1、什么是气管切开术？
气管切开术（tracheotomy），是一种切开颈段气管前壁，插入气管套管，并通过气管套管呼吸的急救手术。
1.1套管介绍
常见的套管分为金属套管、塑料套管和硅胶套管三种。套管的选择根据年龄、性别和需要选用。
硅胶套管
1.2手术方式
手术的操作步骤：①切开②分离颈前带状肌③暴露气管④切开气管⑤插入气管套管⑥固定套管⑦缝合切口
1.3术后气道内
术后的气道内情况如图所示，套管将置于气道内，占据了气道的大部分空间，呼吸时气流将大部分经由气管套管进出肺。
2、为什么要进行气管切开？
喉阻塞3-4度喉阻塞
下呼吸道分泌物潴留、阻塞如昏迷、颅脑病变等
某些手术的前置手术如口腔、咽、喉部手术
长时间需使用呼吸机辅助呼吸
3、气管切开术后引起的问题
早期
①窒息或呼吸骤停
②出血
③手术损伤临近的食管、喉返神经、胸膜顶
④气胸、纵膈气肿
⑤环状软骨损伤
中期
①气管、支气管炎
②血管腐蚀和大出血
③高碳酸血症
④肺部感染及肺不张
⑤气管套管脱出
⑥气管套管阻塞
⑦皮下气肿
⑧吸入性肺炎和肺脓肿
后期
①顽固性气管皮肤瘘管
②喉或气管狭窄
③气管肉芽组织过长
④气管软化
⑤拔管困难
⑥气管食管瘘
⑦气管切开伤口瘢痕高起或挛缩
病人进行气管切开后，无论早期、中期还是后期，都会引起非常多的问题，其中：高碳酸血症、肺部感染、肺不张及拔管困难，是与我们物理治疗相关，也是能通过物理治疗解决的问题。
4、拔管
经治疗，呼吸道阻塞症状解除，呼吸恢复正常，可考虑拔管。拔管前先堵管24~48小时，即在活动及睡眠时呼吸平稳，方可拔管。
拔管指南
拔管指征
拔管禁忌症
撤掉气管切开的最初指征
肿瘤
出现规律的自主呼吸且RR＜30次/分
上呼吸道水肿
充足氧饱和度时吸入氧浓度＜35%
咳嗽或咽反射缺如或不足
剧烈咳嗽-利于清理气管切开导管的顶部
持续性吞咽困难和气道抵抗力差
呼吸音清晰
清除分泌物能力降低
营养充足
呼吸频率快＞30次/分
语言治疗师评定病人的吞咽能力并能吞吐唾液
5、问题解析与治疗策略
高碳酸血症：主要表现为PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg
肺部感染：主要表现为咳嗽、痰量增多
肺不张：气道阻塞，呼气气流降低和无效咳嗽都可能引起肺不张
拔管困难：即因为某些特定原因导致无法拔除气管套管，如RR过快，咳嗽无力等。
5.1高碳酸血症
①肺或胸廓顺应性降低、痰液多引起的气道阻力增加，导致通气不足
②发热、外伤后新陈代谢加快，导致二氧化碳生成量增加
③痰多、呼吸肌无力，导致肺活量降低，解剖死腔增大
总的来说，顺应性下降、痰液量增多及呼吸肌功能障碍导致或加重了高碳酸血症，因此，改善顺应性、促进痰液排出、增强呼吸肌肌力，是我们在改善高碳酸血症上主要的物理治疗策略。
治疗策略一：
改善顺应性→胸廓松动术、呼吸操训练
胸廓松动术呼吸操
治疗策略二：
促进痰液排出→有效的气道廓清技术
对于痰液增多的患者，气道廓清技术，可以有效地将肺部积聚的痰液排出体外。普通的胸部振动、叩拍也是有效的，而合理地运用主动循环呼吸技术、自主引流、体位引流等气道廓清技术，能更快速地清除气道内的分泌物。而对于气管切开术后的病人进行体位引流，则需要慎重考虑患者的病情能否维持在引流体位，并注意保护好气管套管，引流过程中需密切检测病人的生命体征
自主引流体位引流
治疗策略三：
增强呼吸肌肌力→呼吸肌肌力训练
①呼吸肌肌力训练可用膈肌抗阻法进行，于患者腹部放置一重量适合的物品，对患者吸气时的膈肌产生一定阻力。
②对于携带塑料套管或者硅胶套管的患者，也可以把输液器上的滴斗从中间剪开，留下一小段导管与流速调节器，把滴斗套在套管上，此时由于气管套管进出空气的空间变小，对患者呼吸时产生了阻力，根据患者的耐受程度，用流速调节器调节导管开放的大小，从而实现呼吸肌的肌力训练。
5.2肺部感染
①患者处于气道开放状态
②长时间的卧床及体力活动减少，造成肺整体或局部通气不足，加之咳嗽反射减弱，导致痰液潴留
③胃食管返流、误吸
阿拉斯代尔.戈德斯教授说过：“由于耐药性的发展,在治疗感染性疾病中,我们已经快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是预防。”
其实，在肺部感染的物理治疗上，我们能做的并非只有预防。在强调预防肺部感染或者感染再发生的同时，我们也可以进行以下物理治疗管理，来为已经存在肺部感染的病人提供帮助：
①卧床体位多变换
②在病情允许下，尽早坐起及站立进行活动（如站立床训练、坐/站位下进行呼吸操训练等）
③进行深吸气训练、手动肺过度充气等改善肺部通气的治疗
④有效的气道廓清技术
⑤鼻饲操作方法的指导，避免胃食管返流、误吸，喂食时床头应尽量抬高在30°以上，并且喂食后一小时内床头不摇平、不对病人进行剧烈的搬动与翻身叩拍。
5.3肺不张
①术后长期仰卧位，缺乏定期深呼吸，没有叹息以及膈肌功能不全。
②吸烟、高FiO2、麻醉引起表面活化剂功能降低
③黏液堵塞、气道阻塞
④支气管吸痰造成的气道负压
⑤呼吸肌能力下降以不能产生足够的负压
针对引起肺不张的一些原因，我们可以进行的一些物理治疗策略有：
①整患者体位，常左右翻身以及尽早进行直立体位训练
②深吸气训练、胸廓扩张运动、手动肺过度充气（MHI)、呼吸的神经生理促进疗法(NPF)
③有效气道廓清
④呼吸肌肌力训练：膈肌及肋间外肌为主
5.4拔管困难
常见引起患者拔管困难的原因有：
①大量气道分泌物
②呼吸频率快
③高浓度吸氧依赖
④咳嗽无力
⑤持续性吞咽困难
治疗策略：
①进行有效的气道廓清，减少气道内分泌物
②进行呼吸控制或呼吸的神经生理促进疗法，降低呼吸频率
③治疗过程中逐渐减少吸氧浓度
④呼吸肌肌力训练，提高咳嗽能力
⑤ST介入，改善吞咽功能
5.5问题与策略汇总
前面讲述的内容，也许并不是那么好理解，实际上并没有那么复杂，主要的问题，与相应的治疗策略，通过下面的表格，就很清晰了。
问题
治疗策略
气道廓清障碍
气道廓清技术（AD、体位引流、翻身拍背）
呼吸模式异常
呼吸控制（清醒）、NPF（昏迷）
呼吸肌功能障碍
呼吸肌肌力训练
肺容量不足
TEE、MHI、直立体位
胸廓顺应性下降
胸廓松动术
护理知识缺乏
指导体位摆放、鼻饲方法
6、治疗思路与实施
那么，我们作为物理治疗师，在为气管切开术后的病人进行治疗的时候，该如何进行决策，治疗又该如何实施呢？
在进行治疗时，我们优先处理痰液与呼吸模式的问题，当患者痰液量减少，呼吸频率小于30次/分后；我们下一步要解决患者吸氧浓度的问题，需要患者的吸氧浓度小于35%，当然，这一步一般情况下都不会是患者的主要问题；下一步就是解决呼吸肌肌力，提高咳嗽力量的问题了。当这些问题都解决了，就可以进行24-48小时的试堵管，试堵管成功，即可拔除气管套管，若试堵管不成功，我们则需分析出失败的原因，作出相应的处理。具体流程请看下图：
6.1试堵管期间注意事项
密切 密切观察病人堵管过程中有无呼吸困难、嘴唇发绀，如有则立刻停止堵管
加强翻身、拍背及体位引流，防止因痰液潴留而引起的肺部感染加重
若试堵管期间痰液较粘稠，必要时增加雾化吸入次数
对于痰多且粘稠，呼吸肌力量不足的病人，必要时复查血气，若有低氧血症或高碳酸血症，则暂缓堵管
6.2判断套管型号是否偏大
①主观证据，需与呼吸肌肌力不足鉴别
堵管后患者出现明显呼吸困难
心率加快
氧饱和度下降至90%以下
咳嗽有力，但遇浓痰便无法咳至口腔
②客观证据
CT示套管口径相对气道偏大
7、拔管后
气管套管拔除后，是不是治疗就可以停止了？答案是否定的。
拔管后，仍需进一步加强坐位及站位下的活动、加强呼吸操训练，以维持和改善通气，防止再感染。对于病情较好的病人，可进行有氧训练，改善心肺功能，提高运动能力。
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