中华耳科学杂志,年17卷3期
医院获得性肺炎患者临床特征与处理
田旭冯国栋杨华吴海燕
魏兴梅张竹花赵杨周娅琳高志强
侧颅底因其解剖深在，周围毗邻结构复杂，手术过程中常常涉及颈内动静脉、脑膜脑组织、后组颅神经等容易危及生命的功能结构；同时侧颅底手术患者常病情复杂、手术操作精细且时间较长，多对心肺功能等有较大影响[1-5]，医院感染的风险也随之加大。医院获得性肺炎是围术期常见的并发症；国内医院感染中，医院获得性肺炎所占比例达10%-15%，其病死率可达24%-76%，老年患者感染尤为严重[6-10]。医院获得性肺炎发生，将严重影响患者预后。本研究通过分析总结我院经治的5例医院获得性肺炎患者的临床特征、诊治经过，探讨其防治措施。
1资料与方法
1.1临床资料
年12月—年12月我院共经治5医院获得性肺炎患者。我们对5例医院获得性肺炎患者的临床特征、相关危险因素（包括年龄、合并基础疾病、手术方式、手术时间、呼吸机机械通气、气管切开及吞咽功能等）及诊疗经验进行总结分析。详细临床资料见表1。
1.2诊断标准
医院获得性肺炎诊断标准依据我国卫生部年版《医院感染诊断标准》，即患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48医院内发生的肺炎。本研究入选5例患者肺炎均在侧颅底手术后发生，并且所有病例均符合年中华医学会呼吸病学会颁布的《医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[11-12]的临床诊断标准：胸部X线或CT显示肺部新出现或进展性浸润影、实变影或磨玻璃影；并且有下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断:1.发热，体温38℃；2.脓性气道分泌物；3.白细胞10×／L或4×／L。
2结果
2.1临床特征
5例患者以胸闷、发热、咳脓痰为主要临床表现，其中3例患者于术后1周内发病，另外2例于术后1周后发病。4例患者为颈静脉孔区副神经节瘤（C21例，C2De11例，C3Di11例，C3De2Di21例）；1例患者为外耳道鳞癌（cT4N2bM0）、腮腺鳞癌术后放疗后复发伴铜绿假单胞菌感染。
2.2相关危险因素
5例患者均为女性，年龄54-80岁，平均年龄64岁，体重指数18.75-29.55kg/m2,平均24.93kg/m2；合并基础疾病：2例患有高血压，1例患有高血压、支气管扩张及甲状腺功能减低，1例患有高血压、肺大泡，1例患有室性早搏。
5例患者中：4例颈静脉孔区副神经节瘤患者行颞下窝进路TypeA颈静孔区肿物切除术，1例外耳道鳞癌、腮腺鳞癌术后放疗后复发患者行外耳道鳞癌切除+岩骨次全切除+颞颌关节、下颌骨升支部分切除+颞下窝肿物切除+颈清扫+胸大肌皮瓣修复术；5例患者的手术持续时间13-16小时，平均14.6小时；术后均曾在ICU监护使用呼吸机辅助机械通气治疗9-23小时，平均15小时；合并有心肺功能疾病2例患者术中行预防性气管切开；其余3例术后床旁行紧急气管切开术；5例患者术后均出现不同程度的吞咽功能障碍予以留置鼻胃管，其中2例术前已有吞咽功能障碍，术后有不同程度加重，另外3例术后出现吞咽障碍。
致病菌培养：5例患者中：3例患者痰培养结果为阴性，1例患者痰培养结果：苯唑西林敏感金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌，1例患者痰培养结果：革兰阳性球菌。
2.3诊疗过程
5例患者中除1例患者为III类切口外，其余4例均为II类切口；围手术期经验性应用抗生素治疗给予三代头孢类抗生素（罗氏芬、凯复定、舒普深）和甲硝唑，抗菌谱覆盖常见致病菌谱，疗程8-25天，平均15天。3例痰液培养阴性患者：其中2例患者经验性应用抗生素初始反应好，维持初始治疗抗生素治疗7天后逐渐停药；其中1例患者病情复杂，术后因合并脑脊液漏及脑膜炎，经验性应用抗生素治疗7天，初始治疗反应差，请感染科会诊后考虑患者多重耐药（MDR）菌感染风险较大，调整为联合使用抗生素治疗应用，凯复定联合利奈唑胺治疗7天后，调整为凯复定联合万古霉素持续治疗11天后停药。2例痰培养阳性患者：其中1例痰培养结果为苯唑西林敏感金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌患者经验性应用凯复定抗感染治疗，初始反应好，维持治疗方案治疗16天后停药；另1例痰培养结果为革兰阳性球菌患者经验性应用凯复定抗感染治疗2天，初始反应差，调整治疗方案舒普深治疗10天后停药。5例患者均经积极抗感染治疗后肺部感染治愈出院。
3讨论
医院获得性肺炎是侧颅底手术后常见的肺部并发症，是造成患者病情恶化甚至死亡的重要因素，直接影响患者的临床治疗效果、预后和转归。国内外多项医院获得性肺炎的危险因素较多，其中主要包括两方面的危险因素：患者自身因素和医源性因素[13]。
患者自身因素包括：（1）高龄：国内外学者系统研究表明手术后肺部感染的风险随年龄的增长而增加，年龄大于60岁的患者更易发生术后肺部感染[14，15]。国内学者王桂明[10]等对例医院获得性肺炎的危险分析结果显示：≥55岁患者发生HAP的危险性是＜55岁患者的4.08倍。（2）合并基础疾病：合并基础疾病行侧颅底手术的患者，尤其是有心肺功能基础疾病的患者，术后多需要卧床，咳嗽反射功能减弱，肺防御机制削弱，导致气管内分泌物潴留不能及时排出；医院获得性肺炎的机会。（3）吞咽功能：侧颅底手术的患者由于病变多位于颈静脉孔区，与后组颅神经关系密切，病变本身及手术中处理该区域病变时常常会影响后组颅神经功能，特别是迷走神经和舌咽神经功能受损后会出现咽喉部粘膜感觉和肌肉运动功能障碍；围手术期患者均会出现不同程度的吞咽功能障碍，口腔及咽部分泌物潴留，医院获得性肺炎的机会。
本研究中，5例患者除1例患者年龄为54岁外，其余4例年龄均大于55岁，均有不同程度的心肺及内分泌基础疾病，并且围手术期出现不同程度的吞咽功能障碍；这些因素医院获得性肺炎发生的风险。
针对上述危险因素，围术期应采取积极有效的治疗及预防措施：（1）对于高龄、存在基础疾病的患者，应认真细致的完善术前心肺功能评估，并且详细了解既往病史。围手术期做好血压、血糖等监测，积极控制好血压及血糖等指标。（2）对于合并有肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、支气管扩张等）患者加强肺功能锻炼，改善营养状况，提高自身免疫力；同时做好口腔清洁护理。（3）对吞咽困难留置鼻胃管及反流、误吸风险高的患者采用鼻空肠管，保持床头抬高30°-45°体位。保持呼吸道通畅、雾化、稀释痰液，按需及时吸痰清除气道分泌物。
医源性因素包括：（1）手术持续时间及手术方式。国内外学者[10，16-19]研究显示：医院获得性肺部感染的关键危险因素，侧颅底手术操作复杂、持续时间长，患者在全身麻醉的手术过程中，呼吸系统处于瘫痪状态，不能正常发挥呼吸道纤毛的排除分泌物的作用，口腔鼻部及胃肠反流的误吸易增加肺部感染的可能性。（2）呼吸机机械通气及侵入性操作的实施会破坏患者气道局部黏膜，有利于病原菌的定植及感染。（3）气管切开：国内学者张阳等[19]医院获得性肺炎的危险因素的Meta分析结果显示：气管切开是导致术后获得性获得性肺炎发生的第二高危因素，其使下呼吸道感染的危险增加；气管切口破坏了正常呼吸道的免疫防御功能，支气管、肺等与外界环境直接相通，增加了患者受病原菌感染的机会。（4）留置鼻胃管：对于术后存在吞咽困难及误吸的患者，术中及术后常常需要留置鼻胃管，进行早期胃肠减压及肠内营养支持治疗；但留置鼻胃管会增加胃食管反流，从而导致消化道定植菌误吸入肺内引起肺部感染风险增高。
本研究5例行医院获得性肺炎的患者临床共同特点为：患者手术过程复杂、全麻插管及手术持续时间长均大于12小时，术中患者均为长时间处于仰卧易导致肺泡水肿、肺扩张不全，同时长时间的麻醉插管会引起咽喉粘膜不同程度的水肿，特别是声门区的粘膜水肿，导致拔管困难和出现拔管后窒息的风险增高；术中均结扎颈外动脉分支血管、切除颈内静脉、填塞封闭乙状窦，可能的机理包括两个方面：一方面导致术侧颅内静脉回流受阻，增加脑组织水肿和颅内压升高的风险；另一方面填塞封闭乙状窦及岩上窦及岩下窦时会导致后组颅神经入颅部不同程度受压出现功能障碍，特别是迷走神经功能障碍，导致肺牵张反射及心律调节受影响，这两方面因素对心肺功能均产生不同程度影响，进而导致术后肺部感染的机率增加；同时5例患者手术操作过程中后组颅神经均有不同程度损伤，其中3例患者为彻底切除肿瘤，术中切断后组颅神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）、部分切除硬脑膜并且1期行脑脊液漏修复术，另2例患者虽然术中保留后组颅神经的完整性，但在分离切除肿瘤过程中均有不同程度神经牵拉；术后均出现不同程度的误吸及吞咽功能障碍，予以留置鼻胃管营养支持治疗。5例患者术后均转ICU监护并且使用呼吸机辅助机械通气治疗时间均大于9小时，增加气道感染的机会。5例患者均行气管切开术，其中2例患者因合并心肺功能疾病，术中行气管切开术，另3例患者均于术后在ICU拔除气管插管后的2天内，出现误吸及急性上气道阻塞的表现，随于床旁再次气管插管后行紧急气管切开，导致气道二次损伤，因此增加气道及肺部感染的风险。
医院获得性肺炎的重要手段，适当及时给予抗菌药物能有医院获得性肺炎的发生。多项研究[18,20-22]表明，医院获得性肺炎的病原菌以革兰阴性杆菌占绝大多数，其中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌发生率最高；革兰阳性球菌则以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主。医院获得性肺炎的病原菌因患者住院时间、合并基础疾病、既往抗菌药物应用等影响因素的不同，而存在很大差异；同时不同地区、医院病原学特点也有很大差别。
经验性抗菌医院获得性肺炎性肺炎的治疗非常重要：既要保证患者得到充分的抗菌治疗又要避免抗菌药物滥用和耐药的发生。目前认为，医院获得性肺炎初始治疗（即未获取细菌学结果之前的经验性用药）正确与否直接影响患者预后[23]。根据中国神经外科重症患者感染诊治专家医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南建议[17,20]：基于起始经验性治疗的原则，推荐24小时内使用抗生素，并根据微生物检测和患者的治疗反应及时调整用药方案。个体化治疗中，要充分考虑患者的临床表现、感染时间和潜在感染耐药的危险性，初始治疗选择适宜剂量的抗生素可以使患者更大获益。经验性抗感染治疗方案：
（1）无多重耐药菌（MDR）感染风险的患者，推荐三代头孢菌素（头孢曲松，或头孢噻肟），或四代头孢菌素（头孢吡肟或哌拉西林／他唑巴坦），或左氧氟沙星，或莫西沙星。
（2）有MDR菌感染风险的非重症患者，推荐药物同无MDR菌感染风险的患者，同时增加了碳青霉烯类（亚胺培南／美罗培南）为选择药物。如果怀疑或存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染需加用万古霉素或利奈唑胺。
（3）有MDR菌感染风险的重症患者，推荐抗假铜绿单胞菌头孢菌素（头孢吡肟／头孢他啶），或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯类（亚胺培南／美罗培南），联合氟喹喏酮类（环丙沙星/左氧氟沙星）。怀疑或存在MRSA感染加用万古霉素或利奈唑胺。
经验性抗感染治疗48-72小时后根据临床生物标志物、影像、病原学结果进行评估，若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物；若初始治疗反应差，往往病原学培养为MDR，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。应用抗生素疗程一般为7-l4天；7-8天的短程治疗适用于大多数患者，有MDR菌感染风险的推荐至少持续14天的疗程。铜绿假单胞菌感染患者的联合用药疗程也可以延长至14天。
围手术期能够医院获得性肺炎的高危患者，及时采取有效措施控制其潜在的危险因素，对于减少术后肺部感染的发生具有非常重要的意义。本研究通过回顾分析总结上述5例医院获得性肺炎患者的临床特征及诊治过程得出的经验是：（1）术前要做好充分的准备，对于手术方式、手术时间及手术中涉及颈内动静脉、后组颅神经及脑膜脑组织损伤后可能出现的并发症要做好预防及治疗方案，改善患者体质，从而提高患者的手术耐受力，更好地为手术提供充足的准备，术中手术操作在处理后组颅神经时要认真细致尽量避免神经功能损伤，有效地降低术后相关损伤，特别是对于高龄合并有基础疾病患者，术中预防性气管切开应积极一些。（2）对于吞咽功能障碍留置鼻胃管患者，应给予质子泵抑制剂及胃粘膜保护剂治疗以较少胃食管返流，同时积极进行早期吞咽功能训练，争取尽早拨除鼻胃管。（3）对于术后需要转ICU监护呼吸机辅助机械通气患者应加强气道护理，雾化吸入，保持气道通畅；减少镇静镇痛药物的使用，让患者尽快恢复意识状态，缩短机械通气时间，争取尽早脱机转回普通病房治疗。（4）气管切开：气管切开是把双刃剑，气管切开破坏了正常呼吸道的免疫防御屏障功能，支气管、肺等与外界环境直接相通，增加患者受病原菌感染的机会；但其可以有效降低患者拔管后窒息的风险，并且对于存在高误吸风险及已有肺部感染患者而言气管切开可以有效的辅助下呼吸道分泌物及痰液的引流，有利于肺部感染的控制和恢复。对于侧颅底手术患者而言全麻经口气管插管时间和手术操作时间较长，患者长时间处于仰卧位，易导致肺泡水肿、肺扩张不全；同时长时间的麻醉气管插管会引起咽喉粘膜不同程度的水肿，特别是声门区的粘膜水肿，导致拔管困难和拔管后出现窒息的风险明显增高。对于临床医生来说应积极控制可能引起气管切开的危险因素，努力减少或避免气管切开：首先要提高自己的手术技能，在处理颈静脉孔区神经部时操作要认真细致尽量避免后组颅神经损伤；其次加强团队合作，尽可能的缩短手术时间。最后对于手术中为彻底切除肿瘤需要牺牲后组颅神经、切除部分脑膜行脑脊液漏修补术的患者而言，因手术及麻醉插管时间较长，并且术后常需要长期卧床或头部制动、留置鼻胃管，出现气道梗阻、窒息及肺部感染风险高危，应及早行预防性气管切开，尽量避免行紧急气管切开。因此对于气管切开时机的选择要综合考虑以上多重因素，及时适时的气管切开对于减少患者的严重并发症及促进患者术后康复具有重要意义。对于气管切开的患者，待其呼吸功能恢复、肺部炎症控制后，尽早争取拨除气管套管，恢复正常生理通气功能。（5）应根据患者病情及潜在感染危险因素等综合考虑，合理选用有针对性的预防性抗生素，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露,减少抗菌药物耐药；要定期检查血常规、CRP及PCT，行痰培养+药敏试验，及时根据痰培养和药敏试验结果调整使用敏感有效的抗生素。
综上所述，侧颅底手术患者术后肺炎的发生是受多种因素共同影响，包括患者自身因素、医源性因素等。针对患者存在可能导致术后肺部感染的危险因素进行及时分析和处理，加强营养支持，提高自身抵抗力，加强无菌观念，做好呼吸道护理工作，规范抗菌药物的使用。一旦出现术后肺部感染症状，要及早进行痰培养，明确病原菌后即可由经验性的治疗转向目标性治疗以提高疗效。预见可能产生术后肺部感染的危险因素并及时正确地处理，将极有利于患者的康复。
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