白晶 栾永
，大连医院麻醉科（白晶、栾永）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(01):53-57.
DOI：10./cma.j.issn.-..01.
基金项目：无
REVIEWARTICLES
近年来，颌面部及颈部创伤患者发生气道损伤的比例呈增加趋势，严重气道损伤患者病死率较高。颌面部及颈部创伤患者救治的关键环节之一是气道管理，两种创伤虽然受伤部位不同，但两者气道管理往往有着共同的特点，患者受伤前即使不存在解剖及生理上的困难气道特征，但创伤可能造成病理上的困难气道（如气道解剖形态的改变），或麻醉医师因忌惮严重的继发损伤（如截瘫）而不能很好地暴露声门，造成实际意义上的困难气道。颌面部及颈部创伤既有共同特点，又可能相互牵制、相互干扰，给伤后气道管理带来不同程度的困难。本文将针对两类创伤患者气道管理方法的进展情况进行综述。
1 颌面颈部创伤患者的气道特点
颌面颈部创伤的处理与其他创伤处理有相似之处，但气道管理更为困难。
1.1 单纯颌面部创伤患者的气道特点
颌面部创伤患者，若状态良好，反应灵敏，无精神改变，无颈部疼痛或神经功能障碍，放射线检查能排除颈椎骨折者可认为无颈部损伤。该类患者气道管理的关键在于处理因创伤而带来的解剖异常及继发的困难气道。
软组织损伤，如气道水肿、充血、分泌物堵塞、骨性支持的缺失、不稳定性骨折等因素破坏了正常的组织解剖结构，同时，创伤部位肿胀、血肿、多次插管尝试导致的气道压力升高、扩大的血肿可能进一步累及气道，使气道管理的难度进一步加大。
1.2 单纯颈部创伤患者的气道特点
某些创伤患者无明显颌面部创伤而存在明确的颈椎受损症状，如神经功能障碍、四肢瘫等，或经影像学检查明确存在颈椎损伤，该类患者气道处理更为棘手。
颈部严重外伤可引起喉、气管、食管、动静脉和神经损伤，导致上呼吸道梗阻、窒息、大出血、空气栓塞、误吸等。若伴有颈椎损伤常可引起高位截瘫致呼吸困难。颈部创伤造成的气道损伤使术前准备和麻醉诱导变得更加困难，是创伤麻醉最具挑战性的一种情况。
1.3 颌面部创伤合并颈部创伤患者的气道特点
重大交通事故、战伤、爆炸伤、坠落伤等所致的伤员，常同时合并颌面部创伤及颈部创伤。在院内急救甚至现场急救中，实际上仅有部分患者能够被清楚辨别为颌面部合并颈部创伤，大部分情况下，麻醉医师凭借体检，往往仅能掌握患者颌面部创伤情况，而无法准确了解颈部损伤严重程度。相关统计表明，在口腔颌面部创伤患者中，约有10%的患者伴有不同程度颈椎损伤。所以对于口腔颌面部损伤患者，除非放射线检查明确除外颈椎损伤，均应按照伴有颈椎损伤对待。颈椎损伤造成的解剖形态学改变，可导致颈部活动受限、颈椎不稳。颌面颈部联合创伤患者的病情较重，其气道特点包含颌面部及颈部创伤的多种气道特点，由于存在颈部损伤，头后仰受限，气管插管更加困难。
2 颌面颈部创伤患者的气道管理
颌面部手术中，麻醉需与术者共用气道，颈部手术，为方便术者，麻醉医师不得已远离气道。为确保安全性，一般应在全身麻醉下实施手术。合理的术前气道评估和适宜的气道管理计划，对颌面部及颈部损伤的修复与固定的患者尤为重要。
2.1 单纯颌面部创伤患者的气道管理
无颈椎损伤的单纯颌面部骨折者，除非合并大出血或无法清除大量分泌物通常不需紧急处理，不需要进行气管插管，但某些严重患者（如颚骨骨折）通常伴有咽喉部软组织损伤而累及气道，需立即行气管插管。喉-气管断裂通常发生在喉和气管的交叉点，表现为声音嘶哑、皮下气肿、颈部水肿、瘀血瘀斑，即使患者可以没有明显的外伤，也需要实施紧急气道管理。
常见的颌面部创伤的骨折类型：下颌骨骨折、上颌骨骨折、颧骨骨折、鼻骨骨折、全面部骨折等。相关研究表明：各骨折组之间的气道喉镜检查评分差异没有明显的统计学意义，但各骨折组之间气道管理通气技术差异有明显的统计学意义，因此插管方式的选择尤为重要。颌面部创伤患者气道管理存在多种技术方式，常见插管技术有以下几类：直视下经口气管插管、直视下经鼻气管插管、纤维支气管镜引导下经鼻气管插管、颏下插管及气管切开术等。不同插管方式各有优缺点。对于需要进行颌面部骨折修复和固定的患者来说，尽管存在多种可行的气管内插管方式，但其选择则更多依赖患者自身状况、医师水平和可利用设备。
如无特殊禁忌应避免妨碍手术操作。下颌骨、颧骨弓骨折、口腔严重损伤或气管导管在口腔内不易固定的患者（颅底骨折除外），宜选择经鼻气管插管。颅底、眼眶鼻部、上颌骨、上颌窦手术则宜经口插管。
2.1.1 经鼻气管插管
经鼻插管更利于暴露手术野，但若鼻插管有阻力或存在脑脊液鼻漏时，鼻插管可能会误插入颅内，应先行口腔插管，待麻醉诱导后，彻底检查鼻咽部，再改为经鼻插管。许多文献均将颅底骨折和鼻骨骨折等列为经鼻气管插管的禁忌。大部分患者可在直视喉镜的辅助下完成经鼻气管插管，纤维支气管镜的应用取决于麻醉医师的习惯，或直接喉镜插管困难者。在某些术式中，经鼻气管插管方式可与其他插管方式联合使用，例如面部多发骨折的患者，术中可将鼻插管转换为经口气管插管，可避免气管造口术和颏下插管等有创操作。
2.1.2 经口气管插管
由于颌面部手术外科医师操作视野的要求，该类患者经鼻气管插管的应用较经口气管插管更为普遍，在经鼻气管插管存在禁忌或难以实施时，常选择经口气管插管。
2.1.3 颏下插管
颌面多发骨折患者经鼻插管往往较困难，通常需行气管切开，气管切开并发症较多，如纵隔气肿、呼吸道感染及气管狭窄等，此时可选择颏下插管。颏下插管方法为：经口气管插管后，在颏下区距颌下缘1~2cm处皮肤做2cm切口，用弯血管钳依次通过皮下、颈阔肌、下颌舌骨肌与口底黏膜切口相通，血管钳尖端夹住气管外口并将其从张开的软组织通道牵出至颏下切口外，气管导管外口与麻醉机连接，用4号缝线将导管固定于皮肤上。在口内，导管位于舌与下颌骨内壁之间，可随意移动，便于口内操作。完成骨折治疗后切断缝线，将导管从颏下切口处拔出，恢复至经口插管状态即可。这种方式手术操作简单，避免了气管切开所致的严重并发症。不过，颏下插管虽较气管切开损伤轻微，但毕竟也是有创操作，可能引起出血、口腔皮肤瘘管、舌下腺腺导管及舌神经的损伤。
2.1.4 气管切开术
美国麻醉医师协会困难气道管理特别小组支持对于无法进行气管插管的患者实施紧急气管切开术。对于无法通气又无法插管的急症气道患者，局部麻醉下实行气管切开术常常能够挽救生命。
以上插管方式中，仍然以经鼻插管在颌面部创伤患者的麻醉中使用最为普遍。
2.2 单纯颈部创伤患者的气道管理
颈椎损伤患者的气道管理非常困难，其关键在于头部牵引、制动和保持颈部处于中立的位置，避免患者头左右摇摆或过度屈伸而加重颈椎脊髓损伤。应尽可能保持头部处于中立位下完成气管插管，否则极易损伤颈髓造成严重的继发损伤。
单纯颈部创伤患者由于不合并颌面部创伤，多采用经口气管插管。主要方式有：
2.2.1 经口直视气管插管
Donaldson等研究表明，使用直视喉镜相较于经鼻盲视插管易造成更大的颈部移动，但二者引起的颈髓的空间变化是相似的。外固定可减少直视喉镜操作过程中的颈部移动，但可能带来显露声门困难。此外，相较于经口或鼻插管，面罩去氮时托下颌动作会造成更大程度的颈椎移动，需要非常谨慎。
另外，使用直视喉镜插管时如果进行环状软骨压迫，在C5~C6节段不稳定时可以造成明显的颈部移动，而在C1~C2节段不稳定时则不存在。因此，环状软骨压迫方法的应用在C5~C6节段以上的节段可能是安全的。
Oppenlander等报道了两例颈椎手术患者在急诊手术插管后发生了灾难性的并发症——四肢瘫，并认为该并发症与直视喉镜多次尝试导致的颈椎过度伸展有关。
2.2.2 可视喉镜辅助下气管插管
作为一个有效的困难气道管理工具，可视喉镜进行气管插管被普遍接受。然而，可视喉镜在颈椎手术中的应用仍有争议。
可视喉镜相较于普通喉镜，能够更清楚地显露声门，然而，与直视喉镜相比它并没有显著降低非病理性颈椎的颈椎移动度。Trukstra等研究提示，在C2~C5节段，与应用普通喉镜相比，可视喉镜进行气管内插管可使颈椎移动度降低50%，但在枕骨部与C1的连接处、C1~C2连接处、C5至胸段损伤时，应用可视喉镜不会使颈椎移动度减小，气管内插管期间的颈椎移动度与喉镜施加的力量无线性关系。由于可视喉镜必然导致一定程度的颈椎活动，所以可视喉镜不应该被视为一个绝对安全的工具。
2.2.3 盲视气道管理装置
声门上气道装置SAD如喉罩等是管理困难气道非常有用的装置之一。对于创伤患者困难气道，盲视声门上气道管理装置的置入对经验的要求较低，成功率较高。但是，喉罩不能提供确切的气道，也易随体位变化而发生位置移动，因此，此法不适宜作为颌面颈部创伤患者最终的气道管理方法。但是声门上气道装置的置入保障了创伤患者的气道，可使患者平稳过渡至实现确切的气道管理。
2.2.4 光纤插管（纤维支气管镜插管）
Sahin等研究了插管时应用直视喉镜、喉罩和光纤插管所造成的上颈椎的移动度，发现光纤插管是3种方法中上颈椎移动度最小的。这与Brima北京哪里治疗白癜风安全献礼春节中科白癜风帮扶
