问题1：饱胃患者选择清醒插管还是快速顺序诱导插管？
如果术前评估饱胃患者属于已预料困难气道，那么选择清醒插管是毫无疑问的；如果饱胃患者不属于困难气道，那么清醒插管和快速顺序诱导插管，两者都可选择。既然预防误吸是饱胃患者气道管理的终极目标，那么我们就从误吸的分类、发生率、生理机制、危险因素出发，分析如何选择。
误吸的分类
误吸是指口咽或胃内容物进入喉部或呼吸道。误吸的后果非常严重，当异物误吸至主气道时可能会发生急性呼吸道梗阻，若异物阻塞支气管，会造成肺不张和肺炎；误吸固态物质可造成机械阻塞，成为气道异物，根据固态物质的性质、量和阻塞部位不同，患者发生低氧或窒息；误吸胃内酸性物质，导致吸入性肺炎，进展为低氧血症，严重者可造成死亡；当少量高酸性胃液（PH＜2.5）进入肺内，可引起急性吸入性肺水肿，呈现急性哮喘样发作，明显发绀，甚至造成死亡，这就是Mendelson综合征（表）。
表不同性质胃内容物对误吸结果的影响
误吸的发生率
误吸发生率在1/～1/4,不等，约32.9%的误吸发生在气管插管时，35.9%发生在拔管时，所以麻醉科医生既要重视气管插管，也要重视拔管，如果患者接受胃切除手术，胃内容物不复存在，那么拔管时不会发生误吸，其余手术后，拔管过程中胃内容物同样容易反流误吸。NAP4相关调查发现，发生致命性误吸的概率大约1/,，麻醉造成的死亡发生率很低，50%的麻醉死亡的原因是反流误吸，17%的麻醉死亡原因包括气道原因造成的死亡、脑损伤等不良事件。
误吸的生理机制
预防误吸首先要了解胃内容物误吸的生理机制。误吸是指口咽或者胃内容物进入喉部或者呼吸道。如果胃内容物仅反流，没进入肺内，用吸痰管吸掉即可，造成的后果并不严重；一旦胃内容物进入肺部，那可能就有致命的风险。
误吸生理机制的三个重要环节是食道下括约肌、食道上括约肌和保护性气道反应。食道上括约肌和食道下括约肌存在一定压力，若胃内压力没有超过这个数值，可有效阻止胃内容物反流入食管。保护性气道反应是指有反流物涌入会厌时，会厌反射性地将气道盖住，避免发生误吸。大部分人存在保护性气道反应，误吸发生率很低，如果反流物量很大，超过了保护性气道反应限度则将导致误吸；或者清醒插管时为保证插管顺利会使用局麻药或神经阻滞消除了保护性气道反应，则容易产生误吸。基于以上分析，我们可以得知，饱胃患者选择快速顺序诱导插管，可有效预防误吸。
误吸的危险因素
误吸的危险因素包括患者因素、手术因素、麻醉因素、器械因素四方面。患者因素有急诊手术、禁食时间不足和肠道梗阻等原因造成的饱胃；系统性疾病则包括糖尿病和慢性肾病、外伤、应用阿片类药物、颅内压增高、曾行上消化道手术和怀孕等原因造成的胃排空延迟；食道疾病、曾行胃食道手术、病态肥胖症等也是误吸的高危因素。手术因素包括上消化道手术、截石位或者头低位手术、腔镜手术和胆囊手术。麻醉因素包括浅麻醉、声门上气道手术、正压通气、手术时长＞2小时和困难气道。器械因素中提及最多者是应用没有胃管的第一代喉罩进行气道管理。
问题2：快速顺序诱导时可否选择琥珀胆碱？
禁食时间
图1中展示了不同种类食物的禁食时间，但是此规定的禁食时间只适用于没有胃肠动力障碍的患者或患儿，针对上文提到存在增加误吸风险的患者而言，不能依照规定的禁食时间计算。
图1不同种类食物禁食时间
无法确定禁食时间是否足够，麻醉科医生可以使用超声进行胃内容量评估。胃窦部横截面积（CSA）可定量评估胃内容物，但仅限于评估清凉液体而非固体。HusniAlakkad等人于年发表在CanJAnaesth的临床研究共纳入40例接受择期手术的患者，术前所有患者进行标准的胃部超声检测，其中27例患者改变了原有的麻醉方案，这就提示了术前胃超声检查可以降低误吸风险；Sanbry等人于年发表在ActaAnaesthesiolScand的临床研究共纳入25例糖尿病病史超过六年的手术患者和25例无糖尿病病史的手术患者，对比胃部超声检测结果，8小时禁食后，超声显示糖尿病患者胃残余量远远大于非糖尿病患者，且误吸风险增加。
减少误吸的策略
减少误吸的策略包括以下内容：①减少胃内容物：术前禁食、符合禁食时间、胃内容物吸引、增加胃动力药；②避免全身麻醉和区域阻滞；③减少胃内容物PH值：应用抗酸药、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂；④使用气管插管或二代喉罩进行气道保护：通常各种类型喉罩都可使用，常规选择二代喉罩，因为二代喉罩可放置胃管，效果优于一代喉罩；⑤预防反流：通过压迫环状软骨和快速顺序诱导的方法可以预防；⑥患者完全清醒、气道反射恢复后，在侧卧位、头低位或者头高位拔管；⑦采用经验的麻醉科医生；⑧所有急诊手术都应插管；⑨实施正确的气道环状软骨压迫并正确使用肌松药。
快速顺序诱导方案
对于不存在困难气道的饱胃患者应选择快速顺序诱导。快速顺序诱导与快速诱导是两个不同的概念，所谓快顺序诱导是快速注射已经计算好剂量的药物，不看患者反应，以最快速度使患者进入麻醉状态，然后迅速插管，打起气管套囊。年，匹斯堡医学院Stept教授首次提出完整的快速顺序诱导（RSII）概念。
预吸氧 快速顺序诱导之前应做到预吸氧，预吸氧在快速顺序诱导中非常重要，这是因为健康成人仅呼吸空气时脉搏氧饱和度（SpO2）≥90%的呼吸暂停时间（安全无呼吸时间）仅为1～2分钟，而经过预充氧合，健康成人安全无呼吸时间可以延长至8分钟。预吸氧时新鲜气体流量应超过静息分钟通气量（约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或8次/分深呼吸即可达到预充氧合的效果，且20°～25°头高位有助于提高预充氧合效果。
预吸氧方式多种多样，可采用面罩等气道工具。高流量鼻导管支持吸氧（THRIVE）在氧合中发挥了重要作用，多项循证医学证据都证明了THRIVE可以大大延长安全无呼吸时间，对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量湿化鼻导管给氧（15～70L/min）来改善氧合效果，值得注意的是，THRIVE会使血中二氧化碳水平升高。
理想药物选择 快速顺序诱导可供使用的理想药物应能使意识快速消失、避免知晓、改善插管条件、对于血流动力学影响小和抑制咽喉部反应。理想药物不存在，临床实践中可供使用的镇静药包括硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、咪唑安定等，复合琥珀胆碱或罗库溴铵等快速起效的肌松药。
回到第二个问题本身，琥珀胆碱在饱胃患者中可以运用，且效果非常好。因为琥珀胆碱是快速起效的肌松药，即使加大罗库溴铵剂量，也不能达到琥珀胆碱同样的效果。目前的主流观点仍推荐琥珀胆碱在饱胃患者快速顺序诱导中占有绝对优势，且琥珀酰胆碱与所有镇静药组合都能达到很好的插管条件。
最初的快速顺序诱导策略是不管患者意识是否消失，给予镇静药之后复合肌松药，尽量缩短诱导时间。之后，有学者提出异议，是否等意识消失之后再给肌松药？NAP4调查结果表明54%的麻醉科医生都是等患者意识消失之后再给肌松药，其余10%麻醉科医生不等，30%不确定。BarrandThomley的研究也表明，待患者意识消失后再给琥珀胆碱，相比传统给药方式，从意识消失到插管成功的时间更短。等患者意识消失之后再给肌松药是正确的选择。
琥珀胆碱最佳剂量 经典快速顺序诱导方案是应用箭毒预处理2～3分钟后应用毫克琥珀胆碱/70kg。一般共识是1mg/kg琥珀胆碱单独应用，或是先1/10ED95剂量的非去极化肌松药预注射，3分钟后给1.5～2mg/kg琥珀胆碱，非去极化肌松药预注射可以减少琥珀胆碱造成的肌肉颤搐、眼球穿通伤、颅内压增高等不良反应。
阿片类药物 快速顺序诱导是否应使用阿片类药物？经典的快速顺序诱导不给予阿片类药物，只使用硫喷妥钠+琥珀胆碱。现有的循证医学证据表明，在诱导前给给予短效阿片类药物可以稳定血流动力学、改善插管条件。短效阿片类药物包括瑞芬太尼，阿芬太尼和芬太尼，舒芬太尼是中长效药物，不建议使用。
非去极化肌松药 在快速顺序诱导方案中，预注射1/10ED95的非去极化肌松药，3分钟之后再给诱导剂量。非去极化肌松药中只能选择快速起效的罗库溴铵，加大非去极化肌松药剂量，可使用0.9～1.5mg/kg罗库溴铵（3～5倍ED95），可使患者迅速处于麻醉状态。胃反流需要肌肉的共同作用才能活跃，所以一定要迅速使肌肉松弛，防止发生反流误吸。
正压通气 在充分预吸氧情况下可以不使用正压通气。但当麻醉科医生无法插管，或患者耐受程度非常低，出现低氧时，目前所有的指南都表明为防范出现更大的问题，这个时候必须给正压通气，两害相较取其轻。轻柔的正压通气不增加反流误吸（吸气压﹤20cmH2O）风险，此时良好的面罩通气至关重要，面罩通气不佳胃内会积气。正确的环状软骨压迫也非常重要，有一篇文章表明在正确的环状软骨压迫下，高达45cmH2O吸气压也不会增加反流误吸风险，但在实际操作中麻醉科医生仍要小心。
问题3：饱胃患者诱导时体位如何选择？
环状软骨压迫
正确压迫环状软骨才是王道。环状软骨位于甲状软骨下方，按压环状软骨的力量为，患者意识清醒时10牛顿，意识消失时30牛顿。环状软骨压迫存在争议，年发表在AnesthAnalg的文章显示，按压环状软骨时食管口径缩小；Anesthesiology发表的研究则显示，压迫环状软骨仅导致各种结构位置的变化，食管直径变化不明显，对防止反流误吸没有帮助；另一篇发表在Anesthesia的文章指出，压迫环状软骨无法减小食管前后径，因而无法解释Sllick手法通过封闭食管减少反流的理论，而喉旁压迫明显降低了食管前后径，具有封闭食管而减少反流误吸的可能。研究结果多种多样，笔者建议麻醉科医生适当用力并正确按压环状软骨。
环状软骨压迫存在争议主要出于以下原因：部分麻醉科医生认为，即使正确的环状软骨压迫不但不能降低，反而增加反流误吸风险；患者意识消失前实施环状软骨压迫过早或压力过大反而导致恶心、呕吐，患者呕吐时若持续压迫，则可能导致食道破裂；由于患者个体结构差异、使用方法不得当等原因，环状软骨压迫可能无法达到预期的效果。总之，环状软骨压迫是否可有效预防反流性肺炎，缺乏随机对照研究证实。
如何确定环状软骨压迫的压力？2年，发表在EuropeanJournalAnaesthesiology的一篇文章中，作者演示了压力体验装置，方便麻醉科医生感受10牛顿和30牛顿的手感（图2）：先将50ml针筒抽出，拉到刻度50处，再将前面的针头堵住，堵住之后往下按。按压到38ml处相当于20牛顿，按压到30ml处相当于40牛顿。
图2压力体验装置
（图引自EuropeanJournalofAnaesthesiology2,17:~）
如何选择诱导体位？饱胃患者采用哪种体位预防误吸存在争议。理想体位既要优化插管时喉部直接视野暴露、提高患者氧储备，又要预防反流误吸。第一个体位是头低足高位，容易反流，但减少误吸；第二个体位是头高足低位，可防止反流，但是一旦反流势必误吸；第三个是仰卧位，有助于快速气管插管，只要压迫环状软骨使用恰当，此法最安全；第四个体位是V型体位，躯干抬高30度以抵消反流，脚抬高以预防低血压，此法使喉的位置高于食管下端距离，使其超过预期胃内压得最大值，从而避免反流对支气管的污染，且头高位对于产科患者的快速顺序诱导也是推荐的。四种体位各有优缺点，笔者推荐在实践中使用头高足低位再加上适当的环状软骨压迫，一旦发生反流可及时吸引。
气管导管置入封闭后是否安全？答案是否定的，因为有研究表明，气管插管后，胃酸依旧反流。推荐有套囊的食管插管可机械性堵塞呕吐通道，从而减少术中的反流误吸。
发生误吸之后的处理措施包括纠正低氧血症、解除气道痉挛、应用抗生素、进行血流动力学和呼气末二氧化碳分压监测等、保持水和电解质的平衡、纠正酸中毒，以及必要时可给予利尿药等措施。激素的运用和支气管冲洗存在争议。
小结 总之，饱胃患者的气道管理需要做到以下几点：①快速识别饱胃患者，可用超声进行鉴别，无法分辨时，一律按饱胃患者处理；②胃管吸引并留置引流袋；③预吸氧，高流量吸氧；④快速输注丙泊酚、芬太尼类药物和肌松药（琥珀胆碱或罗库溴铵）；⑤不要正压通气；⑥正确实施环状软骨压迫；⑦快速插管并打套囊；⑧任何时间患者发生低氧都需要面罩通气，确保环状软骨压迫；⑨插管期间体位保持头低位。?
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