开后，病原菌侵入机体的风险显著增加，加上长期卧床、营养不良等，导致肺部感染发生率增加，拔管失败率高达40%~50%［4］。研究显示脑卒中后吸气肌训练可以增加吸气肌肌力和耐力，促进拔管进程［5］。
呼吸反馈训练是指有意识地加强呼吸深度，减小呼吸频率，改变呼吸模式，是一种主动呼吸训练方式。研究认为呼吸反馈的确切机制主要与呼吸调节中枢通路有关［6］。呼吸反馈训练中呼吸频率、呼吸深度、呼吸比是三大重要参数。脑卒中患者采用腹式呼吸训练和深呼吸训练，在深慢呼吸模式下，吸气与呼气时间比约为1∶2，呼吸频率在10~15次/min的范围内，除可以纠正异常呼吸模式习惯（如潮式呼吸、嘴呼吸）、强化呼吸肌肌力、改善肺功能，还可调节人体自主神经。
全球首款EDP是由我国陈家良教授等于年发明，属于被动式吸气肌训练，其工作原理是对膈神经加以低频电脉冲，刺激呼吸调控通路的上行和下行传导，从而调节膈肌的运动节律和收缩强度，达到模拟正常生理情况下呼吸运动的效果［7］。临床应用发现EDP可以提高膈肌厚度及耐力［8］，动物实验证实膈神经刺激可以改善膈肌肌蛋白合成障碍，逆转膈肌肌肉的快肌纤维和慢肌纤维转换，增加膈肌血液供应［9］。本研究对联合训练组脑卒中患者使用EDP进行膈肌训练并联合呼吸反馈训练，探讨主动、被动训练结合的肺康复模式对脑卒中后气管套管留置患者的临床疗效。
由于气管套管留置，呼吸道气密性破坏，常规的肺活量、肺通气能力等指标直接测定困难。本研究观察两组患者的呼吸道感染发生率、气管套管拔管率，并评估Borg呼吸困难评分及Barthel日常生活活动能力评分，发现治疗30d两组患者的上述指标均有不同程度改善；而与呼吸反馈组比较，联合使用EDP进行膈肌训练能更有效地改善呼吸困难程度，促进气管套管拔除，提高日常生活活动能力（均P0.05）。但统计分析提示联合训练对呼吸道感染改善并不显著，应在大样本随机对照试验中进一步证实。因此，在康复实践上，可考虑将EDP作为呼吸反馈训练的补充，有利于提高肺康复效果，有望为拔管困难患者提供一个康复训练的新途径。
脑卒中后气管切开患者肺功能障碍的影响因素较多，包括原发疾病、继发损伤及医源性损伤等，规范的康复训练应在对患者病情及机体功能障碍进行全面评估的情况下，根据患者病情及耐受程度选择主动和（或）被动肺康复模式，并对康复参数进行个性化选择。总之，本研究显示EDP联合呼吸反馈训练可以提高脑卒中后气管切开患者肺康复的疗效，值得进一步探讨。
参考文献略
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