学习目标熟悉病情观察的意义、方法及病情观察中护理人员应具备的条件，掌握观察的内容；熟悉抢救工作中的设备要求，掌握常用的抢救技术及危重患者的护理措施。
学习建议阅读参考《急救护理学》中有关危重患者抢救与护理内容及《现代护理学》中病情观察的内容。可采用实训、观看录像、临床见习等学习方式。
病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理危重患者的先决条件。患者生命体征、瞳孔和意识的改变、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示危重患者状况。护理人员必须具有广博的医学知识、高度的负责精神、敏锐的观察能力，通过感觉器官和仪器设备，认真、仔细观察患者生理、病理、心理状况，为危重患者诊断、抢救、治疗、护理提供重要依据。
危重患者的抢救技术是抢救成功的关键，它直接影响到患者的生命和生存质量。护理人员必须熟练掌握常用的抢救措施及操作程序，保证抢救工作及时、准确、有效进行。同时，还要认真记录患者的病情和抢救过程。
第一节病情观察
一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件
基于护理工作的特点，护患间的接触最密切，护理人员不仅能观察到现存的健康问题，也易察觉到患者许多不自觉的客观病征，护理人员应及时、准确地记录观察结果。值得注意的是，观察是一项系统工程，包括从症状到体征，从躯体到精神，从行为到心理等方面；对收集的有关信息应认真仔细的分析，以便为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。
观察病情是护理工作的一项重要内容，是一种工作技巧，是一切科学工作的基础。要求护理人员必须具备广泛的医学知识，训练有素的观察能力，敏捷的思维方式，高度的责任感、同情心和耐心。护理人员应有目的地使用各种感觉器官，同时通过应用医疗仪器设备等辅助工具，获取患者临床监测数据并仔细分析、判断，使观察的内容准确可靠，提高观察效果，赢得抢救时间。
二、病情观察的方法
病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。
1．视觉通过视觉可以观察患者一般身体状况，如面部表情与态度；皮肤粘膜的颜色；身上有无红疹；疤痕、压疮；身体各部的形态、位置与肢体活动、体型；指（趾）甲颜色等，同时也可通过观察衣着等情况，间接了解其经济和文化背景。
2．听觉凭听觉可辨别患者的语言、呼吸、咳嗽等异常变化。如呼吸音的改变可能有呼吸道炎症或阻塞；患者音调的改变可反映其身体的变化或感情冲动。
3．触觉用触摸的方法可测知身体某部的结构是否正常，如不正常的形状、肿大或包块等；在用手触摸患者时还可发现体温、皮肤变化，如湿泠和干热。
4．嗅觉嗅、味两感官不如其他方法常用，但通过嗅觉可辨别患者呼吸及排泄物的特殊气味或环境的气味等。对环境中出现的特殊气味，护士应警觉并注意通风换气。
三、病情观察的内容
（一）一般情况的观察
1．发育与营养发育是以身高、胸围、体重、身体各部分的对称性和年龄的比较来估计；营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。
2．表情与面容可反映出疾病的轻重缓急以及疾病的性质及心理状态。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦，见于大叶性肺炎等；慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷，见于大出血、严重休克、脱水等。
3．姿势与体位患者的动静姿势和体位与疾病有密切关系。不同疾病可使患者采取不同的体位。一般多数患者取安静平卧，活动自如的自动体位；神志不清或极度衰弱者，因不能随意移动驱干和四肢，需由旁人搬动，常呈被动体位；由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减轻痛苦者呈强迫体位，如心肺功能不全患者，详见第十二章。
4．休息与睡眠注意休息的方式，睡眠的深度、时间、有无失眠等，详见第十三章。
5．皮肤与粘膜皮肤、粘膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况可反映某些全身疾病。如贫血患者皮肤苍白；休克患者皮肤湿冷；脱水及慢性消耗性患者皮肤弹性降低；造血系统疾病可见患者皮肤、粘膜出血；肾性水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿患者则表现为下肢水肿。
6．排泄物、呕吐物的观察排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状（详见第十六章）。
呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作。呕吐可将胃内有害物质吐出，因而有一定保护作用，但剧烈频繁呕吐可引起失水、电解质紊乱，酸碱平衡失调等情况。故护士应注意观察呕吐方式及呕吐物的性状、颜色、气味和量等，作好记录，必要时收集标本送检，协助诊断。
性状：一般呕吐物含有消化液及食物。
方式：颅内压增高时，呕吐呈喷射状。偶见有呕吐寄生虫者。
颜色：急性大出血呕吐物含血呈鲜红色；陈旧性出血呈咖啡色；胆汁反流入胃时呕吐物呈黄绿色；胃内容物在胃内潴留时间过长呕吐物呈暗灰色。
气味：普通呕吐物呈酸味；胃内出血呈碱味；胆汁反流时呈苦味；幽门梗阻呈腐臭味；肠梗阻时呈粪臭味。
量：成人胃容量约为ml，呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。
（二）生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反映。是衡量机体状况的可靠指标。正常状况下通过神经体液的调节而保持其恒定。当机体发生病变时，生命体征也就随着发生相应的变化。若能及时发现生命体征的变化并及时处理，具有重要意义。观察详见第十四章。
（三）神志（意识）观察
神志是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。凡影响大脑功能活动的疾病，皆会引起不同程度的神志变化，这种状态称意识障碍。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识障碍依程度不同可分为意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。
1．嗜睡是轻度的意识障碍。患者持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
2．意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，表情淡漠。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、燥动不安、谵语或精神错乱。
3．昏睡为接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。给强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很快再入睡。
4．昏迷最严重的意识障碍，按其昏迷的程度可分为：
（1）浅昏迷意识大部分丧失，无自主活动。对光、声刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上神经）可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、咳嗽反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。
（2）深昏迷意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。机体仅能维持呼吸循环的基本功能，血压可下降，呼吸不规则，大小便失禁或潴留。
（四）瞳孔的观察
瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物、食物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔的变化，对疾病的诊断、治疗及危重患者的抢救都有极其重要的意义。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。
1．瞳孔的形状、大小变化正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径数为2.5～4mm。生理状况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔缩小，昏暗处瞳孔扩大。病理状况下，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔，瞳孔缩小见于吗啡类、有机磷农药中毒等。瞳孔的直径大于5mm为瞳孔扩大，见于颅内损伤、颅内压升高、阿托品药物反应、临终表现。两侧瞳孔不等大，见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。
2．瞳孔对光反应以拇指和示指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳孔，观察瞳孔对光线的反应。正常人对光线反应灵敏：当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小；移去光线或闭合眼睑后瞳孔增大。用手电筒直接照射瞳孔时，其大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者。
（五）心理状态
心理状态的观察包括患者的语言和非语言行为、情绪状态、感知情况、思维能力、对疾病的认识、价值观和信念等。危重患者的常见心理反应有焦虑、恐惧和忧郁。
（六）其他
如常见症状（疼痛、咯血等）等观察，特殊检查、治疗后反应的观察等。
第二节危重患者的抢救和护理
一、抢救工作的组织管理与抢救设备
（一）组织管理
1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组。明确分工，密切协作。
2．即刻制定抢救方案。医生、护士共同参与抢救方案的制定，保证危重患者及时、迅速得到抢救。
3．制定抢救护理计划。
4．做好抢救记录和查对工作。记录要求准确，清晰、扼要、完整，并注明执行时间与执行者。口头医嘱按规定程序查对后执行，各种急救药物经两人核对后方可使用。抢救中各种急救药品的安瓿，输液、输血空瓶等均应集中放置，以便查对和统计。
5．安排护士随同医生参加查房、会诊、病例讨论等，了解危重患者的抢救过程，积极配合治疗和实施有效护理。
6．严格执行“五定”制度。一切抢救物品合理放置，各类仪器性能完好，保证应急使用。护士应熟悉各种抢救物品的性能和使用方法，并能排除一般故障。
7．严格执行交接班制度。
（二）抢救设备
医院急诊科和病区均应设抢救室。病区抢救室应设在护士站对面单独房间内。抢救室应备的抢救设备有：
1．抢救床最好是能升降的活动床，另备木板一块，以备在作胸外心脏按压时使用。
2．抢救车需备下列物品
（1）急救药品（表22-1）
表22-1常用急救药品
类别
药物
中枢兴奋备药
尼克刹米、山梗菜碱等
升压药
去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺
降压药
利血平、肼屈嗪、硫酸镁注射液等
强心剂
西地兰、毒毛旋花子甙k等
抗心律失常药
利多卡因、维拉帕米、普鲁卡因酰胺等
血管扩张药
甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱等
止血药
安络血（安特诺新）、止血敏（酚磺乙胺）、维生素K1、氨甲苯酸、垂体后叶素、鱼精蛋白等
止痛镇静药
度冷丁（哌替啶）鲁米那（苯巴比妥）、冬眠灵（氯丙嗪）、吗啡等
解毒药
阿托品、解磷定、氯磷定、亚甲蓝（美蓝）、二巯基丙醇、硫代硫酸钠等
抗过敏药
异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏等
抗掠厥药
安定、阿米妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、苯妥英钠、硫酸镁等
脱水利尿药
20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米（呋喃苯酸、速尿）、利尿酸等
碱性药
5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠
其他
氢化可的松、地塞米松、生理盐水、各种浓度的葡萄糖溶液、右旋糖酐40%葡萄糖液、右旋糖酐70%葡萄糖液、平衡液、10%葡萄糖酸钙、氯化钾、氯化钙、代血浆等
（2）一般用物治疗盘、听诊器、血压计、手电筒、舌钳、压舌板、止血带、输液器、输血器、各种规格一次性注射器、橡胶管或硅胶管、绷带、夹板、宽胶布、无菌敷料、无菌治疗巾、无菌手套、玻璃接管、多用插座、皮肤消毒剂等。
（3）各种无菌急救包静脉切开包、气管插管包、气管切开包、导尿包、各种穿刺包等。
3．急救器械除中心吸氧、中心吸痰、中心呼叫装置外、还应备有心电监护仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等。
二、危重患者的支持性护理
对于危重患者的护理，护士不仅要注重高技术性护理，患者的基础生理需要也不容忽视。危重患者常因病情危重而产生对死亡的恐惧，故心理护理也是另一个重要内容。
（一）危重患者的基础护理
1．监测生命体征动态评估患者病情变化、治疗反应及效果，及时采取有效的救治措施。
2．保持呼吸道通畅清醒患者应鼓励并协助定时作深呼吸或轻拍背部使痰咳出，预防坠积性肺炎；昏迷患者头应偏向一侧，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止误吸。
3．维持患者舒适
（1）眼的保护眼睑不能自行闭合者，涂眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜，防止角膜干燥而致溃疡、结膜炎。
（2）口腔护理根据需要进行口腔护理，防止口腔溃疡、口臭等。
（3）皮肤护理危重患者因病情危重而长期卧床，加之大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，存在皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，保持皮肤的清洁干燥，防止压疮发生。
（4）维持肢体功能经常为患者翻身，做四肢的主动或被动运动，以防止肌肉萎缩，静脉血栓形成和足下垂等发生。
4．确保患者安全使用床挡，约束患者，防止坠床或自行拔管；牙关紧闭、抽搐患者在上下牙齿间放置牙垫防舌咬伤，室内光线宜暗，工作人员动作应轻，以免患者因外界刺激而引起抽搐。
5．补充营养水分加强营养以增强患者的身体抵抗力。对不能进食者，可采用鼻饲或静脉高营养支持。对水分损失较多的患者，应通过静脉输液等方式补充足够的水分。
6．保持引流通畅危重患者身上置有多种引流管，如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等，应妥善固定，防止感染，安全放置，确保引流通畅。
7．维持排泄功能协助患者大小便，必要时给予人工通便及在无菌条件下行导尿术。对留置导尿者加强常规护理，保持引流通畅，防止泌尿系感染。
（二）危重患者的心理护理
1．表达关爱护士应表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。
2．做好解释操作前均需向患者做简单清晰的解释。
3．有效沟通对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患者的有效沟通。
4．鼓励参与鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。
5．注重触摸尽可能多采用“治疗性触摸”。这种专业性触摸可以引起患者注意，并将护士的关心、支持或接受的信息传递给患者。
6．支持保护鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激，如病室光线宜柔和；尽量降低各种机器发出的噪音及工作人员的说话声音。在操作检查治疗时使用床帘，注意保护患者的隐私。
三、常用抢救技术
（一）氧气吸入法详见第十四章
（二）吸痰法详见第十四章
（三）洗胃法
洗胃法是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免毒物吸收的胃灌洗方法。
1.解毒清除胃内毒物或刺激物、减少毒物吸收。
2.减轻胃粘膜水肿幽门梗阻患者，通过洗胃将胃内滞留食物洗出，减轻潴留物对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜水肿。
3.为某些手术或检查做准备。
1.患者中毒情况如毒物名称、中毒时间、途径、中毒量、毒物性质。
2.患者生命体征、神志、瞳孔的变化，口、鼻腔粘膜状况。
3.患者对洗胃的认识、心理状态、活动能力及合作程度。
1.护士准备着装整洁、洗手。
2.患者准备置患者于抢救室，注意遮挡、尊重患者。尽可能使患者了解洗胃目的和意义，愿意配合。
3.用物准备
（1）口服催吐法
治疗车上层（治疗盘内置）：量杯、茶杯、水温计、毛巾、一次性围裙、压舌板。治疗车下层置：盛水桶2只（一只盛洗胃液，一只盛污水）；
洗胃溶液：根据毒物性质选择25～38℃洗胃液～ml（见表22-2）。
（2）漏斗胃管洗胃法另备消毒漏斗洗胃管一根、橡胶单及治疗巾、治疗碗及镊子、弯盘、棉签、胶布、石腊油、夹子、纱布、50ml注射器、听诊器、手电筒、标本试管、必要时备压舌板、开口器。
（3）电动吸引器洗胃法另备电动吸引器装置一套（电动吸引器、输液瓶一套、“Y”形三通管、贮液瓶）血管钳、输液架、橡胶管（三段）。
（4）洗胃机洗胃另备自动洗胃机。
4.环境准备环境宽敞、空气流通、疏散围观人群。
表22-2常用洗胃溶液
毒物
洗胃溶液
禁忌药物
酸性物
镁乳、*蛋清水、牛奶
强碱药物
碱性物
5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶
强酸药物
氰化物
*饮3%过氧化氢溶液引吐后，1：～1：高锰酸钾
DDV
2%～4%碳酸氢钠、1%盐水、1：～1：高锰酸钾
DDT（灭害灵）、
温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻
油性泻药
敌百虫
1%盐水或清水洗胃、1：～1：高锰酸钾
*碱性药物
酚类、煤酚皂
温开水、植物油洗胃至无味为止
洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃粘膜
苯酚（石碳酸）
1：～1：高锰酸钾
巴比妥类
1：～1：高锰酸钾洗胃，*硫酸钠导泻
异烟肼
1：～1：高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻
灭鼠药（磷化锌）
1：～1：高锰酸钾洗胃
0.1%硫酸铜洗胃
*0.5%～1%硫酸铜溶液每次10ml,每5min～10min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐
鸡蛋、牛奶、*脂肪及其他的油类食物
（乐果）
*2%～4%碳酸氢钠
高锰酸钾
*（1）蛋清水可粘附于粘膜或创面上，从而起保护作用，并可减轻疼痛。
（2）氧化剂能将化学毒品氧化，改变其性能，减轻或去除毒性。
（3）敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程随碱性的增强和温度的升高而加速。
（4）巴比妥类药物采用硫酸钠导泻、是利用在肠道内形成的高渗透压，阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收，从而促其尽早排出体外。硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物的中毒。
（5）磷化锌中毒口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，并使其排出体外。磷化锌易溶于油类物质，忌用脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。
（6）禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质。
见表22-3。
表22-3洗胃法
操作程序
要点与说明
1．核对解释备齐用物，将治疗车推至床旁，核对并解释，安抚患者
l确认与安抚患者，取得合作
2．安置体位协助患者取适当体位，围好一次性围裙或橡胶单，取下义齿。置弯盘于口角旁，污物桶置于患者坐位前或床头下方
l防止衣物被污染
l口服及催吐法：坐位
l胃管洗胃法：中毒较轻取坐位或半卧位，中毒较重取左侧卧位
l昏迷患者：去枕平卧、头偏向一侧
3．实施洗胃
（1）口服催吐
l用于清醒、合作者
①自饮催吐用压舌板刺激患者舌根或咽后壁诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者自饮大量洗胃液进行催吐。必要时用压舌板刺激舌根或咽后壁诱发呕吐
l每次饮液量约ml～ml
②反复灌洗反复灌洗，直至吐出的洗胃液澄清无味
l表示毒物基本洗净
（2）胃管洗胃—电动吸引器洗胃法
l将胃管自鼻孔或口腔插入胃内，利用负压原理，用电动吸引器连接胃管进行洗胃
①检查备物通电，检查吸引器功能；调节负压；连接装置（图22-1）；将灌洗液倒入输液瓶、排气后夹紧输液管挂输液架上
l吸引负压保持在13.3kpa左右，以免损伤胃粘膜
l输液管与Y型主管相连，洗胃管及贮液瓶的引流管分别与Y型管两个分支相连
②插入胃管润滑胃管前端，由口腔插入45cm～55cm，证实在胃内后，胶布固定；留取第一次标本送验
l证实方法：①用注射器连接胃管抽出胃液；②注射器连接胃管并注入10ml空气，同时用听诊器在胃部听到气过水声
③首先吸污开动吸引器、吸出胃内容物
④灌入液体夹紧引流管，开放输液管，使洗胃液流入胃内～ml
l液量一次不可超过ml，以免引起窒息、急性胃扩张等
⑤吸出灌液夹紧输液管，开放引流管，开动吸引器，吸出灌洗液
⑥密切观察
l观察洗出液的性质、颜色、气味、量
l观察患者面色、脉搏、呼吸、血压。有异常表现或洗胃液呈血性，应立即停止洗胃，并采取相应急救措施
⑦反复灌洗反复灌洗至洗出液澄清无味
l必要时再次留标本送检
（3）胃管洗胃—漏斗胃管洗胃法
l利用虹吸原理，将洗胃液灌入胃内后再引出的方法
①插入胃管患者准备、插胃管同电动吸引器洗胃法，留取第一次标本送验
②首先吸污置漏斗低于胃部水平位置，挤压橡胶球、抽尽胃内容物
③反复灌洗举漏斗高过头部30～50cm，将洗胃液缓慢倒入漏斗～ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降至低于胃部的位置，倒置于盛水桶中；反复灌洗直至洗出液澄清无味
l利用虹吸作用引出胃内灌洗液
（4）胃管洗胃—全自动洗胃机洗胃法
l自动控制进出胃的切换、操作简单方便
①检查仪器通电，检查调试自动洗胃机（图22-2）
l调节好药量流速
②连接管道将已配制的洗胃液倒入水桶，将3根橡胶管分别与机器的进水接口、排水接口、进出胃接口相连。进水接口的另一端放入洗胃液桶内，排水接口的另一端放入空水桶内，进出胃接口另一端和患者胃管相连
l进水接口始终浸没在洗胃液的液面下
③插入胃管润滑、插管、证实在胃管在胃内后固定胃管；将胃管末端与机器胃管一端连接
l毒物不明时，留取第一次标本送验
④自动冲洗按吸污键，先吸出胃内容物，再按自动键完成机器对胃进行的自动冲洗
l观察洗出液的性质、颜色、气味、量
l观察患者面色、脉搏、呼吸、血压。有异常表现或洗胃液呈血性，应立即停止洗胃，并采取相应急救措施
⑤洗毕停机反复冲洗干净后，按“停止”键，机器停止工作
l必要时再次留标本送检
4．整理归位拔出胃管，协助患者漱口、洗脸，清理用物，清洗机器管道
l自动洗胃机各管进行消毒处理
l用物分类，按相关规定处理
5．规范记录记录洗胃液的名称和量；洗出液的性质、气味、颜色、量；患者反应
1．指导患者及家属如何减少种种不健康因素的影响。
2．告知患者及家属在住院期间及出院后的相关康复医疗知识。
3．心理卫生教育。
1．洗胃彻底、有效，安全无并发症，衣被清洁无污染.
2．患者能理解洗胃的目的，愿意接受并主动配合。
3．患者身心痛苦减轻，康复信心增强。
1.急性中毒病例，应尽快使用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。插管时动作应轻快，切勿损伤食道黏膜或误入气管。
2.患者强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒；肝硬化伴食道静脉曲张；近期有上消化道出血及穿孔、胃癌等禁止洗胃，应按医嘱给与药物解毒，并迅速采用物理性对抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清、米汤等保护胃黏膜。
3.为昏迷患者洗胃时宜细致谨慎。洗胃前为患者安置去枕平卧位、头偏向一侧，以防止分泌物或液体吸入到气管内，预防窒息发生。
（四）人工呼吸器的使用
人工呼吸器是人工通气的一种自动工具，采用人工或机械装置产生通气，用以代替、控制或改变患者的自主呼吸运动，达到增加通气量，改善换气功能，减轻呼吸机做功目的。
人工呼吸器是借机械动力建立肺泡与气道通口（即肺泡与大气压）的压力差和逆差，使肺泡充气和排气，对呼吸暂停患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。
1.维持和增加机体通气量。
2.纠正威胁生命的低氧血症。
1.患者有无自主呼吸及呼吸型态。
2.患者意识、脉搏、血压、血气分析等情况。
1.护士准备着装整洁、洗手。
2.患者准备认识用呼吸器的目的和意义，情绪稳定，愿意配合。
3.用物准备
1）简易呼吸器由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成（图22-3）。
2）人工呼吸机分定容型、定压型、混合型等。
3）氧气装置
3.环境准备环境宽敞、空气流通
见表22-4
表22-4人工呼吸器的使用
操作程序
要点与说明
1．检查备物检查性能，用治疗车将所备用物推至床旁
l检查简易呼吸器或人工呼吸机性能
2．核对解释认真核对患者并解释
l减少患者恐惧心理
3．安置卧位使患者仰卧于硬板床或地面上，项下垫枕
4．畅通气道清理呼吸道分泌物或呕吐物，松开衣领及腰带，使头向后仰，托起下颌
l保持气道通畅
5．辅助呼吸
◆简易呼吸器人工呼吸法
（1）扣紧面罩一手以“EC”手法固定扣紧面罩，另一手挤压简易呼吸器
l连接正确
l面罩与口鼻紧贴，不使漏气
（2）挤压通气挤压呼吸囊，使空气和氧气通过吸气活瓣进入患者肺部；放松时，肺部气体随呼气活瓣排出
l一次挤压可有～ml空气进入肺内
（3）挤压频率16～20次/分，反复而有地规律进行
l患者如有自主呼吸，人工呼吸应与自主呼吸同步化，即患者吸气初顺势挤压呼吸囊，达一定潮气量便完全松开气囊，让患者自行完成呼气动作
◆人工呼吸机人工呼吸法
l用于危重患者，需长期进行循环、呼吸支持者
（1）启动机器通电开机，开氧气阀门，检查机器有无漏气和启动运转情况
l观察呼吸机运转是否正常
（2）调节参数根据需要调节呼吸机各项预置参数（表22-5）
（3）连接患者使呼吸机与患者气道紧密相连
l可采用面罩法，气道插管法，气管切开法；观察有无漏气，脱落
（4）密切观察观察病情及呼吸机运行情况
l观察生命体征及神志等变化，定期进行血气分析和电解质测定。观察通气量是否合适，胸部是否随机械呼吸起伏，两侧胸廓运动是否对称，双肺有无对称的呼吸音
l患者两侧胸廓运动对称，双肺呼吸音一致，机器与患者同步呼吸，提示呼吸机已进入正常工作。若通气量合适，吸气时能看到胸部起伏，双肺呼吸呼吸音清楚，生命体征恢复并稳定
（5）据情调节根据病情需不断调节各参数
l观察各参数是否符合病情需要
（6）上机护理上机后加强日常护理
①湿化排痰鼓励并协助患者咳嗽，深呼吸。协助重患者定时翻身、拍背，同时湿化吸入气体
l促进痰液排出，充分湿化呼吸道，以保持呼吸道通畅，防止气道干燥，分泌物堵塞，诱发肺部感染
l必要时吸痰
②防止感染
l每日做好呼吸器接口，螺旋管等消毒工作；定期空气消毒，保持病室清洁
l严格执行无菌吸痰技术，常规作痰培养
（7）停机准备自主呼吸恢复后，停机前要做好心理护理，并先适当减少呼吸机通气量，使PEEP降至最低水平
l使自主呼吸发挥作用，减少患者对呼吸机的依赖
l应根据病情循序渐进延长脱机时间
（8）撤机护理遵医嘱执行，分离面罩或导管，拔管、吸氧。撤离呼吸机后，呼吸机和急救物品应暂留置床边，以备急用
l开始撤离呼吸机时，避免使用镇静剂
l应严密观察，防止病情突变
（9）整理记录整理患者单位及用物，洗手；记录呼吸机参数、时间、效果及患者反应
l做好清洁消毒工作及呼吸机的保养
表22—5呼吸机各参数
项目
数值
呼吸频率（R）
10～16次/分
潮气量（Vr）
10～15ml/kg（通常在～ml）
每分钟通气量（VE）
8～10L/min
呼吸比值（I/E）
1:1.5～2.0
通气压力（EPAP）
0.～1.96kpa（＜2.94kpa＝
呼气末正压（PEEP）
0.49～0.98kpa（渐增）
吸入氧浓度
30%～40%（＜60%）
1．告知患者及家属呼吸机使用的目的、配合与注意事项，指导避免并发症的方法；介绍有关疾病的预防、治疗、护理和康复知识。
2．医院内感染的重要性和方法。
3．指导患者如何消除恐惧或依赖心理。
1．患者呼吸道保持通畅。
2．患者能维持有效的呼吸，循环得以支持。
1.密切观察病情变化观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、意识状态、心肺状况及原发病情况。若通气量合适，吸气时能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清楚，生命体征恢复并稳定；若通气量不足，出现二氧化碳滞留时，患者皮肤潮红、出汗、表浅静脉充盈消失；若通气过度，患者可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。观察患者有无自主呼吸，并调整呼吸机与之保持同步。
2．观察呼吸机工作是否正常注意有无漏气情况，管道连接处有无脱落（严防气管插管或气管切开套管意外脱出），各参数是否符合患者的情况。
3．定期进行血气分析和电解质测定。
4．加强呼吸道湿化鼓励患者咳嗽、深呼吸，协助危重患者翻身、拍背，促进痰液排出，同时湿化吸入气体。病情允许时，注意补充水分，保证每日入量1ml以上，注意保持病室适宜的温、湿度。
5．预防和控制感染严格执行无菌吸痰技术。呼吸机接口、螺纹管、大小接头及雾化器等每天用消毒液浸泡一次；病室进行紫外线空气消毒每日1次～2次，每次15分钟～30分钟；床、床旁桌、地面等用消毒液擦拭，每日2次。
6．加强生活护理因患者呼吸功能严重受损，生活不能自理，护士应做好口腔护理及皮肤护理，并保证营养的摄入，必要时可采用鼻饲或静脉高营养疗法。
（五）徒手心肺复苏
徒手心肺复苏是对心搏骤停的患者所采取的紧急抢救措施。如心、肺苏复及时有效，大多数患者能够存活。但如心博骤停超过4分钟～6分钟，就可出现不可逆转的脑组织坏死，即使心肺苏复成功，患者也会成“植物人”状态。因此，对心搏骤停的患者进行争分夺秒的抢救至关重要，即使只有一个人在场，也应该立即行徒手心肺复苏术，即对患者实施基本生命支持，为进一步抢救创造条件，争取时间。
保证重要器官血氧供应，尽快恢复心跳、呼吸。
1.意识消失拍打、摇动或大声呼唤患者无反应。
2.无呼吸在保持气道开放情况下，抢救者直接观察患者胸部无起伏或耳部贴近其口鼻处，感觉无气体呼出。
3.大动脉搏动消失心跳停止，颈动脉、股动脉触摸不到搏动。
4．瞳孔散大须注意在循环完全停止后超过1分钟才会出现瞳孔散大，有些患者可始终无此现象出现。此外一些药物也对瞳孔有一定影响。
具备前三项即可做出呼吸心跳停止的判断，应立即抢救。
1.护士准备着装整洁、洗手。
2.患者准备将患者仰卧于硬板床或地面上，去枕头后仰、松开衣领及腰带
3.用物准备治疗盘内置血压计、听诊器，纱布、弯盘。必要时备心脏按压板一块、脚踏凳。
3.环境准备环境宽敞、空气流通
见表22-6。
表22-6徒手心肺复苏操作
操作程序
要点与说明
1．判断呼救呼唤轻拍患者，判断有无意识，并呼救他人协助抢救
l确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助
2．安置体位呼救同时使患者仰卧于硬板床或地面上，去枕头后仰、松开衣领及腰带
l卧于软床患者，其肩背下应垫心脏按压板
3．通畅气道
l保证人工呼吸时气道通畅
（1）清理气道清除口，鼻腔内分泌物或异物，有义齿取下
l以免影响人工呼吸效果，或将污物等吹入气道深处
（2）开放气道
l保证人工呼吸时气道通畅
◆仰面抬颌法抢救者一手置患者前额，手掌向后下方施力使其头部后仰，另一手手指置患者的下颌骨下方，将颏部向前抬起（图22—4）
l首选此法，对解除舌后坠效果佳
l抢救者跪于（或立于）患者一侧肩部，
◆仰面抬颈法抢救者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际肌侧下按患者前额，使其头后仰，颈部抬起（图22—5）
l头、颈部损伤者禁用
l抢救者跪于（或立于）患者一侧肩部
◆托下颌法抢救者双肘置患者头部两侧，将双手示、中、无名指放在患者下颌角后方，向前抬起下颌，双拇指推开患者口唇，用手掌根部及腕部使头后仰（图22—6）
l用于颈部损伤者
4．判断病情
（1）判断呼吸通过一听、二看、三感觉三步骤完成，判断时间为10S，无反应表示呼吸停止。应立即给予人工呼吸
（2）判断颈动脉搏动判断时间为10S，无颈动脉搏动，应立即进行胸外心脏按压
l开放气道，用耳贴近患者口鼻听其呼吸道有无气流通过的声音；头侧向患者胸部，目测胸部有无起伏；用面部感觉患者呼吸道有无气体排出。
l术者以示指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突前缘凹陷处。
5．人工呼吸
（1）口对口人工呼吸（图22—7）
l人工呼吸的首选方法
①吹气方法保持患者头后仰，在患者口鼻上盖一单层纱布。送气时捏住患者鼻孔，术者深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部（不留空隙），送气时间为1S，见胸廓抬起即可。吹气毕，护士立即将头侧向一边，并抬头吸气，同时松开患者鼻孔
l防止交叉感染
l防吹气时气体从口鼻逸出
l吹气时同时观察人工呼吸是否有效（斜眼观察）
l有效指标：患者胸部起伏，且呼气时听到或感到有气体逸出
②吹气频率成人14～16次/min，儿童18～20次/min，婴幼儿30～40次/min
l吹气时间约占每次呼吸周期的1/3
（2）口对鼻人工呼吸
l用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者
抢救者一手将患者口唇紧闭，深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气时间要长，用劲要大
l防止吹气时气体由口唇逸出，以克服鼻腔阻力
②吹气频率同口对口人工呼吸
（3）口对口、鼻人工呼吸
l用于婴幼儿
吹气方法抢救者双唇包住患者口鼻部吹气，吹气时时间要短，用劲要小
l防止吹气时气体由口鼻逸出，以防吹气过猛过大
（4）气管插管有条件时，尽快进行气管插管人工呼吸
l即可减少气道无腔和呼吸阻力，又易保持呼吸道通畅，便于人工呼吸
6．胸外心脏挤压
（1）按压部位胸骨中下1/3交界处（图22—8）。可用中、示指触及肋下缘，向上滑动到胸骨切迹，再向上移动两横指
l部位应准确，过高可伤及大血管，过低可伤及腹部脏器或引起胃内容物反流
（2）按压手法抢救者站或跪于患者一侧，一手掌根部置于按压部位，另一手掌平行重叠于此手背上，两手手指紧紧相扣，只以掌根部接触按压部位。双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压
l确保按压力垂直作用于患者胸骨
l两手指不能触及患者胸壁，可两手手指后翘或两手手指相互交叉
（3）按压幅度胸骨下陷4～5cm，而后立即放松，反复进行
l压力适当，过重易造成损伤；过轻起不到应有作用。为小儿按压时，用一手掌即可；若为婴儿，则用拇指或2～3个手指即可
（4）按压频率成人次/min
（5）按压时间按压：放松=1：1
l放松时，抢救者的手掌不能离开按压部位，以免造成错位
l按压有效指标大动脉可触及搏动，收缩压在60mmHg以上；皮肤，粘膜色泽转为红润
7．按送比例胸外心脏按压与人工呼吸同时进行，成人比例为30：2
l操作中途换人应在按压及吹气间隙进行，不得使抢救中断时间超过5～7S
8．观察判断连续操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10S，如已恢复，进行进一步生命支持；如未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达
9．有效指征能触到大动脉搏动，收缩压＞60mmHg；面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红；呼吸改善或出现自主呼吸；散大的瞳孔缩小；眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增高
心跳呼吸停止是临床上最紧急的、突发的情况，护理人员很少有机会对家属解释这些过程。如果发生时家属在场，适当的时候应向家属解释，如心肺苏复的结果，为什么患者要接受如此“粗暴”的处理。此外，对社会人群如司机、救生员、救火员等开展有关心肺复苏知识和苏复技术的培训。
1、按压时能触到大动脉搏动，收缩压在60mmHg以上。
2、面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红。
3、散大的瞳孔出现缩小。
4、吸气时胸部上抬，可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸。
5、意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射或挣扎。
6、有尿。
7、心电图波型有改变。
1．对呼吸、心脏骤停判断要迅速、实施抢救要争分夺秒。
2．实施人工呼吸前必须开放和清理呼吸道，保证气道通畅，才能达到徒手人工呼吸的目的。人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。
3．胸外心脏按压必须是硬板床或在患者背部放置木板。
4．胸外心脏按压的部位一定要准确，过高可伤及大血管，偏离胸骨可能引起肋骨骨折；过低可伤及腹部脏器或引起胃内容物反流。
5．胸外心脏按压时术者肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，按压时手掌掌根不能离开患者胸壁；按压用力适度，过重易造成损伤，过轻无作用。小儿按压时，用拇指或2～3个手指即可。
6．心肺复苏术要连续进行不可间断，抢救过程中换人应在心脏按压、吹气间隙进行，不得使抢救工作中断时间超过5～7秒。
（余先会）
复习题
一、分析题
1.患者，李婆婆，74岁，神志模糊，谵妄、躁动。右侧肢体感觉、运动障碍，有痰鸣音，骶尾部潮红，大、小便失禁。T38℃，P次/分，R28次/分，BP/mmHg。讨论：（1）该患者是危重病人吗？为什么？（2）对该患者应如何观察及护理？
2.患者，男，46岁。就诊时嗜睡，流涎，呼吸急促，小便失禁。家属诉发现家中一瓶杀虫药已空（药瓶无标签）。检查：T39℃，P/min，R42/min，BP60/40mmHg。双侧瞳孔对光反应存在，两肺干、湿啰音，心音有力，节律不整，腹部无压痛及肌紧张，四肢肌张力增高。讨论：（1）护士在毒物性质不明时首先应如何处理？（2）如何快速清理毒物？（3）应选择哪种洗胃法洗胃？（4）在洗胃的过程中应注意哪些问题？
二、A2型单项选择题
1．患者男性，78岁，气管切开术后，吸痰时的负压应调节为
A．10-23.3kpaB．20-33.3kpaC．30-43.3kpa
D．40-53.3kpaE．50-63.3kpa
2．患者男性，48岁。巴比妥类药物中毒致昏迷，入院后为其洗胃，正确的是
A．洗胃时应谨慎，取左侧卧位
B．洗胃时应谨慎，取去枕仰卧位，头偏向一侧
C．先用硫酸镁为患者导泻
D．洗胃时每次灌入ml液体，抽出量也应达到ml
E．如用自动洗胃机洗胃，洗胃后管道不必消毒处理
3．患者女性40岁，突然倒地，无意识，无呼吸，应用简易呼吸器抢救患者正确是
A．就地抢救，使患者头尽量向后仰，固定好活动义齿
B．将面罩紧扣患者的鼻部使不漏气
C．挤压呼吸气囊，每次至少挤压ml
D．如患者有自主呼吸，在患者吸气时，放松气囊
E．每分钟规律挤压呼吸气囊12次
三、A3/A4型单项选择题
（4—5题共用题干）
患者，女性，53岁，自服敌百虫(美曲磷脂)20片，家人发现后急送急诊室
4．为患者洗胃时，禁用的洗胃液是
A．2%-4%碳酸氢钠B．1%的盐水C．1：-1：高锰酸钾
D．5%醋酸E．清水
5．如果选择了禁忌使用的洗胃液，会导致
A．损伤胃黏膜B．反射性引起心脏骤停
C．增加毒物的溶解度D．抑制毒物E．分解成毒性更强的敌敌畏
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