1.硬镜结合可弯曲支气管镜技术在复杂气道瘘中的应用
2.硬镜结合可弯曲支气管镜技术在高风险异物中的应用
3.硬镜结合可弯曲支气管镜技术复杂气道狭窄中的应用
在3月13日呼吸内镜技术临床应用全技能培训班上，黄海东教授就硬镜结合可弯曲支气管镜在复杂气道疾病中的应用分享了相关病例和总结。
01
复杂气道瘘①良性瘘——以外科手术为主
典型病例
a、气管中段30mm狭窄，挛缩合并软化，长期金属支架置入再狭窄，取出气管食管瘘，狭窄段延长，置入沙漏硅酮支架移位，Y型硅型支架排痰困难，瘘口迁延不愈
治疗1年，外科手术切除困难，分期瘘口修补+T管置入术
b、外科术后小瘘口的处理：局部热凝或置入便于移除的气道临时性（硅酮）支架。
老年男性，食道癌根治术后2周进食呛咳，气管下段膜部小瘘口，采用气管Y型硅酮支架封堵治疗，20天后瘘口愈合，顺利取出Y型硅酮支架。
②恶性瘘——需结合消化、呼吸与胸外多学科合作，视病情选择内镜下封堵治疗。
典型病例
a.恶性瘘——食道癌晚期侵犯气管，同时伴狭窄，视病情慎重选择内镜下封堵治疗。
晚期食道癌，气管重试肿瘤性狭窄伴食管瘘。
硬镜下铲切肿瘤置入气管Y型硅酮支架，封堵效果好，病人可进食。
2周后发热伴痰中带血丝，1月后咯血亡
总体预后差，瘘口封闭，平均生存时间25-天；瘘口未封闭，平均生存时间1-6周。
b.恶性瘘——同时伴有气管食管受压狭窄，建议气管、食管双支架置入封堵治疗。
晚期食道癌，气管食管瘘食道支架置入后，进行性气急。
硬镜下定制气管Y型覆膜金属支架置入，封堵效果好，病人可进食。
02
高风险异物病例1：男，45岁，因“咳嗽、咳痰伴发热1月”入院
a.支气管镜示：气道内多白色粘液，左下叶支气管见新生物，似见骨性异物，给予抗感染、祛痰等对症治疗后无明显好转
b.“病毒性脑膜炎”残留智力障碍，依靠家长生活，否认有异物吸入史
增强肺部CT
胸部增强CT提示：左肺下叶高密度异物影，部分穿破支气管管壁外进入肺实质近纵隔，异物尖段锐利，最近层面距离主动脉仅3.37mm，左下肺阻塞性不张伴左侧胸腔中量积液，两肺炎症。
请胸外科会诊，无法手术，建议保守治疗
病例2：长期嵌顿于右中间段支气管的骨性尖锐异物，可弯曲支气管镜尝试取异物2次，失败
采用8.5号STORZ硬质支气管镜，硬镜异物钳钳夹异物，完整、顺利、安全取出
（采用全麻硬镜下异物取出术，依据气道大小选择storz8.5号及14mm硬质支气管镜，异物钳顺利取出异物，术中无出血，见右中间段支气管粘膜异物划伤）
03
复杂气道狭窄典型病例1脑血管病康复期，气切套管下端重度狭窄
两肺感染、Ⅱ型呼衰、拔管困难
刘某某男性56岁
脑血管病恢复期，反复双肺感染伴进行性呼吸困难1月，加重1周
外院CT示双肺感染，气管切开套管切段气管狭窄
急诊内镜下段狭窄处理
急诊支气管镜首先对气切套管下段疤痕狭窄行高频电切、球囊扩张，扩开狭窄段
气急缓解，1周后感染控制
加长型气切导管更换后，声门功能正常，痰液引流通畅，气急缓解，抗生素应用降级，肺部感染很快控制。
气管切开管拔除可能性评估
主要条件：
1.咳嗽有力MEP40(厘米水柱)PCFL/min
2.堵管时间24h每项20分
次要条件：
1.意识状态恢复
2.分泌物少
3.吞咽功能正常
4.PaCO?(60mmHg)
5.支气管镜证实气道通畅（狭窄50%）
6.年龄70岁
7.气切指征非气道狭窄
8.合并症无，每项各5分
评
估
方
法
主要条件2项具备，可忽略次要条件
主要条件具备1项或无法评估，次要条件大部分满足
主要条件2项都不具备，所有次要条件满足
气切拔除可能性大
主要条件2项都不具备或次要具备小于3项
气切拔除可能性小
制定分步拔管方案
年5月27日
1月后拔除气管切开套管，气管下段狭窄段管腔无加缩，但轻度软化，直径约12mm，于气切颈部窦道置入MontgomeryCannula
拔出气切套管5天后年6月1日
保持堵管状态，患者早期无呼吸不畅，但5天后开始出现排痰不畅。复查支气管镜示气管下段狭窄环轻度回缩，直径约7-8mm，动态狭窄，狭窄段下段气管及左右支气管痰液潴留。
拔出气切套管7天后
MontgomeryCannula管在位，气管下段狭窄环回缩！两下肺肺部感染，患者排痰不畅加重伴平卧位呼气性困难明显
硬镜下沙漏型硅酮支架
年6月4日
7天后气急加重，全麻支气管镜见气管下段狭窄环轻度回缩，直径约7-8mm，动态狭窄明显，狭窄段下段气管及左右支气管痰液潴留。
硬镜结合软镜于气管下段狭窄段置入沙漏型硅酮支架16×14×16mm，支架上端位于Montgomery管下方
前后CT比较
术后10天复查
10天后患者呼吸困难、排痰不畅进一步缓解，无肺部感染，积极康复训练中。
MontgomeryCannula全球单首篇个案发表
典型病例2
女，31岁，左主重度软化狭窄，左上叶闭锁，左下叶狭窄
（耐药）肺结核史10年
肺部CT示左上肺不张，左下肺结核球，左主金属支架置入后再狭窄
硬镜下左主支架转换术年-3-8
硬镜下取出左主临时性支架
于左主腔内同步置入CB硅酮支架（33mm×9mm）
同步结合软镜下左上叶、左下叶背段再通
治疗后呼吸困难明显缓解，复查肺部CT
-3-10肺部CT平扫：提示左肺上叶复张，左下叶不张
可弯曲镜下右下叶基底段再通
经治疗后患者胸闷气急症状明显减轻，自觉呼吸顺畅，无发热胸痛症状
复查胸片气管较前居中，左肺下叶基底段大部分复张，医院进一步调整抗结核治疗中。
04
总结1.现代危重症医学、麻醉等技术的快速发展，使得硬镜技术的优势得以进一步展现；
2.硬镜和可弯曲支气管镜技术相结合才能提高复杂气道疾病救治成功率；
3.术前评估，详细规划，多学科合作，围术期强化管理是开展复合内镜技术复杂气道救治的四要素。
作者简介
黄海东教授
海军医院
呼吸与危重症医学科
中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜青委会主任委员
中国医师协会内镜医师分会副总干事
中国医师协会呼吸分会介入呼吸病工作委员会委员
中国支气管病及介入肺脏病学会秘书
中国抗癌协会肿瘤微创治疗青委会委员
上海市医学会呼吸分会呼吸内镜学组秘书
上海市抗癌协会肿瘤呼吸内镜专业委员会秘书长
首位完成美国体制内介入呼吸病专科医师培训的中国医师，承担上海市自然科学基金、上海市卫计委等课题4项，获教育部科技进步一等奖、军队科技进步一等奖各1项，培训从事呼吸内镜临床工作的进修医师共余名。主编、副主编专著3部，参编著作4部，发表SCI论文40余篇。获国家发明专利2项。、年度"名医百强榜"全国十佳呼吸介入医师。3月13日呼吸内镜技术临床应用全技能培训班
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