常见新生儿急症：麻醉科医师须知
MaryEllenMcCann
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引言
出生后第一年是生命中最为脆弱的时期，大约有2/3的婴儿死亡发生在出生后的第一个月内。年的统计结果显示，先天性畸形是新生儿死亡的首要因素，占比为.1/，，早产紧随其后，占比为/，。尽管所有的器官系统都会受到围手术期生理变化的影响，但神经系统对于全身麻醉过程中的神经毒性和缺血性损害可能更加敏感（表1）。本文中，我们将简要探讨一些与新生儿手术相关的麻醉要点。
表1与新生儿疾病相关的产前和围产期情况
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早产儿
封闭索赔分析的研究表明：呼吸和心脏相关事件是导致新生儿和婴幼儿发病率和死亡率高于其他年龄组的主要因素。当对婴幼儿进行麻醉风险评估时，将他们区分为一个月内的新生儿和一岁以内的婴幼儿是很重要的。此外，对于孕周（PMA）小于37周的早产儿，麻醉风险更高。对于胎龄小于37周而末次月经经期推算大于37周的早产新生儿可视其为非早产儿。当确定哪些婴儿适合门诊病例时，这样的区分是很重要的。近年来，在美国等发达国家，早产的发生率有所上升，这部分是由于多胞胎和产妇高龄所造成的。早产儿由于器官和系统尚未成熟，对于全身麻醉是异常脆弱的。患有先天性畸形的婴儿可能需要外科介入治疗，倘若同时伴有先天性心脏缺陷，那么麻醉的进行将愈加复杂。
未成熟的心肌使得其顺应性受限，因此健康新生儿的心功能有限的并且具有心率依赖性。心动过缓必须予以积极的治疗以确保全身和大脑有足够的灌注。早产儿的一种非常常见的心脏异常是动脉导管未闭（PDA），根据肺动脉阻力的大小，可导致从左向右或从右向左的心脏分流。对于已知的动脉导管未闭或者有动脉导管未闭危险因素的婴幼儿，通常习惯性的在术中放置两个脉搏血氧饱和度探头来监测未闭的导管前端（右上肢）和未闭的导管后端（左上肢或任意一侧下肢）的血氧饱和度。术中低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、低体温以及外科应激都可能导致导管重新开放。全身麻醉中，新生儿可能需要升压药物，如多巴胺，或者额外的补充液体以维持正常的血压。早产儿和足月儿的副交感神经占主导，置入喉镜或者乏氧应激对迷走神经的刺激可能导致心动过缓。许多儿科麻醉科医师在进行气道操作前会常规给予一些抗副交感神经药物。
呼吸系统同样受早产的影响。尽管2型肺泡上皮细胞在妊娠期24周就已经开始分化，但是直到妊娠34～36周才能产生足够的肺泡表面活性物质。出生前给予产妇倍他米松或者出生后立即给予表面活性物质可以改善早产儿的呼吸力学，但是许多早产儿仍然需要呼吸支持，比如额外的氧气，持续的气道正压通气（CPAP）或者机械通气。早产儿具有较高的氧耗（超过成人每公斤体重氧耗量的两倍）和较低的肺功能残气量。因此，任何通气障碍都会导致血氧饱和度下降。气管软化症使得面罩通气变得异常困难，从而导致早产儿的麻醉诱导变得复杂。此外，不合适的面罩通气导致腹胀，进而妨碍膈肌的活动。
全身麻醉后，早产儿发生术后呼吸暂停的风险较高，依据不同的评估方法，其发生率在5～50%之间。采用临床评估的方法，如护理观察结合肺阻力检测，发现术后呼吸暂停发生率在5～10%之间，贫血、低孕周以及手术时程长均是危险因素。最近发表在作为GAS项目一部分的文章发现，与局部麻醉相比，七氟烷全身麻醉的早产儿和婴儿在术后恢复室（PACU）中前半小时发生早期术后呼吸暂停的风险更高。术后半小时至12小时，早产和婴儿的术后呼吸暂停风险均增加，但全身麻醉和区域麻醉组之间没有差异。这项大规模的研究表明，早产儿和婴儿无论是进行全身麻醉还是区域麻醉，术后都需要进行严密监护观察。尽管既往有呼吸暂停病史是术后呼吸暂停的危险因素，但在这项研究中，全身麻醉和区域麻醉组都出现无先天性呼吸暂停病史的婴儿发生术后呼吸暂停。早期对接受氟烷麻醉的婴儿的研究显示，局部麻醉术后呼吸暂停的发生率较低，但是也有报道显示，区域阻滞结合镇静药的麻醉方法比单纯全麻更容易导致术后呼吸暂停。新生儿可以发生阻塞性、中枢性和混合性的呼吸暂停，并且此类情形多发生于术后12h之内，因此大部分的儿科麻醉科医师推荐对于接受过手术的早产儿术后至少观察12h后再离开防止呼吸意外。术后呼吸暂停的风险可能会持续到停经后60周。
早产儿也是视网膜病变的危险人群，视网膜血管的过度增生可能导致眼内出血，视网膜脱离甚至失明。尽管已有报道此类情况曾发生于未给予额外供氧的足月儿，但是它通常发生于暴露在额外供氧的早产儿。对于麻醉科医师来说，限制小于46周新生儿的吸入氧浓度并且把目标氧饱和度维持在九十几的中下端是非常重要的。
未成熟的肾脏和肝脏系统影响术中体液和电解质的管理，并且会改变常用麻醉药和抗菌素的代谢。新生儿的肾小球滤过率和尿液浓缩能力较低。这导致肾脏对于溶质和药物的清除能力的降低。新生儿的药物代谢和蛋白质结合能力同样由于其未成熟的肝脏功能而降低。因此，对于此类患者，精细的体液管理和药物应用显得尤为重要。
新生儿的单位体表面积更大，水分易于通过手术切口和皮肤挥发，而他们的肾脏又难以通过浓缩尿液的方式来补偿液体的损耗。较大的体表面积同样使得新生儿和早产儿在术中容易发生明显的体温波动。低体温会造成婴儿的应激反应进而导致呼吸衰竭，术后需要机械通气。另一方面，在手术室也不能给早产儿过度的加温。
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神经毒性
体内和体外的实验研究均表明，全身麻醉剂对于发育中的中枢神经系统具有神经毒性作用。年12月，FDA发布了一项警告，即3岁以下儿童，反复或长期使用全身麻醉药和镇静药可能会影响儿童大脑发育。这些毒性作用包括降低神经元再生，导致异常树突的形成，在大脑和脊髓中降低胶质细胞生成以及增加神经元凋亡。神经元凋亡或者叫做程序性细胞死亡是胚胎发育过程中大脑和神经元成熟的正常过程。然而，动物实验的研究结果表明，在神经系统发育的易损期使用麻醉剂会导致细胞凋亡明显增加，在后续成熟的个体中，实验动物表现出明显的学习障碍特别是涉及到中枢神经系统的高级功能方面。
产生神经毒性的全麻药涵盖大部分常用的麻醉药物，例如那些阻断N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）谷氨酸受体的药物（氯胺酮、氧化二氮）和那些γ氨基丁酸（GABA）受体激动剂（挥发性麻醉剂、苯二氮卓类、巴比妥类）。神经系统最容易受到麻醉剂神经毒性影响的时期似乎与神经系统发育过程中突触形成最为广泛的时期相对应。对于啮齿类动物，这个时间是出生后第7d；对于猕猴，它则是妊娠第d到出生后第5d这段时间，并且到了出生后第35d，神经元的过度凋亡便不再出现。麻醉药的神经毒性作用同样具有剂量及浓度依赖性。鉴于种属间生理差异以及监测幼小哺乳动物血糖、血压和呼吸等生理指标的难度，把这些临床前的研究结果推广到人充满着不确定性。近期发表了几项研究，具体研究了婴儿期接受全身麻醉是否与后期学习困难有关。这些研究结果混杂在一起，其中一项轻微优势的回顾性队列研究显示，早期接受麻醉与后期的神经认知障碍有关。在这些研究中指征混杂，较难控制。最近两项来自加拿大的大型队列研究结果显示，2-4岁之间的儿童在接受麻醉后出现神经认知在障碍的风险较高，但在2岁之前接受麻醉的儿童的风险没有增加。年发表的PANDA研究（一项双向研究）调查了小于36个月的儿童接受麻醉的短程序，发现接受全身麻醉并不是神经认知困难的危险因素。唯一一项前瞻性研究比较了全身麻醉和区域麻醉在婴儿早期疝修补术中的应用，结果显示在2岁时的神经认知结局没有差异。
全身麻醉可能导致新生儿神经毒性和缺血性双重损伤。许多手术的紧迫性以及新生儿出生后最初几天自身生理上的变化，使得许多婴儿在非理想状态下接受全身麻醉。对于这些脆弱的幼小个体，准确检测呼气末CO2、血压、pH值、血糖和血氧饱和度等是异常困难的，而这又往往导致一些必要干预措施得不到及时的实施。通常婴儿的生理储备比较低，即便是血压小范围的变动也可能导致严重后果，比如，低血压时出现大脑灌注不足，高血压时增加脑室出血的风险。
周期性的低碳酸和高氧血症同时伴有缺血缺氧损伤与婴儿的发病率和死亡率增加有关，并且这也可能是导致全身麻醉神经损伤一个危险因素，因为它能够降低大脑灌注。
无论是发生在分娩前的或者出现在缺血缺氧损伤后的宫内温度过高，即便只是轻度的升高都与婴儿神经系统不良事件相关，但这对于婴儿的麻醉风险是未知的。全麻期间出现低血糖和缺氧对于婴儿后天的生长发育可能是个不利因素。
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特殊病情
表2复杂新生儿手术的围手术期注意事项
4.1
气管食管瘘（TEF）
食管闭锁伴气管食管瘘（TEF）的发生率约为1/3。最常见的一项发生率高达87％即食管闭锁伴远端TEF（表3）。婴儿表现为大量流涎，并伴有喂养时出现窒息/呛咳。TEF也被视为VACTERL协会（脊椎畸形，肛门闭锁，心脏缺陷，气管食管瘘，肾功能异常和肢体畸形）的一部分。这类婴儿的麻醉管理要点是在正压通气之前隔离并阻塞瘘管。这可以在进行硬支气管镜检时由外科医师插入Fogarty导管来实现。如果支气管阻塞不可行，有时可以避开瘘管将气管导管插入右主支气管。长期食管闭锁的初期手术治疗包括胃造口术、瘘管修补术、食管造口术、中心线置入术和Foker手术。
表3先天性气管食管瘘和食管闭锁的类型
4.2
腹裂和脐膨出
这类疾病是由腹壁的缺陷导致肠道暴露在腹腔外。脐膨出的情况下，肠道被包裹在一层薄薄的组织中。腹裂畸形患病率约为1/2，脐膨出约1/4。腹裂是一个孤立的先天畸形，患病率逐渐增加尤其是在年轻的产妇。婴儿出生时腹裂和脐膨出导致发生感染、脱水、低体温的风险较高，一般需要紧急手术处理。脐膨出与基因异常相关，如三体综合征（13，18，21）和Beckwith-Wiedemann综合征。Beckwith-Wiedemann综合征的婴儿舌头较大，造成气管插管困难，并且合并高胰岛素血症导致继发低血糖风险增加。这类婴儿的治疗主要是修复手术或将膨出的内容物都放在一个特制的硅橡胶套内是保证每天逐级加压促进肠管进入腹腔（图1）。这类婴儿常常需要术后肌肉松弛通气，使腹腔容纳肠道。脐膨出婴儿如果薄膜组织完整也可以药物治疗。定期在薄膜组织上涂抹磺胺嘧啶银溶液，可以使脐膨出逐渐收缩。
图1
4.3
肺发育不全和先天性膈疝（CDH）
先天性膈疝发生率约1/2，由于肺血管横截面积减小，一般都伴有肺发育不全，经强化治疗后死亡率仍高达50%。最初治疗方法包括最常见的气管插管和体外膜氧合（ECMO）。婴儿在ECMO治疗期间，通常可以修复膈肌。传统的机械通气策略包括允许性高碳酸血症，以减少肺部气压伤。这类婴儿中多达40%的可能患有先天性心脏病，导致这部分婴儿预后较差，通常需要使用升压药来维持血压以及血管扩张剂（一氧化氮）来改善其肺动脉高压。
4.4
坏死性小肠结肠炎（NEC）
坏死性小肠结肠炎常见于配方奶粉喂养的极早产儿（小于克）。影像学表现包括肠壁积气、腹腔游离气体、肠襻扩张以及腹腔游离液体。临床症状表现为呼吸暂停增加、心动过缓、贫血和胃排空延迟，后期症状包括腹围增加、腹泻、呼吸衰竭和休克。这种疾病的死亡率很高。初期治疗主要是给予肠内营养和抗生素，有肠穿孔表现的患儿多数常通过手术治疗，但在特定条件下可以通过放射介入下放置引流管来治疗。
4.5
腹股沟疝
腹股沟疝是新生儿中最常见的手术情况之一，足月儿发生率约为1%-5%，早产儿发病率高达30%，男性比女性多见。修复手术方式包括开放手术、腹腔镜下手术或开放与腹腔镜结合手术。10%的单侧疝气患儿会发现对侧有隐匿性疝。所有类型的手术修复方式都可以通过全身麻醉来完成。开放手术或开放与腹腔镜结合手术可以由区域麻醉完成。术中骶尾部局部阻滞或髂腹股沟周围神经阻滞可实现术后疼痛管理。
4.6
幽门狭窄
婴幼儿肥厚性幽门狭窄最常见于2-6周龄的初生男婴，它的特征是严重的非胆汁性呕吐，可导致低氯性代谢性碱中毒，体征是在脐上方可触及橄榄样肿块。纠正电解质紊乱和脱水后才可进行手术（腹腔镜或开放手术）治疗。极少数情况下，可通过静脉和口服阿托品治疗。
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微创外科手术
微创外科手术具有手术切口小、术后恢复快和术后疼痛轻等的优点。然而，这样的手术却给麻醉科医师带来了很高的挑战。新生儿的胸科手术包括肺叶切除及肺组织活检、先天性膈疝修补、气管食管瘘、食管闭锁、动脉导管未闭和纵膈巨大肿瘤切除修复。接受胸廓开放手术的新生儿术后晚期发生脊柱侧弯的机率增加。
单肺通气麻醉在新生儿中是可以完成的，采用支气管封堵的方法，在气管导管内部或者其旁边向一侧主支气管植入封堵导管（通常是一根福格蒂导管），并使用支气管镜定位。低流量低压力的CO2会导致部分萎陷肺组织周围可见的胸膜腔进一步增加。这会导致许多患者出现低血压、呼吸性酸中毒、高碳酸血症和低体温等并发症。CO2栓塞和气腹等并发症则罕见。一项回顾性的调查发现，胸腔镜下新生儿先天性膈疝修补术中，血氧饱和度下降和呼气末CO2升高的发生率为50%。这些改变可以通过增加分钟通气量，降低吹入CO2的流速和压力，以及维持合适的肌松剂来应对。在一项随机对照试验中，20例体重＞1.6kg的新生儿接受开胸或者胸腔镜下先天性膈疝或者食管闭锁修复术，研究发现胸腔镜下进行先天性膈疝修补术的患儿更容易发生术中呼吸性酸中毒和高碳酸血症。而食管闭锁患儿的呼气末CO2、pH值和血氧饱和度并无明显变化。
腔镜外科技术可用于幽门肌切开术、胃造口术、胃底折叠术，以及用于肠扭转不良、十二指肠闭锁、卵巢病理活检、先天性巨结肠、肛门闭锁和腹股沟疝等疾病的手术。新生儿由于其脐带残端尚存留，加之盲插套管进入狭小腹腔存在误伤腹部脏器的风险，通常外科医师不得不采取开放的手段入脐。为了看清腹腔脏器先形成气腹是必要的。最常用的方法是采用低压的方式吹入CO2，与成年人相比，CO2气腹更容易导致新生儿呼气末CO2升高和呼吸性酸中毒的出现。新生儿气腹内压力建议维持在10mmHg或更低水平以避免过度的心血管反应。过高的压力会导致回心血量的降低和低血压的发生，妨碍膈肌的正常下行运动，进而导致通气困难。合适的液体补充是避免术中低血压的关键因素，肌肉松弛剂则有助于通气。
神经内窥镜下操作用于颅缝骨性融合和脑积水手术可降低住院时间，减少术中输血。内窥镜下第三脑室造口术可能伴随急性心动过缓，这可能是颅内压增高反应的一部分或者是对脑室底部的直接刺激所导致。颅内压的急性升高，即便是前囟门开放新生儿，也可能是冲洗液的流出道机械性阻塞所导致。颅内少量的出血必须用大量的冲洗液冲洗，这也会导致低体温的出现。新生儿和早产儿的颅骨太薄难以用固定针固定，所以需要充分的神经肌肉阻滞以防止精细的神经外科手术中的体动。
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区域阻滞麻醉
区域阻滞麻醉作为全身麻醉的一种辅助手段，可以减少新生儿普外科手术和胸科手术的全麻药用量，并且能够提供良好的术后镇痛。单纯的区域阻滞麻醉（腰麻、腰硬联合麻醉以及硬膜外麻醉）可以用于腹股沟疝修补术、动脉导管未闭、胃造口术、幽门肌切开术、膀胱外翻修复术、肛门成形术、脐疝、包皮环割以及整形外科手术中。新生儿脊髓末端一般位于L2至L3节段水平，因此儿科麻醉科医师通常在L2～3以下的椎间隙，用22G或者25G的穿刺针进行腰麻。新生儿单位体重的脑脊液量多于成人，单位体重的腰麻药用量比成人大，且其神经肌肉阻滞时间也较短。新生儿α-1酸性糖蛋白水平较低，与局麻药的结合部分减少，并且对局麻药的清除率降低，因此新生儿局麻药的毒性作用应该给予更多北京中科白殿风医院正规吗治愈白癜风费用
