本文原载于《中华麻醉学杂志》年第7期
对困难气道患者进行气管插管时，导管误入食管是常见的并发症，如果不能及时、准确地做出判断，将导致致命性缺氧，死亡率很高[1]。听诊双肺呼吸音是临床上常用的判断气管导管误入食管的方法，但对于困难气道患者，其判断有漏诊和误诊的情况发生[2]。PETCO2监测对判断气管导管误入食管具有较高的灵敏性和特异性[2]，但受设备因素限制，无法做到便携式操作，很难在困难气道的紧急处理中普及[3]。另外，听诊双肺呼吸音和PETCO2监测均是在气管插管完成后进行判断，不仅需要一定时间，而且如果气管导管误入食管，在正压通气下气体进入胃内，增加饱胃患者发生返流和误吸的风险[4,5]。超声在气道管理中的优势在于可以提供实时动态的图像，指导临床医师的操作和判断[4,5]。本研究拟评价超声快速判断困难气道患者气管导管误入食管的可靠性。
资料与方法本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。
择期行经口气管插管全身麻醉患者21例，年龄20～75岁，体重指数25～32kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，直接喉镜下Cormack-Lehane分级Ⅲ或Ⅵ级，无颈部畸形、瘢痕或巨大肿物，无呼吸系统疾病或全身麻醉有关禁忌证，术前未服用抗酸药物。
常规术前准备。入室后连续监测ECG、BP和SpO2，持续面罩吸氧5L/min。患者去枕平卧，试验者面向患者，使用M-Turbo超声波系统(SonoSite公司，美国)，浅表成像模式，换能器连接HFL38x/13-6MHz线阵探头，对颈前部进行扫描。将探头垂直身体长轴置于胸骨上切迹，调整角度向头侧方向进行横向扫描，可见气管软骨环呈倒置U型结构，因空气-粘膜交界面呈强回声，其深层为混响效应造成的伪影。随后将探头向左侧平移，直至超声图像中出现颈动脉搏动，此时气管左侧(超声图像显示为气管右侧)深层同心圆结构即为食管，在超声图像中呈典型的"牛眼征"，嘱患者进行吞咽动作可见其扩张和收缩。由助手固定探头，开始麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.01～0.04mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、异丙酚1.5～2.5mg/kg，面罩纯氧持续正压通气，如有面罩通气困难则终止试验，待患者睫毛反射消失后静脉注射罗库溴铵0.6～1.2mg/kg。3min后使用OPTIMA型光学纤维喉镜(Timsco公司，英国)及3号叶片尝试经口气管插管。如声门显露困难则由助手轻压甲状软骨处。选择ID7.0～8.0mm有套囊加强型导管(Covidien公司，美国)，插入深度为20～23cm。气管插管的同时利用超声观察，如图像中发现原食管处出现高回声弧线并在其深层有声影造成的暗区，则认为导管误入食管；气管插管完成后，行机械通气，潮气量8～10ml/kg，由另一名未参与之前试验的麻醉科医师听诊双侧肺尖和肺底呼吸音，如反复听诊未闻及清晰呼吸音，则认为气管导管可能误入食管。然后通过PETCO2监测确定气管导管位置，如波形呈直线、PETCO2在0～1mmHg(1mmHg＝0.kPa)间波动，则确定气管导管误入食管，终止机械通气，拔除气管导管并面罩给氧。
以PETCO2监测为标准，计算超声判断气管导管误入食管的灵敏度和特异度。
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示。
结果21例患者中男性13例、女性8例，年龄(48±16)岁，体重指数(28±3)kg/m2。超声判断困难气道患者气管导管误入食管的灵敏度和特异度均为%。
讨论喉镜显露困难患者通常有较高的体重指数，其在咽部、咽后壁和下颌下分布更多的脂肪组织，影响了会厌的活动性，这是造成直接喉镜下声门部分或完全不能暴露的原因[6]。本研究中患者直接喉镜下Cormack-Lehane分级Ⅲ或Ⅵ级，且体重指数均≥25kg/m2，因此属于困难气道。
上呼吸道组织器官大都位置相对表浅，周围软组织、软骨、粘膜-空气界面具有不同的声阻抗，通过选择合适的扫描位置可以得到满意的超声图像。研究表明，在甲状软骨或胸骨上切迹行超声检查，均可清楚显示上呼吸道情况[7]。甲状软骨在超声图像中通常显示为均一的低回声结构，但随着年龄增大，软骨钙化产生的声影对气道显像产生一定干扰[8]，因此本研究选择在胸骨上切迹水平进行超声扫描。Muslu等[9]的研究结果表明，气管插管时如果在胸骨上切迹处发现食管图像发生特征性改变，则判断为气管导管误入食管。
PETCO2监测是目前判断气管导管误入食管最为迅速、直观、可靠的指标，其灵敏度可达%[10]。但在一些情况下，如面罩过度通气致胃充气膨胀、饮过含CO2的饮料或服用抗酸制剂等，会出现假阴性结果，造成特异度不高[2]。本试验在选择研究对象和麻醉操作过程已经排除这些因素，避免了这些因素对监测指标的影响。
研究表明，超声设备便携、操作简单，更适用于临床上对困难气道的紧急处理[3]。本研究结果表明，超声判断困难气道患者气管导管误入食管的灵敏度和特异度均为%，提示超声可快速、准确地判断困难气道患者气管导管误入食管。
综上所述，超声可快速、准确地判断困难气道患者气管导管误入食管，避免严重并发症的发生，在临床上值得推广。
参考文献（略）
（收稿日期：-12-09）
（本文编辑：王娟）
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