本文原载于《国际呼吸杂志》年第8期
介入性呼吸内镜技术在国外已成为较成熟的技术，近几年国内发展迅速。常用的支气管镜介入技术有高频电、激光、氩等离子体凝固术(argonplasmacoagulation，APC)、冷冻、硬镜下机械切除、球囊扩张、气道支架等。高频电技术是将电能转换为热能，并通过支气管镜伸入针状或圈状电极对腔内肿瘤组织进行切割或凝固的一种方法。高频电技术应用于气道腔内疾病的治疗已经很多年，发展已非常完善。目前支气管镜下常用的高频电技术根据电极形状不同分为针形电刀(图1)和电套圈，电套圈的相关报道已很多，但针形电刀的报道甚少。
对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析自年4月至年3月首都医科医院呼吸科收治的经支气管镜应用针形电刀治疗的患者例，男例(63.5%)，女84例(36.5%)，年龄12～83岁，平均年龄(47.6±18.6)岁。
例患者气道狭窄的疾病分布见表1。增生性气道狭窄例(48.70%)，其中原发气道恶性肿瘤80例(34.78%)，继发气道恶性肿瘤11例(4.78%)，气道良性肿瘤18例(7.83%)。瘢痕性气道狭窄例(51.30%)，其中结核后35例(15.22%)，气管切开后31例(13.48%)，气管插管后26例(11.30%)。病变类型为腔内型、腔内外混合型和管壁瘢痕型病变。在病变部位上，声门下、气管上段、气管中段、气管下段病变例，左主支气管及其以下支气管病变33例，右主支气管及其以下支气管病变34例，累及隆突病变22例。
例患者在全身麻醉下行针形电刀介入治疗共例次。气道狭窄程度分级分别为：Ⅰ级1例次(0.31%)，Ⅱ级35例次(10.80%)，Ⅲ级例次(82.10%)，Ⅳ级22例次(6.79%)。术前呼吸困难指数分级分别为：0级7例次(2.16%)，1级10例次(3.09%)，2级46例次(14.20%)，3级例次(36.73%)，4级例次(43.83%)。1.2 方法
1.2.1 仪器、设备及材料
软性支气管镜：日本Olympus公司BF或系列，硬质气管镜：德国Storz公司，喷射呼吸机：国产TKR-IIB型，针形高频电刀及高频电套圈：德国MTW公司，氩等离子体凝固设备：德国ERBE公司，激光治疗仪：美国科医人钬激光治疗系统，冷冻治疗仪：德国ERBE公司及北京库兰公司，球囊扩张器：美国BostonScientific公司。气道内支架：金属支架-镍钛记忆合金支架(南京微创公司)、硅酮支架-Dumon支架(法国NOVATECH公司)。其他耗材：一次性喉罩及气管插管等。麻醉药品：依托咪酯、丙泊酚、瑞芬太尼、咪达唑仑、阿曲库铵等。
1.2.2 治疗方法
术前了解患者的心肺功能及凝血状况，根据影像学资料了解病变的部位、性质、范围、程度，判断所需内镜治疗方案。一般需完善胸部气管CT＋三维重建、血常规、心电图、凝血功能、动脉血气分析等常规检查。操作前充分评估并做好充足准备。
所有患者均在全身麻醉下进行介入操作治疗(对操作者和患者都比较舒适)，麻醉用药和剂量及给药方式由麻醉科医师决定。根据手术需要和病变部位选用适宜的通气管道(喉罩、气管插管、硬质气管镜)进行通气。治疗中全程动态监测心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度、呼吸、血压。
术中将针形电刀经支气管镜活检孔插入，直至绿色标志超出支气管镜前端，根据病变性质选用不同电流模式。常选用混合模式减少出血的发生，输出功率一般设置在30～40W，治疗时供氧浓度降至40%。对病变周围的分泌物进行清理，务必保持操作区域的相对干燥和清洁，以避免电流的分散而降低组织效应。动作要轻柔，避免过度吸引导致病变出血。切割过程中防止电刀伤及正常气管壁导致气管损伤、破裂或穿孔。
对于增生性气道狭窄，应用针形电刀进行切割消融，并根据病变情况选择联合APC、激光、冷冻、电套圈、支架等综合治疗。如增生的病变带蒂或基底不宽，可考虑用电套圈切除，但对于基底宽或者无法圈套的病变，则需应用针形电刀、激光、APC切除(图2)。使用无保护头的针形电刀以便电极头顺利进入病变组织。增生性病变一般血供丰富，需注意混合电凝以同时凝固组织，减少出血。
对于瘢痕性气道狭窄，应用针形电刀行瘢痕松解，再给予球囊扩张，最后在电刀松解处给予冷冻处理，操作时注意观察气道有无塌陷(图3)。在狭窄远端气道不明时，建议使用带保护头的针形电刀，以避免损伤看不见的气道(图3)。激光亦可用于瘢痕松解，但对操作者的要求高。操作完毕待患者苏醒后拔除通气管路，观察患者生命体征平稳后送回病房。1.2.3 疗效判断
术后1周进行疗效评价，包括术前、术后呼吸困难指数以及气管镜检查。
呼吸困难指数采用ATS评级方法[1]。0级：正常；1级：快步走时气促；2级：平常速度步行时气促；3级：平常速度步行时因气促停止；4级：轻微活动时出现气促。
气道狭窄程度分级标准[2]：Ⅰ级，狭窄程度≤50%；Ⅱ级，狭窄程度50%～70%；Ⅲ级，狭窄程度70%，但仍然存在管腔；Ⅳ级，气道完全狭窄，无管腔。
气管镜下判断气道腔内再通疗效[3]分为：①完全有效，腔内病灶基本清除，管腔通畅，功能恢复良好；②部分有效，50%以上狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，主观症状改善；③轻度有效，不足50%狭窄管腔重新开放，肺不张、阻塞性炎症改善；④无效，临床上无主观和客观改善证据。本研究将完全有效和部分有效计为临床有效。
1.3 统计学分析
应用SPSS17.0统计软件对数据(呼吸困难指数)进行统计学分析，采用Wilcoxon检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
2.1 术前气道狭窄程度分级情况
术前气道狭窄程度以重度气道狭窄为主，气道狭窄程度达Ⅲ～Ⅳ级的共例次(88.89%)，其中增生性病变例次，瘢痕性病变例次(表2)。
2.2 术后气道改善(再通率)情况
气管镜检查气道腔内总再通疗效有效率为91.66%，增生性病变气道再通疗效有效率为85.82%，瘢痕性病变气道再通疗效有效率为96.17%(表3)。
2.3 术前、术后呼吸困难指数情况
治疗前呼吸困难指数3～4级的共例次(80.56%)，其中增生性病变例次，瘢痕性病变例次。治疗后患者气促症状改善，1周后呼吸困难指数2级及以下的共例次(96.99%)，其中增生性病变例次，瘢痕性病变例次。术前、术后呼吸困难指数差异有统计学意义(Z＝－19.，P0.05)。见表4。
2.4 术中和术后并发症
术中出血量≤10ml的患者占72.22%，40ml的患者占9.26%，ml的患者占0.93%(表5)。术中出血2例次达ml，1例次达ml，4例次达ml，7例次80ml，1例次70ml，均为恶性病变。术中出血50ml的共12例次，其中1例次为神经纤维瘤，1例次为支架后炎性肉芽，1例次为多形性腺瘤，其余均为恶性病变。
术后常见并发症有低热[16例次(4.94%)]、痰中带血[48例次(14.81%)]，经观察和对症治疗后均好转。无气道穿孔、气道软化、气道内失火、患者死亡等严重不良事件。2.5 其他
通气管道使用情况和应用介入技术情况分别见表6和表7。
讨论
热消融治疗方式有针形电刀、圈套器、激光、APC，其中针形电刀切割效果最好，APC的电凝效果最好。故根据针形电刀切割效果最好的特点，可用于气道腔内良恶性增生性病变(腔内型或混合型)的切除消融和良性瘢痕性气道狭窄(管壁型)的瘢痕切开松解。
增生性病变可引起气道管腔变窄，从而引起呼吸困难、痰液引流不畅、发热等症状，严重时可危及生命，按良性和恶性分为2类。恶性病变包括原发气道的恶性肿瘤和气道转移的恶性肿瘤。本文收集的原发气道恶性肿瘤80例，其中鳞癌(35/80，43.75%)和腺样囊性癌(24/80，30.00%)发病率最高，与Webb等[4][鳞癌：45.95%(34/74)，腺样囊性癌：25.68%(19/74)]和Urdaneta等[5]报道比例[鳞癌：44.81%(/)，腺样囊性癌：16.26%(94/)]相近。其他恶性肿瘤有腺癌、小细胞癌、黏液表皮癌、类癌等。良性病变包括气道良性肿瘤、炎性肉芽性病变，如脂肪瘤、错构瘤、软骨瘤、炎性息肉、淀粉样变、异物刺激后肉芽等。本研究共收集气道良性肿瘤18例，占原发性气道肿瘤的18.37%(18/98)，与薛奇等[6]报道的原发性气管支气管良性肿瘤占原发性气管支气管肿瘤的比例(16.7%)相近。
增生性病变以切除消融多余病变组织为目的，从而解除气道阻塞，使患者症状缓解。原发性气道恶性肿瘤的治疗多以手术切除为首选[7]，但恶性肿瘤早期难以发现，待症状明显时多数已经为中晚期，只有35%的患者适合外科手术[8]。对于良性气道肿瘤，早期症状亦不明显，发现时多已形成较明显的气道阻塞表现。目前认为可选择气管节段切除、Ⅰ期气管重建的手术方式。气管成形术的关键在于确定切除气管的长度和避免吻合口张力，国内外学者公认气管切除长度可达6cm。切除段越长，造成吻合口张力越高，术后并发症就越多。随着介入肺脏病学的发展，经支气管镜的介入治疗也是重要的治疗手段[9]。对于不适合手术(包括原发和继发)或不能耐受手术的恶性病变可行支气管镜下的姑息性介入治疗；对于一些体积较小的良性肿瘤，行介入治疗不仅痛苦小、花费少、安全性高，且长期随访疗效显著；对于炎性肉芽增生导致的气道狭窄经介入切除治疗效果显著，即使复发再次切除仍然效果较好。
增生性病变主要的介入治疗技术有针形电刀、电套圈、激光、APC。APC的切除效率较低，对于较大的肿物需要较长的时间才能切除，但出血少，手术过程相对安全。激光可切除消融增生多余的组织，效率高，但设备昂贵，并发症相对多。对于带蒂的或者息肉样的病变可应用电套圈，但基底较宽的病变无法圈套时，可采用针形电刀切除，并发症少，比APC快捷，效率同激光，性价比高。
良性瘢痕性气道狭窄是一种可危及患者生命的疾病，也是呼吸介入领域常见的一大类疾病。在本次收集的病例中占很大比例(/，51.30%)。病因主要包括气管插管和气管切开后、气管支气管内膜结核后、气管支气管断端吻合术后、胸部外伤后、支架植入术后、放疗后等。在美国及欧洲，良性气道狭窄最常见的病因是气管插管和气管切开术后[10]，19%的气管插管及65%的气管切开术后患者都会出现气道狭窄[11]。在中国[12]，良性气道狭窄的主要病因为结核(64.25%)，其次为气管插管和气管切开术后(15.03%)。本研究收集的病例中，结核后(35/，29.66%)气管狭窄比例减少，气管切开后(31/，26.27%)和气管插管后(26/，22.03%)气管狭窄比例明显增加，考虑与国内气管切开率、插管率、胸外科手术率的上升有关[13]，另外与首都医科医院为神经外科、神经医院有关。
良性瘢痕性气道狭窄的治疗方法主要包括手术治疗和介入治疗。对于有症状的良性瘢痕性气道狭窄的治疗，外科重建术依然是金标准。手术治疗需切除和重建气道，由于开胸手术创伤大、风险高，同时受到病变部位解剖结构或身体一般情况等因素的限制[14]，使得外科手术的适应证相对局限，并且存在术后吻合口瘢痕形成导致再狭窄的问题。
介入治疗包括支架植入和非支架置入方法。支架包括硅酮支架和自膨式金属支架。国外学者往往采用硅酮支架置入治疗气道狭窄，Terra等[15]观察了－8年的92例良性气道狭窄患者，观察到38%的患者出现并发症，其中22%出现支架边缘肉芽组织增生，5%出现支架移位，4%出现喉水肿，1%出现轻度出血。自膨式金属支架适合不同形状的气道，组织相容性好，但仍存在一些问题，比如支架容易变形、支架内分泌物潴留、肉芽组织增生、支架取出困难等。Eller等[16]观察了16例良性气道狭窄患者，87%的患者出现并发症(主要为支架内肉芽组织增生导致管腔狭窄，占81%)；31%的患者由于气道再狭窄需要进行气管切开术；56%的患者需要取出支架。
非支架置入介入治疗方法包括针形电刀、球囊扩张、冷冻、局部用药(丝裂霉素或紫杉醇)，可以根据患者的病情选择其中的1～4种治疗方法。动物实验结果显示[17]，热消融对气道的损伤最大，其次为机械损伤，冷冻所造成的损伤相对较轻。根据我们以前的观察[18,19]，对于良性瘢痕性气道狭窄，电凝(APC或普通电凝)治疗可加重气道再狭窄、狭窄段延长并最终导致治疗失败。采用针形电刀切割的方法对瘢痕进行松解解决了这一问题，由于针形电刀与气道黏膜接触面积小，避免了电凝方法所造成的损伤面积扩大，从而避免再狭窄时狭窄段的延长。在狭窄段远端气道情况不明时，使用带保护头的针形电刀，这样可以避免损伤正常气道。激光也可用于松解瘢痕，但激光设备昂贵，且激光易造成气道穿孔，故针形电刀性价比高且并发症少。另外局部应用药物可抑制气道瘢痕增生[20]。
本研究收集的例患者，共行例次针形电刀介入治疗。气管镜检查气道腔内总再通疗效有效率为91.66%，增生性病变再通疗效有效率为85.82%，瘢痕性病变再通疗效有效率为96.17%。患者气促症状明显改善，增生性病变和瘢痕性病变术前、术后呼吸困难指数差异有统计学意义。提示经介入治疗气道狭窄能够得到解除，同时患者呼吸困难症状可以缓解，说明此治疗方法有效。
应用针形电刀常见的并发症为出血。术中出血量≤10ml的患者占72.22%，ml的患者占0.93%。术中出血量多少主要与病变组织含血量多少有关，恶性病变出血量相对较多，良性病变出血量多10ml。预防出血的主要措施是术前评估病变的含血量，术中行电切割时动作要慢，尽可能通过电流来切割，而机械动作是辅助的。对于可能出血量较多的病变，增加混合切割模式中电凝的成分。
气道狭窄的患者常有呼吸急促，尤其在重度气道狭窄的患者表现明显。此时由于患者不够松弛，采用局部麻醉下进行气管镜高频电刀治疗常导致气管镜插入困难，同时局部麻醉患者无法耐受长时间的气道内操作[21]，咽喉、气管组织容易损伤甚至手术失败。因此，局部麻醉下有一定风险，建议在全身麻醉下进行介入治疗，能够减少患者恐惧心理及躯体承受的痛苦，亦能取得最好的治疗效果。
针形电刀不受通气管道限制，可在喉罩、气管插管、硬质气管镜作为通气管道下应用。因喉罩不进入声门，适合气道内任何部位的病变，能够处理气管上段及声门下的病变，而声门下、气管上段是气管插管和硬质气管镜的盲区。本次病例回顾中声门下和气管上段的病例最多，同时喉罩具有置入简单、成功率高、并发症少、对血流动力学影响小、通气可靠等优点，故本次病例回顾中单用喉罩有例次(76.85%)。
每种技术都有自己的适应证和局限性，常需要多种介入技术共同参与完成。根据病变性质和形态的不同选择合适的介入技术，如瘢痕性气道狭窄治疗时，针形电刀放射状松解瘢痕后，下一步需应用球囊扩张气道，然后需冷冻处理针形电刀松解处，以减少炎性反应；对于弥散性出血的病例需APC进行止血治疗；对于存在气道塌陷和外压型的病例需放置支架。
结论针形电刀可用于治疗增生性病变引起的气道狭窄，亦可用于瘢痕性病变引起的气道狭窄，能够迅速有效解除气道阻塞，缓解气促症状。该介入治疗技术简单、有效、安全、并发症少、经济实用，值得在临床中推广应用。但它也有自身的局限性，常需与其他介入技术联合使用。
（参考文献略）
常金来等赞赏
