1支气管哮喘支气管哮喘（以下简称哮喘）按病程分为急性发作期和非急性发作期（包括慢性持续期和临床缓解期），因此，哮喘的治疗也包括急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。1.1急性发作期的快速缓解治疗1.1.1?哮喘急性发作期的治疗原则?哮喘急性发作可危及生命，即使原来是轻度间歇的哮喘或曾获得较为良好控制的哮喘患儿，也有可能发生严重的甚至危及生命的急性发作。哮喘急性发作时必须尽早采取有效治疗措施进行快速缓解治疗。年版GINA指出，在治疗哮喘急性发作时，使用支气管舒张剂联合吸入高剂量糖皮质激素，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状。1.1.2雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法和疗效?轻度哮喘急性发作时，在吸人速效β2RA的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液(1mg)作为起始治疗，能更快速有效缓解急性期症状，起始治疗后按症状改善情况，可在4h或6h后重复给药，直到症状缓解。中重度哮喘急性发作时，相关指南推荐每20-30分钟1次，连用3次吸入速效支气管舒张剂作为第1小时起始治疗。目前研究显示，在第1小时起始治疗中，联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德（1mg，每30分钟雾化吸入1次，连用3次）能与吸人速效支气管舒张剂发挥协同作用，更快速有效缓解哮喘急性发作症状，改善肺功能，减少全身糖皮质激素使用，降低住院率，在非危及生命哮喘急性发作可替代或部分替代全身用糖皮质激素。若患儿有明显呼吸困难，血氧饱和度92%，则应及时给氧，雾化吸人治疗应以氧气作为驱动动力。如经第1小时起始治疗未达到明显缓解，应尽早加用全身型糖皮质激素治疗。对于危及生命哮喘急性发作必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素。第1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可2-4h重复1次雾化吸入布地奈德1mg，急性期症状获得初步控制后可调至间隔6—8h用药，2-3d后逐渐过渡至间隔8-12h用药，并建议继续维持该剂量治疗至少3-5d（在门急诊）或5-7d（在住院部），然后进入长期控制治疗。临床观察和研究显示，因中重度哮喘急性发作急诊或住院的患儿，在吸入速效β2RA和应用全身型糖皮质激素治疗的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液，能更快速有效地缓解急性期症状，缩短住院时间，并可能减少全身型糖皮质激素用量，缩短用药时间，从而减少全身不良反应。1.2非急性发作期的长期控制治疗1.2.1?哮喘长期控制治疗的原则??哮喘治疗是一个长程、规范、个体化的过程。GINA和我国年版指南均明确指出：为使患儿的哮喘症状获得完全控制，哮喘急性发作缓解后应使用控制药物进行长程规范治疗，如ICS、白三烯调节剂等。1.2.2雾化吸入布地奈德混悬液作为哮喘长期控制治疗的用法急性期获得控制后进入长期控制治疗阶段，ICS是目前首选的哮喘长期控制药物。雾化吸入要求患者主动配合程度最低，因此哮喘儿童可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治疗，可用0.5~1mg/d作为起始治疗剂量。启动起始治疗1-3个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，起始剂量为0.5mg/d的患儿可将剂量上调至1mg/d，而起始剂量为1mg/d的患儿建议加用其他控制药物如白三烯调节剂进行联合治疗。升级治疗后至少4~6周应再次评估以指导方案的调整直至达到哮喘控制。如哮喘已达到控制建议每3个月评估1次。哮喘达到控制并维持至少3个月可考虑降级治疗，每次下调ICS剂量25%~50%至最低维持剂量，雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25mg/d。ICS下调至最低维持剂量哮喘症状仍能维持良好控制至少1年，可考虑停药。1.3?支气管哮喘急性发作先兆期的预先干预治疗呼吸道病毒感染是支气管哮喘急性发作的主要诱发因素。急性喘息发作前常先有喷嚏、流涕等鼻部症状和明显咳嗽等先兆征象，出现先兆征象至急性喘息发作通常有约平均Sd的“机会窗”时间，在“机会窗”期间尽早给予吸入高剂量ICS进行预先干预，可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作。儿童哮喘国际共识(InternationalConsensusonChild-hoodAsthma，ICON)也提到，出现感冒症状后吸人高剂量ICS作为预先干预可能对哮喘急性发作有预防作用。在哮喘儿童出现哮喘急性发作的先兆征象时可选用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液预先干预治疗，但目前尚无统一推荐的最佳剂量和疗程，可选用MIST(Maintenancevs．IntermittentInhaledSteroidsinWheezingToddlers)研究中所采用的布地奈德混悬液1mg/次，2次／d，连用7d的治疗方案。（李云珠陈爱欢张皓）2?咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA是一种特殊类型的哮喘，以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息和气促等症状和体征，但可有气道高反应性，抗哮喘药物治疗有效，是儿童慢性咳嗽最常见原因之一。CVA的本质是哮喘，确诊后应进行规范化的抗哮喘治疗(ICS、β2RA等药物)；早期和规范化使用ICS可降低CVA发展为典型哮喘的风险，但使用ICS的疗程尚无定论。临床可以应用布地奈德混悬液雾化吸人治疗5岁CVA患儿。按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.5~1.0mg/次，每天1、2次。CVA咳嗽的完全缓解可能需要布地奈德混悬液治疗数周，因此CVA使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗的时间一般不少于6~8周。一项纳入了例≤5岁CVA患儿的开放性、多中心、非干预性的国内临床研究结果显示：雾化吸人布地奈德混悬液7周，能显著改善CVA患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好，值得临床借鉴。3感染后咳嗽(PlC)PIC是儿童慢性咳嗽的常见原因之一，尤其多见于5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染、咳嗽症状超过4周可考虑为PIC。PIC的发生可能与气道广泛性炎症和气道上皮完整性受到破坏有关，导致气道黏液分泌过多、气道和（或）咳嗽受体高反应性。PIC-般可自行缓解，大多在8周内症状可缓解；症状严重者可考虑短期使用ICS、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。雾化吸人布地奈德混悬液治疗PIC的推荐剂量为0.5~1mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为2—3周。用布地奈德混悬液雾化吸入治疗，可显著改善喘息、咳嗽症状，减少急性复发，改善肺功能和气道高反应性。（俞善昌李昌崇何庆南）4婴幼儿喘息引起婴幼儿时期反复喘息的原因很多，本文所指的是：已排除先天畸形、非感染直接所致者，仅针对病毒感染触发的喘息及反复喘息者，如毛细支气管炎等。2岁为好发年龄。临床表现主要为咳嗽、气促、喘憋，体征为肺部广泛闻及哮鸣音。治疗主要为支持、维护内环境稳定、改善通气、供氧、抗气道炎症反应、防治并发症及并存症。病毒感染所致的直接损伤和间接损伤可引起免疫功能紊乱，是气道发生慢性炎症及气道高反应的病理机制。在婴幼儿时期的气道炎症反应中，黏液分泌增加、气道上皮细胞水肿引起气道阻塞、气道功能受阻是主要原因。因此在使用B受体兴奋剂及M受体阻滞剂解除痉挛、舒张支气管的同时，吸入ICS有助于消除非特异性炎症，从而达到改善通气、恢复正常呼吸功能的目的。但应用ICS需遵守适量、有效、足疗程及规范用药的原则。4.1婴幼儿喘息急性期雾化吸人治疗对于重度喘息患儿，应该给予布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂（β2RA、M受体阻滞剂）联合吸入。如病情需要可每20分钟1次，连续3次。同时给予全身糖皮质激素如注射甲基泼尼松龙l—2mg/(kg·d)或口服泼尼松龙1~2mg/(kg·d)，连续1~3d。随病情缓解，药物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4、6、8至12h。中度喘息患儿急性期时，同样给予上述联合用药，2次／d，连续2—3d。4.2婴幼儿喘息缓解期雾化吸人治疗年龄3岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈德混悬液的雾化吸入，剂量从1mg/d开始，逐渐减量，每1—3个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量(布地奈德混悬液为0.25mg/d)。疗程个体化，酌情给予3、6、9或12个月吸入。（盛锦云）5肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的肺部炎症。多见于年长儿，咳嗽剧烈，肺部体征少，仅少数肺部可闻及细湿哕音及喘鸣音，肺部X线病变明显，部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症。在应用大环内酯类药物治疗肺炎支原体感染的同时，给予雾化吸入ICS，可减轻气道炎症反应。促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效。同时，吸人ICS还有助于肺炎支原体病原体的清除。对处于肺炎支原体肺炎急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张，应用布地奈德混悬液0.5~1mg/次，同时联合使用支气管舒张剂雾化吸入，2次／d，用1~3周。对处于肺炎支原体感染后恢复期患儿，如有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，可以用布地奈德混悬液雾化吸入，0.5~1mg/d，1~3个月后复查。（赵德育）6急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎(croup)是引起儿童上气道梗阻最常见的原因，6个月-6岁儿童最易发生，临床上表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难，其中约2%~15%的患儿需住院治疗，约0.5%-1.5%可能需要气管插管治疗。多数croup患儿由病毒感染引起，尤其是副流感病毒Ⅲ型，其他如呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原体也可引起。循证依据表明，吸入ICS和口服或肌注地塞米松、吸入肾上腺素对中重度croup有肯定的治疗效果。因而多数专家建议常规使用雾化吸人布地奈德混悬液治疗，并可在雾化吸人布地奈德混悬液中加入肾上腺素。ICS雾化治疗能显著减轻喉部水肿和炎症，有助于缓解病情。综合近年来布地奈德混悬液治疗croup的临床研究结果，大多显示雾化吸人布地奈德混悬液与全身糖皮质激素应用效果均优于安慰剂组，并明显改善croup的临床症状和预后。曾有双盲双模拟研究比较口服地塞米松0.6mg/kg和雾化吸入布地奈德混悬液2mg的疗效，发现两组在急诊室留院时间及降低严重度评分方面并无差异。多数研究选择雾化吸入布地奈德混悬液的初始剂量为1-2mg，此后可每12小时雾化吸入1mg。也有研究应用2mg/次，每12小时一次，最多用4次。（陈志敏陈强）7支气管肺发育不良(BPD)BPD是早产儿呼吸窘迫综合征治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病。BPD患儿需要长期的氧疗，并维持血氧饱和度在89%~94%。一般认为，应用β2RA可改善气道通气，但对BPD患儿存活率、机械通气时间，以及此后的氧气依赖度并无明显影响。对于应用机械通气的早产儿，全身糖皮质激素和吸人ICS可减轻因机械通气所致的气道炎症，防止BPD的发生。但基于目前的研究结果，全身激素和吸人ICS预防早产儿BPD的临床疗效尚不肯定。但考虑到ICS的不良反应明显少于全身激素，因而有必要对ICS的有效性和治疗方案进行深入探讨。其他治疗方法可选用利尿剂、维生素A及维生素E等。尽管ICS防治BPD的疗效不确定，但年对德国医院新生儿病区进行的调查显示，其中46%应用ICS预防和治疗早产儿BPD，且81%选择布地奈德混悬液。雾化吸入布地奈德混悬液防治BPD的剂量与疗程不明确，有研究采用雾化吸入布地奈德混悬液0.5mg/次，每天2次，共14d。有关雾化吸入布地奈德混悬液不良反应的报道很少。如应用剂量较大，应适当控制疗程，避免不良反应的发生。（陈志敏陈强）8雾化吸入布地奈德混悬液在气管插管术中和术后的用法和疗效根据患儿年龄，分别于插管前30min雾化吸入布地奈德混悬液1次，拔管后每30min雾化吸人布地奈德混悬液，0.5-1mg/次，4-6次／d；依据患儿病情及拔管后喉部水肿恢复情况而定，一般气管插管术中和术后使用ICS3~5d。雾化吸入布地奈德混悬液的疗效明显优于吸入地塞米松。在雾化吸人过程中需要密切观察患儿呼吸道梗阻情况．及时调整合适的雾化吸入糖皮质激素剂量，次数及疗程，一般情况下无不良反应。（刘恩梅邓力）家庭雾化吸入ICS治疗的应用与管理需要长期雾化吸入ICS治疗的患儿均可考虑家庭雾化治疗。在家庭雾化吸入ICS治疗过程中必须加强对患儿及其家长的教育，使之对长期雾化吸入治疗有一个正确、全面的认识，提高依从性，从而提高疗效和安全性。需要制定完整的家庭雾化治疗计划，并加强随访。此外还需要帮助家长选择合适的雾化吸入装置，指导家长具体操作，告知雾化吸人的注意事项等。对于已能熟练掌握雾化吸入治疗的家长可以进一步指导在患儿病情加重时的药物加量，以及增加吸人次数等，但是对于哮喘持续未能控制的患儿以及需要雾化治疗的其他中重度呼吸系统疾病的患儿，必须在专科医师指导下治疗，不推荐在家中随意自行增加剂量。（尚云晓殷勇）怎么预防白癜风北京看白癜风哪家医院好点
