手术中病情瞬息万变，全面监护非常重要。即使有非常先进的监护设备的今天，作为麻醉医生全面掌握病情仍很重要。不能完全依赖仪器而不重视对病人病情的观察，更不能轻易地把监护仪的报警信息归结为机器故障。请切记：先进的监护设备是为具有聪明头脑又有高度责任心的医生服务的。
作为一名从事麻醉与危重医学20多年的医生，认识最深的就是在围术期危急情况下进行正确的快速诊断和快速处理的重要性。麻醉医生被认为是外科的内科医生，又被誉为围术期生命的维护师。麻醉状态下或麻醉恢复期病人往往不能正确主诉，围术期医生应该利用现代监护和检验信息对瞬息变化的病情作出正确的判断和处理，也就是练就“快速反应”的能力。所以，围术期医生好比现代战争中的具有快速反应能力的特种部队，正因为如此，围术期医生作为临床医学中的快速反应部队和医学尖兵，不仅需要掌握丰富广博的知识，而且需要象特种部队一样进行严格艰苦的训练，也就是要在繁忙的医疗实践中不断地“摸爬滚打”练就“快速反应”能力。
两例恶性高热患者抢救的成败
恶性高热（MalignantHyprthrmia）是一种临床罕见，但病情险恶的综合病征。它是一种家族性遗传性应激综合征，与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关，常为麻醉药物（如琥珀胆碱、氟烷等）诱发。发病后体温骤升、进展迅猛、数小时内出现内环境的严重紊乱和多脏衰，病死率高达60～80％。虽然MH的发病率较低（全麻的儿童占1/，全麻的成人占1/），但是，由于MH的发生难以预见、早期临床表现非特异性和病死率极高。医院年4月16日与5月7日发生两起恶性高热，病程典型，诊断确凿，两患者一死一生，比较两次抢救过程之得失，受益匪浅。
两患者麻醉插管后60min～90min，体温（肛表）升高超过38℃，呼气末CO2升高至60～80mmHg，过度通气效果不佳，此时心率逐渐增快至～次/分，血压未见明显变化。此后，尽管采取对症处理，但在30min～60min呼气末CO2仍然骤升至mmHg以上，体温骤升至43℃以上，病员Ⅰ的呼气末CO2和体温升高的程度和速度均高于和快于病员Ⅱ（提示病员Ⅰ的病情更加凶险、迅猛）。病员Ⅰ表现出心率陡增并超过次/分，血压明显下降，对升压药不敏感，无尿，对速尿不敏感，血气提示呼酸并代酸，高血钾，全身肌肉抽搐强直，面色潮红大汗，在心率达次/分后70min室速、心脏停搏，复苏无效死亡；病员Ⅱ表现心率增快至次/分，ST段改变，心律不齐，血压一过性升高后逐渐下降，多巴胺能维持血压正常，早期利尿效果明显，血气提示呼酸，高血钾，面色潮红大汗，全身肌肉强直、角弓反张，当降温有效后，肌肉强直逐渐减弱。病员Ⅰ经积极抢救体温仍然未降，血压明显下降，对肾上腺素不敏感，室速、气管吸出粉红色泡沫痰，全身肌肉僵直，最终心搏骤停，复苏无效死亡。病员Ⅱ经积极抢救后体温经45min降至正常，呼气末CO2恢复正常，肌肉恢复松软，循环平稳，无需升压药，血气电解质恢复正常，自主呼吸有力，意识清醒，脱离呼吸机，数日后体检无异常体征，病人康复。因为有病员Ⅰ的前车之鉴，所以病员Ⅱ的诊断和抢救更加及时有效，主要体现在：1.及早、彻底地消除诱因：病员Ⅱ较病员Ⅰ停用麻醉药早30min，并且换用呼吸机纯氧过度通气，而病员Ⅰ停药后仍使用原麻醉机及管道系统。2.及早、彻底地全身降温：病员Ⅱ较病员Ⅰ降温措施早15min,并且降温更彻底有效，包括：冰袋冰帽重点降温，50％酒精反复擦浴，静脉和胃管注冰盐水降温，以及促进通风等措施。3.早期保护肾功能：速尿、冰甘露醇的及早应用。4.病员Ⅰ针对室性心动过速曾使用利多卡因mg（利多卡因可加重MH发作）,病员Ⅱ未用。5.病员Ⅱ针对高血糖和高血钾使用了胰岛素，效果良好。当然，如果有条件能配备针对恶性高热的特效药丹曲洛林则最好。
从这两例成败的经验教训中我充分体会到对如恶性高热这样来势凶险的危急病症，“快速反应”能力的强弱决定病人完全不同的转归。
气体栓塞是手术中一大隐蔽杀手
从医生涯中有两例术中发生气体栓塞的病例给我留下了非常深刻的印象。
年的一天，我们正为一个来自无锡的45岁的女性病人行肝癌切除手术，肿瘤紧靠第二肝门即靠近肝静脉和腔静脉，麻醉方法为硬膜外复合全麻，前2小时手术非常顺利，在肝脏分离及肿瘤切除过程中，病人的生命体征均很平稳，但在肿瘤切除后处理创面的时候突然发现呼吸末CO2由40mmHg降为0，同时脉率越来越慢，血压越来越低，最终呼吸心跳停止，经紧急心肺复苏无效，病人死亡。当时在进行病例讨论时存在许多争论，有的提出是麻醉意外，有的认为是手术中出血过多导致低血压时间过长引起。因为意外发生在麻醉后近3小时故与麻醉关系不大，手术中总出血量约ml并及时得到了纠正，故出血也不是死亡的直接原因。最后经颈静脉抽出大量的气体证实是气体栓塞引起。这个死亡病人的教训至少有以下几点：1.对大血管破损造成大量气体进入循环的危害认识不够，没有及时封闭血管。2.对大量气体栓塞的临床表现缺乏认识，所以没有作出快速的诊断。3.因为只作了SpO2、tCO2、NBP监测，没有心电和有创血压的监测，所以心跳及循环停止发现不及时，延误了抢救。
年3月，手术室送来了一个开放性粉碎性股骨骨折的9岁小女孩，准备行骨折内固定和清创手术。手术中两次发生心率及血压的急剧下降，应用一般的升高心率血压的药物均不敏感。最后经长达40分钟的心脏按压和肾上腺素静脉注射才复苏成功。手术后讨论其发生的原因时，各科医生均很困惑。我再三回顾手术过程和外科医生的手术记录发现一个巧合，两次发生危象均在应用双氧水冲洗伤口后，为了证实双氧水与气体栓塞的关系，我查阅了国内外的相关文献发现国内有一篇在心脏手术中应用双氧水发生气栓的报道，国外有近10篇类似的报道。为了更有说服力，我又在狗上进行了试验，人为造成狗股骨开放性骨折，再用双氧水冲洗发生了与这个小女孩相似的临床过程，并立即打开狗的心脏发现右心系统有大量的气体，终于证实了双氧水冲洗骨折伤口有发生气体栓塞的危险。
气体进入静脉或动脉系统可能发生在临床各个专业的实践中。静脉气栓可以引起心血管功能衰竭或反常动脉气栓。动脉气栓栓塞机体的末梢动脉，当发生在心脑血管时，会造成严重残疾甚至死亡。迅速而有效的重要生命功能的支持和保护是最重要的治疗方式。对于静脉气栓，有效的治疗包括：阻止气体进一步进入血管，扩容，吸入%纯氧，常常需要呼吸机辅助呼吸；正性肌力支持；必要时进行心肺复苏。对动脉气栓的治疗，高压氧是一线治疗，应在心肺功能稳定后立即进行。
对术中喉痉挛和支气管痉挛的快速应变
喉痉挛和支气管痉挛是麻醉中常见的呼吸系统的并发症，一旦发生即造成呼吸道的急性阻塞、严重缺氧，情况十分紧急，如不能快速诊断和处理，会危及病人的生命。喉痉挛和支气管痉挛一般在全麻中常见，但在硬膜外麻醉中也可发生。应以预防为主，一旦发生应立即抢救。凡是发生急性喉痉挛和支气管痉挛，应仔细回顾检查，麻醉管理中或多或少都存在着一定的失误。有这样两个病例印象很深刻。
一位58岁的男性病人，拟在硬膜外麻醉下行乙状结肠癌根治术，术前查心电图为窦性心律，钾、钠、氯、钙正常，既往无哮喘病史。术前30分钟肌注鲁米钠0.1g,阿托品0.5mg。手术开始测麻醉平面上界T12,切皮至耻骨联合时，病人有痛感，故予静注氯胺酮30mg辅助。约15min后，在探查牵拉乙状结肠时，病人突然出现牙关紧闭，呼吸困难，伴有吸气性喘鸣，三凹征明显。听诊两肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及干湿性啰音。立即停止手术，面罩吸氧。测氧饱和度为80％左右，口唇出现紫绀。迅速托起下颌，面罩加压辅助呼吸，约1min后，紫绀消失，氧饱和度上升到99％左右，呼吸逐渐平稳，病人清醒，嘱病人张口呼吸，咽喉部未见明显分泌物，继续吸氧，观察15min无不良反应后继续手术，术毕呼吸、血压、脉搏平稳，送回病房。
还有一例48岁的女性病人拟在全麻下行胆囊切除和胆道探查术，术前各项检查均正常，无哮喘病史。在探查胆道过程中突然发现病人气道压升至40mmHg以上，同时氧饱和度和呼气末二氧化碳均明显下降，病人口唇青紫，血压心率均上升，外科医生发现切口血液颜色发黑。此时情况很紧急又一时不能马上明确诊断，有人认为是麻醉机出现故障，立即更换一台麻醉机，但是病人情况没有得到改善。马上请我急会诊，我手控呼吸后发现气道阻力很大，用纯氧通气也不能改善氧合，两肺听诊布满哮鸣音，我诊断为术中突发性支气管痉挛，并采取如下措施：1.气管导管往外退出1cm以减轻导管对支气管隆突的刺激。2.应用异丙酚及芬太尼加深麻醉。3.继续纯氧控制呼吸。4.静脉应用氢化考的松和氨茶碱。5.经气管导管喷入舒喘灵。经上述处理后病人情况立即改善，手术继续进行。
在麻醉的过程和手术之后均可能发生急性喉痉挛和支气管痉挛，表现为喉部或支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，气道阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，引起严重缺氧和二氧化碳蓄积。若不予以解除，病人因不能进行有效通气，不仅发生血流动力学的变化，甚至发生心律失常和心跳骤停。往往与气道高反应性、麻醉和手术有关的神经反射、气管插管等的局部刺激、应用兴奋迷走神经及增加组胺释放的药物有关。
麻醉苏醒期更应注意病人的安危
麻醉恢复期由于以下一些因素导致病人处于相对较危险的时期:1.病人没有完全清醒，不能很好主诉及保持良好的反射。2.病人在转运过程中没有良好的监护及通气设备。3.经过长时间的麻醉和手术的打击，病人的内环境处于相对不稳定状态。4.麻醉及肌松药的残留作用,往往导致病人通气不足及舌后坠引起缺氧。5.麻醉及手术医生经过手术过程的紧张疲劳与手术成功后喜悦的洗礼，从主观上讲处于松懈和麻痹状态。所以，围术期医生应该针对以上这些因素加以防范，以杜绝麻醉苏醒期危象的发生。其实，处理的关键还是在于快速正确的诊断并选择切实有效的措施即所谓的“快速反应”能力。行医20年来，这方面的经验与教训尤为深刻。
年未，我在外出会诊时遇到这样一个病人，48岁，男性，既往体健，在硬膜外复合全麻下行肝内外胆管结石手术，手术非常顺利，术中各项生命参数均平稳。手术结束后清醒拔管后回病房。回病房后15分钟后，护士发现病人氧饱和度下降，通知麻醉医生抢救。由于电话传话中交代病情不清，另外麻醉医生盲目自信，到抢救现场不及时，麻醉医生到现场后病人因舌后坠致缺氧严重，呼吸心跳已停止，经紧急气管插管后行机械通气，同时进行胸外按摩，静推肾上腺素后，病人很快心脏复跳。此时，麻醉医生如释重负后又产生麻痹意识，等他刚回办公室，病人因呼吸机出气故障，心跳再次停跳，虽经再次复苏后心跳很快恢复，但是大脑经两次缺血再灌注损害引起不可逆损伤，10天后病人死亡。
65岁，女性，在全麻下行右肝癌切除术，术后发现呼吸无力，开始以为是肌松药的残留作用，经多次拮抗肌松药治疗均无效，一时大家都不明白是什么原因，我建议做血液电解质检查，发现是严重的低钾引起的呼吸麻痹，按常规剂量补钾不能见效，后我采取以0.5g-1.0g/hr微泵恒速给钾，48小时一共给钾36g才得以纠正，最后脱离呼吸机，病人完全恢复。这个病例有两点给我们启示：1.术后呼吸功能不恢复极大部分是由肌松药的残留作用引起，但还应考虑其他的原因。2.补钾的速度不能过快，但总量可以大一些，所以微泵给钾是一个好方法。
60岁，女性，朝鲜族人，在全麻下行右肝巨大海绵状血管瘤切除手术，术中出血毫升，术中由于出血速度过快，输血速度跟不上，有较长时间的低血压。术后因呼吸循环不稳定继续机械通气，并以小剂量咪唑安定镇静，停用咪唑安定3天后病人还不清醒，并发现病人瞳孔小如针尖，所有反射均消失，神经内科医生会诊认为是重度脑干伤，病人家属要求放弃治疗，外科医生也认为回天乏术，当时我分析虽然病人术中有较长时间的低血压，但这不一定会引起重度脑干伤，虽然咪唑安定已停用3天，但考虑到病人肝肾功能均受到较大的打击，清除药物的能力可能受到影响。因此，我考虑是咪唑安定的副作用，决定用咪唑安定的特异性拮抗药氟吗泽尼，用药后病人很快清醒。另外，我还遇到一个9岁女孩，术后用芬太尼静脉止痛，为防止呕吐加用氟哌啶醇5mg/48hr,虽然氟哌啶醇剂量很小，但术后还是出现锥体外系症状和精神障碍，精神科医生认为是术后创伤性精神病，试图用抗精神病药治疗，我及时阻止并停用氟哌啶醇后病人好转。还有一例术后因吗啡过量造成中枢性呼吸抑制被呼吸科医生术后ARDS，准备用呼吸机行机械通气，我应用吗啡拮抗药纳络酮后即好转。从这三例由于麻醉药物的残余作用导致麻醉苏醒延迟来看，不能单考虑药物剂量不大或停药时间较长，还应考虑在病理条件下药物代谢能力的改变。
对术中意外事件的快速应变
由于术前病人就有禁食及原有疾病的消耗等病理生理改变，术中又有麻醉操作及麻醉药物的影响，还有外科手术导致的出血等因素，病人往往处于相对不稳定状态下，术中容易出现许多意想不到的突发事件。而对这些问题的处理及时和正确与否直接与病人的预后和生命相关。有两个病例给我留下了非常深刻的印象。
有一个65岁男性病人，体重Kg,做肝脏左外叶外生性巨大肿瘤切除手术，先右侧卧位行胸8－9硬膜外穿刺，再平卧位行气管内插管全麻，全麻后突然发现病人无创血压测不出并且心率明显加快。当时想了解病人的确切血压，紧急行挠动脉穿刺建立有创动脉压监测，但由于当时血压太低，病人又很肥胖，动脉穿刺没有成功。由于当时情况紧急，故边抢救边查找原因。因为此时手术还没有开始，所以首先考虑由麻醉原因引起，再三核对麻醉用药没有发现药物用错或药物剂量用错的情况，也没有发现刺破硬膜进入蛛网膜下腔导致的全脊麻，再查麻醉机及监护仪均未发现故障。外科切开皮肤快到腹膜层时，外科医生由于觉得原因不明，决定放弃手术。关腹后掀开铺巾后，我发现腹腔非常胀，立即进行腹腔穿刺，发现有不凝固的血液，此时才明确为腹腔内出血。在大量输血的同时立即进腹，看到肝脏左外叶肿瘤已完全破裂，腹腔内吸出大ml的血液。迅速切除肿瘤后，彻底清洗腹腔后关腹。关腹后又发现病人血压下降心率加快，再次腹穿发现腹腔内还有出血，再次进腹看到切断的肝园韧带断端结扎线脱落，又出血ml，经再次输血并彻底结扎止血后病人转危为安。事后追查肿瘤破裂的原因是在气管插管时，面罩加压给氧时，护士为防止气体进入胃，在剑突下加压引起。
九十年医院医疗事故鉴定时遇到一病例，58岁女性病人，在硬膜外麻醉下行右半结肠切除手术，因受当时监护条件的限制，只用立式血压计监测无创血压，在鼻尖贴一棉絮监测呼吸，手术两小时后外科医生发现病人血液发紫，提醒麻醉医生注意病人的呼吸，麻醉医生看到病人鼻尖的棉絮有节奏吹动，告诉外科医生病人呼吸正常。但测病人的血压却测不出，再听病人的心音听不到，而病人鼻尖的棉絮还很有节奏。虽经复苏抢救，但病人心跳未恢复，病人死亡。后来发现病人鼻尖的棉絮是随手术间的摇头扇的节奏而动的，所以病人的心跳呼吸停止的确切时间不清楚，已经丧失了最佳的抢救时机。
从这两个病例可以看出，手术中病情瞬息万变，全面监护非常重要。即使有非常先进的监护设备的今天，作为麻醉医生全面掌握病情仍很重要。不能完全依赖仪器而不重视对病人病情的观察，更不能轻易地把监护仪的报警信息归结为机器故障。请切记：先进的监护设备是为具有聪明头脑又有高度责任心的医生服务的。
来源：门诊
中国医师协会麻醉医师分会会长俞卫锋教授6月30日做客《中国麻醉百家讲坛》
专家介绍
俞卫锋教授，年3月出生，江苏海门人，医学博士，教授，主任医师，博导。在第二军医大学完成了学士、硕士、博士阶段的学习，硕士、博士学习分别师从于我国著名的麻醉学家王景阳教授、著名的肝胆外科学家吴孟超院士。
中国医师协会麻醉医师分会会长，中华医学会麻醉学分会常委兼常务秘书长，世界麻醉学会联盟（WFSA）疼痛委员会委员，中国药理学会麻醉药理分会副秘书长，上海市医学会麻醉专科委员会主任委员，全军麻醉与复苏专业委员会常委等职务，《中华麻醉学杂志》编委，《临床麻醉学杂志》编委，《国际麻醉与复苏学杂志》编委、《麻醉与镇痛》中文版编委。
俞卫锋教授长期致力于麻醉与复苏的医教研工作，医疗及科室建设方面，作为学科带头人20年，使一个几乎一张白纸的科室迅速成长，创建了我国第一个既有临床麻醉又有icu及疼医院麻醉科，培养了一批有朝气、有事业心、有学术水平的专科队伍，每年完成约余例左右相当难度的肝胆手术麻醉以及余例肝胆手术的围手术期处理，共完成原位肝移植麻醉余例。科室被评为首批上海卫生系统新长征突击队和“共青团号”。科室的医教研工作成绩突出，特别是麻醉的科研工作无论是获奖级别、基金资助还是论文著作发表情况均在全国名列前茅。在教学方面：担任硕士生导师15年，博士生导师10年，培养硕、博士生40余名，所带学生8获国家自然科学基金，2次全国中青年麻醉论文一等奖，一次李瑞麟奖。
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