（一）体液状态评估
术前访视是了解病人的重要步骤，通过询问病史，仔细体检和查询实验室检查结果，可对手术病人的体液状态进行初步评估，为制定术前、术中液体治疗方案提供参考依据。
1．病史：
病人的年龄，性别，体重，此次手术治疗的疾病和并存的内科疾病的情况，手术的方式，术前禁食时间等均会影响水、电解质平衡。禁食时间越长机体缺水症状越明显。有报道，成人禁食12小时以上，失水量可达8~10ml/kg。小儿基础代谢率高于成人，水分丢失每小时可达1.5~2.0ml/kg。夏季和病人体温上升尚需注意经皮肤失水量的增加。术前肠道准备将会加重水和电解质紊乱。高血压病人长期服用抗高血压药物及疾病本身对水、电解质平衡将产生影响。术前因内科疾病或外科情况，已引起严重的水和电解质紊乱者，应予以治疗处理。应详细了解病人饮食、摄水量、尿量、失血量和出汗量、有无呕吐、腹泻病史及口渴感等。急诊危重病人，应在手术抢救生命的同时，积极纠正其水、电解质紊乱。
2．体检:
须注意因水、电解质紊乱对中枢神经系统、循环系统、消化系统、肾脏和外周灌注的影响。
(1)神志：反映了脑血流灌注和脑细胞功能情况。严重脱水时，病人嗜睡，表情淡漠，意识丧失。脑水肿时，病人可出现头痛，昏迷，呕吐，抽搐。
(2)皮肤：皮肤可反映外周组织灌注情况。脱水时皮肤干燥，无光泽，弹性差。皮肤四肢厥冷，反映了末梢循环差。皮肤凹陷性水肿，提示有水钠潴留。
(3)颈静脉充盈情况：颈静脉塌陷提示血容量不足；钠水潴留时颈静脉怒张并伴眼球结膜水肿。
(4)心率和血压：在血容量相对不足时，机体交感神经兴奋，引起外周血管收缩，心肌收缩力加强和心率加快，一般可能无明显低血压。只有血容量减少超过体重的30%时，血压才明显下降。仅以心率和血压尚不足以明确判断是否存在低血容量，还应结合病史，行体位试验来加以判断。若病人从仰卧位改为直立体位时，每分钟心率增加了10次，或收缩压降低超过20mmHg，说明试验阳性，提示患者存在血容量不足，体液缺失量约占体重的6~8%。
(5)尿量：尿量减少或无尿，提示机体缺水或容量不足、肾血流量及灌注压降低。
3．实验室检查
(1)血清钠：如前所述，水、钠代谢密切相关。血清钠＜mmol/L，提示低钠血症伴低渗性状态。血清钠＞mmol/L，提示高钠血症，水分丢失多于钠丢失，处于高渗性状态。
(2)尿生化检查：尿量，尿钠浓度及渗透量监测是常用的监测体液紊乱的指标。除尿量反映了容量和组织灌注情况外，尿渗透量、电解质浓度和pH有助于鉴别诊断体液紊乱的病因。
(3)血液成分：容量不足，机体缺水时，Hct，Hb，BUN均上升，提示血液浓缩；反之，水相对过剩，血液被稀释。
（二）液体的种类与选择
常用输液制剂分为晶体液与胶体液二大类。全血制品及常用输液制剂的成份与渗透量见表14-15。
1、晶体溶液：晶体溶液含有水和电解质，包括平衡盐溶液、高张盐水和低张盐水。液体治疗时晶体溶液可提供水分及电解质，并且能起扩容作用。用等张晶体溶液扩容的量必须是失血量的3~4倍，因为晶体溶液在ECF的血管内液与组织间液之间呈1:4比例分布。
（1）乳酸林格氏液溶液：乳酸林格氏液的电解质浓度与ECF相似。钠离子浓度低于生理盐水，故它们所形成的渗透量比生理盐水低。该溶液增加了乳酸钠28mmol/L，经肝脏代谢后变为等当量的HCO3-，有缓冲酸性物质作用。术前、术中使用乳酸林格氏液具有降低血液粘稠度，稀释血液，有利于微循环灌注，扩容，保护肾功能和纠正酸中毒的功能。
（2）勃脉力：也属于平衡盐溶液，除不含Ca2+外，其组成成份与ECF更近似。其pH值与血浆相同，故不易引起静脉炎，与碱性药物合用时不会产生浑浊沉淀。其所含Cl-浓度为98mmol/L，低于生理盐水与乳酸林格氏液，大量应用不会引起高氯性酸中毒。以醋酸根和葡萄糖酸根作为抗酸的缓冲物质，可避免肝肾功能不好时，大量使用乳酸林格氏液所引起的血浆乳酸根浓度增高（乳酸酸中毒）。适用于术中液体治疗，失血性休克的液体复苏及代谢性酸中毒的防治。
（3）生理盐水：0.9%NaCl即生理盐水，等渗等张，但Cl-含量超过ECF，大量使用会产生高氯血症。因不含缓冲剂和其它电解质，在颅脑外伤、代谢性碱中毒或低钠血症的病人，应用它比乳酸林格氏液优越。因不含K+，更适合于高血钾病人（如肾衰需反复行血管造瘘者），主要用于补充ECF丢失和扩容。
(4)高张盐溶液：高张盐溶液的钠浓度达~mmol/L，平时在临床上应用较少。其特点为用较小的容量可获得较好的复苏效果。钠浓度越高，复苏所需的溶液量就越少。近年来，在创伤（包括战伤）中的应用价值受到人们重视。其原理在于利用高张盐溶液的渗透力使水从相对低渗的细胞内转移到血管内间隙，因此不仅输注的水容量少，而且能减轻组织水肿。这对于易发生水肿的病人至关重要（如长时间肠管手术、烧伤、脑外伤等）。临床已证实，中度高张盐溶液（Na+=mmol/L）与乳酸林格氏液相比，更能降低肌间隙的压力。此外，虽然肺血流短路的分流量虽无明显不同，但肠功能恢复较早。动物实验表明，应用高张盐溶液可降低颅内压。高张盐溶液在血管内的半衰期不比相同钠负荷的等张盐溶液长。研究表明，只有合用胶体时，用高张盐溶液才可以长时间维持扩容。然而，注射高张盐时因其渗透量高而可能引起输入局部溶血。在平时抢救病人及手术中，此溶液还未被广泛应用，目前仅用于低钠血症的治疗。常用制剂有3%、5%、7.5%氯化钠和高张复方乳酸钠溶液。
(5)5%葡萄糖溶液：为临床常用不含电解质的晶体液。因为糖将被代谢，所以5%葡萄糖的功能就如无电解质水一样。静注单纯水会使红细胞溶解，但5%葡萄糖溶液是等渗溶液，输注时不会发生溶血。成人糖的基础消耗量每小时约~mg/kg，输注5%葡萄糖液ml/h左右即可予以补充。手术创伤的刺激将引起儿茶酚胺、皮质醇、生长激素的释放增加，导致胰岛素分泌的相对不足，葡萄糖利用率下降，结果形成高血糖，故一般不用其作为术中补液之用，主要用于纠正高钠血症和因胰岛素治疗而致糖尿病病人血糖偏低的情况。
2、胶体溶液和血浆替代品：胶体溶液因初始分布容积等同于相应的血容量，故常用于补充等量的血液丢失量。白蛋白的半衰期一般是16小时，但在病理状态下可以变为2~3小时，如果存在感染的情况，合成胶体、白蛋白制剂及蛋白片断的半衰期更短。血浆替代品对于暂时性扩容很有效，常作为进一步治疗的基础；并具有价廉、能长期保存和减少病毒性疾病传播的优点。
(1)5%白蛋白溶液：5%人体白蛋白的溶液是一种从健康人血液中分离而得出的天然胶体溶液，该溶液为等渗，其渗透压为20mmHg(接近生理胶体渗透压)，有ml与ml两种包装。若晶体液不能有效维持血容量时可用5%白蛋白来扩容，尤其适用于血浆白蛋白丧失的病人（如大面积烧伤）。另有25%白蛋白制剂为高渗溶液，使用时可用生理盐水稀释至5%，共有20ml、50ml和ml三种包装。
(2)6%右旋糖酐液：右旋糖酐溶液根据分子量的大小分为D40和D70两种。D40的平均分子量，为低分子右旋糖酐。而D70的分子量为，属中分子右旋糖酐。国内还有分子量为的D20，属小分子溶液。右旋糖酐由蔗糖分解而来，最终都可被酶分解为葡萄糖。6%的D70与5%白蛋白的适应证相同。它所产生的胶体渗透压高于白蛋白溶液和血浆，适合用于扩充血容量，作用可持续4小时。D40在血中停留时间短，扩容作用只持续1.5小时，故很少用于扩容，和D20一样，常用于改善微循环和血管手术后预防栓塞。右旋糖酐可引起血小板的粘附力下降，剂量为每天20ml/kg时，出血时间相应延长。副反应主要是过敏，发生率约为1/3，偶尔会发生心源性肺水肿。
(3)羟乙基淀粉：羟乙基淀粉溶液是从玉米淀粉合成的高分子量支链淀粉。由于支链淀粉会迅速被α-淀粉酶降解，为减少这种降解，在其C2、C3和C6位置上以羟乙基基团取代原葡萄糖基。因此羟乙基淀粉的分类主要参考其两个数值：平均分子量（MW）和取代程度。以平均分子量划分：MW小于000称为低分子羟乙基淀粉；在000~000之间为中分子羟乙基淀粉；大于000为高分子羟乙基淀粉；以取代程度（用平均克分子取代级MS表示）：MS0.3~0.5为低取代级，MS0.6为中取代级，MS≥0.7为高取代级。早期使用的代血浆为低分子量高取代级羟乙基淀粉（MS0.91，）。因低分子量扩容时间过短，而高取代级使其不易被清除，蓄积后易引起出、凝血障碍，故代血浆已弃用。目前国内使用的是贺斯（HAES）。它是中分子量低取代级的羟乙基淀粉（MS0.5，0）。现认为在改善休克和低血容量患者的血流动力学效能方面，贺斯是国内代血浆中作用最强、扩容时间最长和较平稳的一种，以国内最常用的6%贺斯为例，其血浆增量效力(即实际血浆增加量/输入量×%)为%，以后维持4小时，8小时后仍有72%，可用于血液稀释和扩容，在血浆白蛋白＞3g/dl时，可替代白蛋白，维持胶体渗透压，过敏反应少，在临床应用广泛。为避免干扰凝血机制，建议日剂量在0ml以内。
（4）明胶溶液：是人造胶体溶液，临床用于补充血浆容量。目前常用制剂为改良液体明胶，商品名佳乐施(Gelofusine，血定安)分子量为30，浓度为4%，血管内停滞时间为2~3小时，低于中分子右旋糖酐和羟乙基淀粉。可反复使用，对凝血系统无明显影响。有报道抢救病人中24小时内用量高达10-15L。适用于低血容量时的扩容，血液稀释，人工心肺机的预充液。国内临床尚有尿素高连明胶在使用，商品名海脉素(Haemacall,血代)，分子量为30，浓度3.5%。输注明胶制剂后，偶可出现一过性变态反应，如荨麻疹、低血压、呼吸困难等。
（三）术中液体补充
在20世纪50年代Moore指出，手术应激反应使ADH和醛固酮分泌增加，结果导致水钠潴留。因此，他主张限制手术中的输液量，提出所谓的“干架子”（dryside）理论。具体做法是：手术当日等渗氯化钠溶液输入不超过ml，根据手术失血量以等量的生理盐水补充。到20世纪60年代，Shires提出了另一见解。他认为手术、创伤时ADH和醛固酮分泌亢进与ECF减少有关。这种体液减少与部分ECF被隔绝在局部损伤的组织间隙和滞留在某一体腔间隙（即第三间隙）有关。因此，为纠正这种非生理状态，须在术中、术后补充这一被“扣除”的ECF容量，方能达到循环稳定，恢复组织有效灌注的目的。以后临床实践证明，大量输入ECF的替代液对手术、创伤病人的循环稳定和改善肾功能有明显益处。大量补液后，术后肾功能衰竭的发生率明显降低。故术中、术后不仅需要补充所丢失的血液，尚须补充所缺失的ECF，尤其是易被忽视的第三间隙部份。长期临床实践的结果证实，麻醉医师在评估体液的丢失与管理方面起重要的作用。手术、麻醉本身所致的生理改变对液体平衡的影响不可忽视。硬膜外阻滞、腰麻、骶麻均可导致相应的交感神经阻滞，引起相对性血管容量扩张。因此严重脱水、应用抗高血压药物和利尿药的病人麻醉后，可致血压严重下降。麻醉前应输注足量的液体以扩容，有时还需辅助应用血管收缩药，如麻黄碱、苯肾上腺素等以克服交感神经阻滞所带来的血流动力学紊乱。吸入麻醉药虽不直接引起液体丢失，但此类麻醉药物均可降低机体对低血容量及应激的反应能力。如手术应激状态下抗利尿激素释放增多的生理反应会被麻醉所抑制。各种静脉麻醉药和吸入麻醉药对心脏功能、静脉回流量及血管张力会产生不良影响。机械通气也可降低心钠素的释放水平、增加抗利尿激素的释放而致水钠潴留等。
（四）术中常规补液方案
术中补液的主要目的是保持组织的有效灌注压，维持氧运输、体液、电解质浓度和血糖水平在正常范围。一般而言，术中所需输入液体总量的计算公式如下：输入液体总量＝CVE+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量。以下分别予以简述。
１、补偿性扩容(
