专家视点肖水芳教授OSA的气道管理

肖水芳教授

医学博士，教授

主任医师，博士生导师

★医院耳鼻咽喉头颈外科主任

★中华医学会中华耳鼻咽喉头颈外科学会分会常务委员、嗓音学组组长

★中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常务委员

★中国医师协会委员会常务委员

★中国医师协会睡眠医学专业委员会耳鼻咽喉学组组长,

★中华医学会医疗事故鉴定委员会委员

★北京医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会副主任委员,北京大学睡眠研究中心副主任。

★国家科技奖和国家自然科学基金评审专家

★卫生部人事司卫生专业技术资格考试专家委员会委员

★北京市住院医规范化培训考试委员会委员。

担任《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《中国耳鼻咽喉头颈外科》和《中华耳科学杂志》等杂志的编委,《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《中国耳鼻咽喉头颈外科》执行主编;目前主要从事咽喉疾病、头颈肿瘤临床治疗和肿瘤基因治疗的研究工作等。

OSA是一种常见的慢性疾患,在接受各类手术的成年患者中,其发生率可达10%~20%,在接受减重手术的患者中甚至可高达70%。OSA本身与围手术期安全密切相关,其被认为是多种围手术期并发症风险增加的独立预测因素,其同样与计划外ICU转入、经济医疗成本增加、甚至围手术期死亡等不良事件密切相关,因此,对OSA患者围手术期的足够重视及合理的临床决策意义重大。作为一种上气道疾病,正确的气道管理被认为可降低与OSA相关的各类围手术期不良事件的发生率。本文就气道管理的必要性及如何实施正确的气道管理进行阐述,以期能为专业医师的围手术期临床决策提供参考。

OSA的特征为睡眠时上气道反复的部分或完全阻塞,这种现象亦可发生于麻醉及清醒恢复期,是一系列围手术期不良事件尤其是急性呼吸道事件的最主要原因,具体体现在以下几个方面:

困难插管,严重者甚至可导致患者因窒息而死亡,有研究显示OSA患者困难插管的发生率高达21.9%,远高于对照组的2.6%;

急性呼吸道事件,麻醉、镇静及镇痛等药物的应用可加重上气道的塌陷性,亦可降低通气反应并干扰觉醒反应影响呼吸中枢,导致此类患者在术中、术后更易发生急性呼吸道事件,甚至窒息死亡;

除气道并发症外的其他不良事件,长期的气道反复阻塞可产生一系列病理生理改变,包括间歇性低氧、高碳酸血症以及交感神经系统反复激活,这些均为多种围手术期并发症尤其是心血管系统并发症的不良预测因素。因此,在围手术期正确有效地管理气道能够有效缓解相关不良事件的发生率。

围手术期气道管理较为复杂,涉及多个学科,本文将从识别高危因素、术中术后处理、围手术期持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)的应用以及术前预防性气管切开术等方面进行阐述。

术前识别高危患者有助于提高专科医师的重视并协助干预措施的制定,既往研究认为OSA患者多项术前因素与围手术期不良事件密切相关,包括肥胖程度、病情及低氧血症程度(尤其是REM期)、是否伴有慢性阻塞性肺病、心衰及冠心病等心肺疾患、手术时程以及术式是否涉及上气道(比如悬雍垂腭咽成形术或颌骨前移等OSA外科术式以及上呼吸道其他术式)等,存在以上不良因素的患者更易发生围手术期不良事件。此外,患者的气道特征同样重要,气道狭窄及软组织塌陷的程度与急性呼吸道事件的发生率呈正相关。Mallampati等曾建立mallampati分级系统,通过评估气道狭窄程度,从而预估是否存在困难插管。此系统简单易实施,但很难完整反映气道的情况,当前多种检查措施有助于更完善地评估气道的特征,比如纤维喉镜下Müller法、上气道测压以及睡眠喉镜或MR等,在这些检查中存在多个平面的气道阻塞,尤其是舌根平面的气道阻塞,往往是围手术期呼吸道事件的预测因素,此类患者更应引起临床医师的重视。

麻醉诱导后插管前及手术结束拔管后是OSA患者急性呼吸道事件发生的高峰期,张庆泉等总结了5例OSA患者围手术期死亡的病例,其中有4例即发生于这2个时段,麻醉诱导后及手术结束早期上气道肌肉的松弛塌陷及气道肿胀是主要诱因。因此,正确的术中处理,尤其是这2个时段前后的有效措施意义重大,术中处理的原则即尽可能减轻手术本身的负荷及手术时长。根据患者本身及手术的情况,以下措施可考虑借鉴:

①对于部分局部麻醉或阻滞麻醉下即可完成的术式,尽可能选择局部麻醉或阻滞麻醉替代全身麻醉;

②插管前应充分氧合,尽可能选择低呼吸抑制的麻醉诱导药物,比如右美托咪定;

③诱导麻醉后选择合适头位,比如在枕部放置垫枕抬高并使头位略前倾,即“嗅物位”,此头位下骨性气道径线较大,气道负荷相对较低;

④患者应于全身麻醉完全清醒后拔管,可于半坐卧位拔管以减轻拔管后气道负荷;

⑤如拔管后出现氧合明显下降,可立即予以呼吸机面罩辅助呼吸;

⑥患者拔管后可于恢复室密切留观,如有较重频繁氧降事件,可转至ICU继续留观;

⑦对于接受上气道手术的患者,可考虑带管入ICU留观。

OSA患者手术的顺利结束并不意味着各类不良事件风险的消失,有研究发现接受非气道全身麻醉手术的OSA患者其术后睡眠血氧等指标甚至较术前更为严重,在术后第3天可达到峰值,考虑与手术创伤及麻醉镇静等药物在体内的蓄积有关,这也意味着在此期间患者仍存在较高的呼吸道事件等风险。在接受上气道相关手术的患者中,这种现象尤为明显,李彦如等()发现接受咽腔软组织手术治疗扩大咽腔的OSA患者术后第1天血氧甚至可低至70%以下,除上述因素外,局部气道黏膜肿胀及分泌物蓄积亦是重要的促进因素。因此术后短期亦应予以严密重视并给予合理的治疗,尤其是接受上气道相关手术的患者,以下措施可供借鉴:

①术后24h应持续吸氧并连续监测血氧,高危患者可连续监测多日;

②避免仰卧位,尽量侧卧位或半仰卧位;

③如无禁忌,可考虑静脉或雾化激素治疗以减轻术后气道水肿;

④术后尽可能避免镇静及镇痛类药物;

⑤高危患者可于床旁备口咽通气道甚至气管切开包;

⑥带管ICU的患者可于第2日拔管,拔管时应做好再插管甚至气管切开的准备,涉及上气道的创伤较大术式(比如接受双颌手术的严重OSA患者)甚至可考虑于术后3d再行拔管。

OSA患者长期气道反复阻塞导致的间歇性低氧、高碳酸血症以及交感神经系统的反复激活与其一系列围手术期不良事件的发生密切相关。作为其一线治疗方案的CPAP则是改善患者机体一般状态的最有效措施,当前有研究证实短期的CPAP应用亦能改善中枢的呼吸调节功能及心功能,提高患者对全身麻醉手术的耐受性。Mutter等及Abdelsattar等均通过队列研究证实术前已得到诊断及CPAP治疗的OSA患者其呼吸道及心血管并发症发生率显著较低。而在术后,及时的CPAP应用亦有较大的临床价值,具体包括:

①增加上气道的容积和气道横截面积,减轻咽腔水肿;

②提高呼吸中枢敏感性,增强呼吸驱动性;

③刺激上气道周围软组织,使其张力增加;

④刺激上气道黏膜压力感受器,进而稳定上气道;

⑤增加肺功能残气量,通过胸壁迷走神经反射增加上呼吸道开放肌群的作用。

因此,对于接受全身麻醉手术,尤其是上气道全身麻醉手术治疗的OSA患者,CPAP对患者术后气道重建、咽腔扩张、正常上气道气流动力结构的建立有重要意义。

当前,有研究通过总结多项研究的结论及我国的OSA多学科诊疗指南均推荐围手术期合理的CPAP应用以降低相关不良事件的发生率,证实了其临床价值。临床应用CPAP时应注意以下几点:

①如有条件,尽可能在压力滴定试验后确定合适的呼吸机模式及压力范围,如无条件可选择自动压力调节模式的呼吸机;

②如患者耐受不良,可通过多种方法提高潜在的耐受率,例如缓慢提高呼吸机治疗压力、积极宣教、选择合适的面罩以及管道加温、加湿等;

③通过各种措施仍不能耐受的患者,则可建议围手术期其他较为保守的方法缓解病情,比如口腔矫治器、侧卧位睡眠或者氧疗等。

通过气管切开术建立有效通气径路是预防OSA患者术后呼吸道及其他相关不良事件的最有效措施,尽管如此,考虑到其创伤性及患者接受程度,并不作为常规措施。在以下情况下,可考虑予以实施:

①接受多个气道平面咽腔软组织手术或双颌手术的重度OSA患者,尤其是在很难保证有术后ICU留观条件的医疗机构;

②其他范围较大的咽腔软组织或颌骨手术;

③极度肥胖的中重度OSA患者;

④其他可能出现呼吸抑制的患者。

综上所述,对OSA患者围手术期的充分重视及合理有效的临床措施意义重大,能在很大程度上降低此类患者围手术期各类不良事件的发生率,上气道作为OSA的发病部位,针对其的正确管理则是此类临床决策的基础。

参考文献（略）

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