提到气管切开我们往往会联想到什么？
危重病情：ICU监护、呼吸困难、痰液粘稠……
对症处理：感染、抗生素、吸氧、吸痰、呼吸机、鼻饲…
各种管路：气切管、鼻饲管、导尿管、吸氧管、PICC…
严重后果：肌肉萎缩、关节挛缩、吞咽障碍、营养不良…
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气管切开是重症病人气道管理的重要方法之一。此类患者病情重，不能经口进食需通过鼻饲予以营养支持、药物供给，胃管的留置会使食管相对关闭不全，内容物易返流至口咽部经气管误吸入肺，气管切开患者误吸的发生率约为50%~70%。一旦发生误吸，容易导致窒息和肺部感染，因此对于气管切开鼻饲患者实施相应的护理干预，极大降低误吸发生率。
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对于卒中后肺炎的发生率也非常高：卒中3天内吞咽障碍高达67%，合并肺炎死亡风险倍增。其中一半导致误吸，1/3发展为肺炎，吸入性肺炎在急性期卒中相关死亡原因中占34%，是卒中后第一个月内死亡的第三大原因。
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误吸的分类
①显性误吸：误吸发生后，患者立刻出现刺激性呛咳、气急至哮喘，注意：气切患者从气管切开口处咳出胃内容物及食物。
②隐性误吸：在发生少量误吸时，患者当时（1分钟）不出现咳嗽等外部体征，往往直到出现吸入性肺炎才被察觉。
临床上隐性误吸的发生率甚至高于显性误吸，有报道称高达40%~70%。
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原因
①软腭与咽后壁封闭障碍—鼻反流。
②会厌折返、喉口关闭、声门关闭不全—误吸、音质变化。
③环咽肌开放不全，咽肌收缩。
隐性误吸的管理1.重视口腔护理
①保持口腔清洁、湿润、使患者舒适。
②去除口臭、口垢、食物残留，促进口腔正常功能。
③观察口腔粘膜、舌苔和特殊的口腔气味，提供病情变化的动态信息,预防口腔感染、误吸等并发症。
2.鼻饲患者进食的管理
①喂养方式：对危重病人采取先连续喂养，3天后过渡到间歇喂养。
②鼻饲途径：鼻胃管，有研究表明通过延长胃管插入深度，即耳垂-鼻尖-剑突，再加上硅胶管末端测孔距尖端的长度。一般为55~70cm。
③胃管管径：多数学者认为小管径可有效预防误吸的发生。
④鼻饲注意：鼻饲前应彻底吸痰，鼻饲后1小时尽量不吸痰，鼻饲后1~2小时尽量不放松气囊，鼻饲中和鼻饲后30分~60分，尽量保持体位相对稳定，避免翻身、叩背，以减少返流和误吸的发生。
3.气道管理:合理有效的气道管理改善肺部并发症
①气道湿化
间断滴注:国内临床应用广泛，用5ml注射器沿气管导管壁在吸气末向气管内滴入湿化液3ml，间隔时间30-60分钟。
持续滴注：采用各种持续湿化装置将湿化液持续滴入人工气道内。
雾化吸入：通过高压纯氧（6-8ml/min）使湿化液形成雾状颗粒而随患者吸气进入呼吸道。
人工鼻：利用患者呼出的气体来加温加湿吸入气体，保证气道内获得有效湿化，并对细菌有一定的过滤作用。
②气囊管理：气囊一般最适宜的压力为2.45-2.91kPa,一般充气5~10ml,每4~6h做短时间的气囊放气1次。
③分泌物管理：指导患者有效咳嗽，使用正确的手法叩背、振颤，给予体位引流，必要时吸痰。（时间的选择：餐前1小时或餐后2小时，防止返流和误吸的发生。）
气切患者拔管的条件第一步:气囊放气-气囊放气试验
建立口腔分泌物的管理能力，唾液生成量1.5升/天，成人平均每分钟吞咽一次，睡前每小时3次，建立有效的吞咽功能，气囊抽吸前的声门下吸痰可增加气囊放气的耐受性，间歇气囊放气技术（每4~6h放气一次，每次5~10分钟）
第二步:建立通畅的上气道
1.手指闭塞试验
引导呼出气体通过上气道而不是通过气管造口管，如果气管造口管很大，管的周围有最小的泄漏，短暂的闭塞可能导致管内负压的变化，并有牵拉的感觉2.放置语音阀-说话瓣膜声门下压力（气管）至少需要2cmH20才能发声，嗓音发生时气管内压力为5-10cmH20，正常语音中上气道的流量为50-ml/s①特点：只有主动吸气时才打开，吸气末关闭，呼出气体重新建立上呼吸道②作用：恢复声门下的压力，改善吞咽功能，增强咳嗽排痰能力，降低误吸的风险，增强病人克服呼吸阻力，提高呼吸肌力的能力
③语音阀使用流程
物品准备：语音阀、供氧系统、负压吸痰系统、吸痰包、血氧监测仪、训练工具等。
评估：每次佩戴前需要做评估，观察生命体征（呼吸声音、血氧饱和度、脸色、病人反应）检查气管套管。
佩戴：正确体位-吸痰-气囊放气-用手指试赌管-一手食指拇指固定气管套管，一手将瓣膜放置在套管入口，顺时针轻轻旋转-嘱患者发声-观察SPO2、R、P。佩戴时长初开始时只做短时间应用，慢慢增加应用时间，同时训练患者呼吸模式。
清洁护理：于加入少量肥皂的温水中，用清水清洗，至于空气中晾干。
第三步：咳嗽和分泌物的管理
条件：试堵管48h，生命体征平稳，血氧96%以上，能自主咳嗽，咳痰，痰少，吞咽问题解决，体温正常，肺部感染情况改善。
具备上述条件考虑拔除气管套管！！
有研究表明气管切开患者鼻饲反流率高达30%，气切病人，鼻饲管和气切管同时在咽后壁，会厌关闭不全，咽肌萎缩、吞咽功能障碍，常导致误吸的发生。气切病人上呼吸道防御能力下降，呼吸道分泌物增多，咳痰和吸痰等操作均可增加腹内压，加重了误吸的发生。
因此对于气管切开患者隐性误吸的风险预防及早期护理干预有非常重要的意义，保持良好的口腔卫生、半卧位、人工气道有效管理等是重症患者预防隐性误吸，减少吸入性肺炎的关键。
自主咳痰，恢复吞咽、预防隐性误吸！
畅通气道，自由呼吸，拥抱美好明天！
重症康复的路上，我们一路同行，为您的健康保驾护航。重新点燃一片希望和梦想！！
常宇，医院康复医学科主管护师，山西省基层卫生母婴健康管理专业委员会委员，从事临床康复护理工作十余年。获得首届山西省康复护理技能大赛个人三等奖。擅长脑卒中康复护理、膀胱康复护理。
吕慧颐，医院康复科护士长，从事临床工作20余年，康复专科护理十余年。国家级康复专科护士，中国康复医学会表彰的“全国优秀康复护士”，山西省护理学会表彰的“优秀工作者”，山西省康复专科护士培训负责人，医院“优秀康复专科护士”。擅长脑卒中康复护理、神经源性膀胱管理。
山医大一院康复医学科
护理团队
山医大一院康复医学科始建于年，是集医疗、教学及科研于一体，山西省内规模最大和开展项目医院康复专科之一。康复护理团队是一支专业扎实、团结进取的队伍，是山西省康复专科护士规范化培训实践基地。获得的荣誉
年获得“文明和谐护理单元”
年获得“积极推进优质护理服务示范工程先进集体”
年获得“优质护理服务‘创新基金’”二等奖
年获得“优质护理服务成果交流”二等奖
年获得“护理应急配合演练”比武大赛三等奖
年获得“拓展康复护理特色护理单元”
年获得“十佳优秀科室”
年获得康复专科护士实践基地
年获得山西省护理学会首届康复护理技能大赛团队一等奖、两项个人一等奖及一项个人三等奖；
年获得全国首届康复护理技能大赛，团体赛金奖及两个个人一等奖。
年获得中华护理学学会康复案例大赛二等奖
开展特色康复护理：卒中康复护理、呼吸康复、神经源性膀胱康复护理、吞咽护理管理、淋巴按摩、盆底康复等多项专科康复护理。
作者：常宇编辑：韩燕审校：吕慧颐预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇