LimS,KesavabhotlaK,CybulskiGR,etal.PredictorsforAirwayComplicationsFollowingSingle-andMulti-levelAnteriorCervicalDiscectomyandFusion.[J].Spine,,42(6):.
颈椎前路减压融合术(ACDF)是颈椎手术最常见的术式。此手术涉及神经组织减压、髓核摘除术和脊柱重建。文献报道该术式效果总体较好，但存在一定风险和并发症。
术后气道狭窄是极其严重的并发症，可能危及生命，有研究报道发生率高达5.2%。该并发症导致术后无法拔除气管插管，会引起肺炎，部分患者需行气管切开，患者重症监护病房(ICU)住院时间延长，导致更高的再手术率和死亡率。引起该并发症的原因包括血管性水肿、脑脊液(CSF)漏、钛板移位、术区血肿、喉部水肿等。
以往已有部分研究来试图明确术后气道并发症的危险因素，包括ASA分级，术中分离范围，手术时间，手术节段和失血量等。然而由于手术入路、方式、各个机构的差异等原因，各个研究结果并不一致，仍缺乏多中心的临床研究。
材料和方法
数据获取
美国外科医师协会的国家外科质量改进计划(ACSNSQIP)包含医院大量的患者临床数据，我们这项研究的目的是明确ACDF术后气道并发症与患者和手术相关的独立预测因素。
我们回顾了-年NSQIP数据库中单节段和多阶段ACDF的患者（CPT编码为,,,,,），（表1）排除标准为：同时行后路手术或截骨手术的患者，手术为翻修手术的患者，同时行经口手术的患者，人口统计学数据、手术细节、并发症情况和随访情况缺失的患者，术前已采用呼吸机支持治疗的患者和脊髓损伤急诊手术的患者（图1）。
表1纳入和排除病例的CPT编码
图1病例筛选流程
剩余的位患者根据有无气道并发症被分为两组，根据NSQIP定义，气道并发症包括非计划插管和术后30天内呼吸机支持超过48小时。人口统计学信息包括年龄，BMI指数，性别，种族，伴发病情况分析包括是否吸烟，是否有呼吸困难，独立功能状态，是否患有糖尿病、高血压、COPD、心衰、肾衰、转移癌、出血性疾病和败血症，是否有开放伤口、是否长期使用激素、6个月内体重下降是否大于10%。手术细节包括是否为急诊手术，ASA分级，伤口愈合等级，内固定器械使用情况，单节段或多节段，是否行椎体次全切，输血量，手术时间和总的劳动相对价值。
数据分析
我们采用SPSS22.0进行统计分析，候选变量通过单变量筛选入选回归分析，使用P0.2作为标准，利用多元logistic回归模型来评估每个危险因素的预测值，计算了其调整后的优势比(ORs)。利用Hosmer-Lemeshow检验和ROC曲线计算回归模型的敏感度和特异度。对于所有的试验均为P0.05具有统计学意义。
单因素分析
共有12,例患者被纳入分析。其中73例（0.6%)出现气道并发症，包括63例（0.5%)非计划插管和38例（0.3%)呼吸机支持超过48小时。老年人、男性和非白种人发生气道并发症的概率较大(表2)。两个组之间伴发病的发生也有显著差异。出现气道并发症的患者中伴有糖尿病、高血压、COPD、心衰、肾衰、转移癌、出血性疾病和败血症，6个月内体重下降大于10%的患者较多(表3)。此外，在发生气道并发症的患者输血4单位红细胞，采用椎体次全切，住院时间长，ASA和伤口的分级高的概率也较大(表4)。
表2患者人口统计学资料
表3患者伴发病
表4手术相关资料
回归分析
根据我们的研究目的，为了筛选危险因素我们建立了logistic回归分析模型。气道并发症显著的预测因子包括︰年龄(优势比1.06)，男性(优势比1.77)，依赖的功能状态(优势比2.41)，慢性阻塞性肺病（优势比2.18)，出血性疾病(优势比3.05)，ASA分级2(优势比2.27)，伤口分级2(优势比18.55)及手术时间(优势比1.)。HL检验(0.)和ROC线下面积(0.)表明模型具有足够的敏感度和特异度(表5)。
表5多变量分析
讨论
本研究是一个前瞻性研究，利用国家外科数据库，以研究单节段和多节段ACDF术后气道并发症的危险因素。我们通过从多中心数据库仔细筛选病例来尽量减少偏倚，在我们的研究中73例（0.6%)出现了气道并发症，略低于文献报道的发生率，此差异可能与只统计了非计划呼吸机支持和时间48小时的患者。例ACDF患者logistic回归分析显示，年龄、男性、依赖的功能状态、慢性阻塞性肺病、出血性疾病，更高的ASA和伤口分级，较长的手术时间对术后呼吸机辅助呼吸具有显著的预测性，这是首个研究提出了单节段和多节段ACDF术后的气道并发症的危险因素。
我们发现，患者的状况和存在的伴发病是术后呼吸机支持的相关危险因素。这些因素包括年龄，男性，依赖的功能状态和慢性阻塞性肺病。Sagi等统计他们中心例颈椎前路手术患者，发现男性患者（7.1%vs4.9%)和50岁以上的患者（6.7%vs5.9%)气道并发症发生率升高，但是并没有明显统计学差异，并且他们的研究纳入了部分没有采用呼吸机支持的患者。此外，这种差异也可能是因为我们有更大的样本量导致。依赖的功能状态在其他外科手术中也是一个术后气道并发症的独立的危险因素，此外慢性阻塞性肺病和由此产生的呼吸功能不全为潜在的危险因素，这与我们的研究结果是一致的。
我们还阐释了一些术后气道干预的独立预测因素。这些包括ASA分级2，伤口分级2及手术持续时间延长。这些因素在非颈椎的颈部手术中也是术后气道干预的危险因素。椎体次全切和多节段手术这两个因素对于术后气道并发症没有显著的统计学差异。虽然Emery等报道了椎体次全切与气道并发症的关系，但其研究样本量只有7名患者，较局限。出人意料的是，单节段和多节段手术的患者，术后也没有显著差异。
与此相反，出血性疾病患者术后更有可能需要气道干预。这些患者伤口易发生血肿，是上呼吸道梗阻的常见原因之一，我们推荐此类患者术后预防性放置引流。
尽管这项研究经过了严谨的统计分析，但是我们的结果还存在一定的局限性。我们的分析仅限于NSQIP数据库并且根据定义对纳入的患者进行了限定。我们没有深入研究造成术后呼吸机支持，气道管理时间延长，其他潜在因素如围手术期液体管理和放置引流的根本原因，而且气管插管的患者病情相对复杂，通过该数据库也无法完全体现出来。但是这是第一次对ACDF术后呼吸机支持的危险因素大范围、多中心、并进行了特定程序的分析。
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