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急诊流程
胸腔穿刺胸腔穿刺是最常用于排出胸膜腔内的液体或空气的方法，穿刺位置位于第7至9肋间进行，排除空气时针尖指向背侧，排除液体时针尖指向腹侧。可借助床旁超声引导穿刺，超声可见液性暗区或无滑动的气体。根据动物大小选择针的尺寸，猫和小型犬可使用头皮针，中大型犬可使用不同规格的注射器针头或静脉套管针。胸腔穿刺可缓解临床症状，还可通过收集样本评估积液的原因。当猫胸膜腔内液体达到20mL/kg，犬达到30-60mL/kg时就会引起呼吸道症状，对于中重度呼吸窘迫的动物，应先进行胸腔穿刺，再进行其他检查（如静脉穿刺或胸部X线片）。胸腔穿刺的风险包括出血、感染、医源性肺或心脏穿刺伤和气胸。应分析穿刺的液体，继续寻找病因（表4）。胸导管留置在一些患病动物中，空气会持续在胸膜腔内积聚，直至形成张力性气胸。在胸腔或肺损伤起到单向阀作用时可以看到张力性气胸，吸气时空气进入胸膜腔，但呼气时不能排出。当重复胸腔穿刺后空气持续积聚，胸膜腔无法维持负压时，应考虑单侧或双侧胸导管放置。Argyle管是最常见的胸导管，利用套管针进入胸腔，其优点在于有多种长度和尺寸（8–32F）供选择，但通常需要全身麻醉。作为替代方案，现在可以使用商业化的球囊扩张导管，利用改良的Seldinger技术进行放置（方框2）。多数动物经镇静或局部麻醉即可良好耐受，且已证明效果良好、并发症较少，虽然只有12和14两种规格，但即使在脓胸动物抽吸浓稠液体时，其与大直径的胸导管效果也相同。临时气管切开术对于危及生命的上呼吸道阻塞可进行临时气管切开，阻塞可能继发于严重的喉部肿胀或出血、异物或肿瘤。理想情况下，应在全身麻醉下进行气管切开，并将气管插管放置在适当的位置。在无法进行气管插管或完全阻塞无法缓解时，需要紧急气管切开术。气管切开术的禁忌症包括凝血障碍、气管切开部位远端的阻塞（如，肿物、异物和气管塌陷），以及先前放置过气管支架。可参考其他资料，了解气管切开套管放置的细节。机械通气当动物进行常规氧气治疗无效或出现呼吸疲劳症状时，提示需要进行机械通气。一般来说，可采用60s规则作为何时考虑机械通气的标准：FiO20.6为严重低血氧（PaOmmHg）通气不足并伴有严重的高碳酸血症（（PaCOmmHg）过度呼吸，呼吸疲劳或衰竭机械通气可减轻动物的呼吸负担，同时减轻动物的痛苦。动物能否脱离呼吸机很大程度上取决于潜在疾病。由于创伤性肺挫伤和充血性心力衰竭而需进行机械通气的犬猫存活率分别为30％和62.5％。但由于急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而需进行机械通气的动物预后较差，有1/12的犬和1/4的猫存活至出院。2
诊断
当完成了呼吸困难的解剖定位并开始稳定体况后，临床医生就可以开始制定鉴别诊断和诊断计划。制定系统性诊断计划至关重要，可帮助临床医生逐步进行诊断，提供大量信息，且不会进一步危及动物的稳定。脉搏血氧仪脉搏血氧饱和度测量是一种无创测量方法，利用分光光度技术估算动脉血中血红蛋白的氧饱和度，可粗略估算PaO2。通过氧合血红蛋白解离曲线结合脉搏血氧饱和度（SpO2）得出的氧饱和度与PaO2相关联。SpO2高于97％为正常，PaO2为80mmHg-mmHg，SpO2在95％-90％的范围为异常，PaO2为60mmHg。将动物的实际心率与显示脉率对比，并通过读数和波形的信号强度验证每次测量的准确性。此外，还应结合动物的呼吸和其他干扰因素（如吸氧）来评估SpO2读数。但脉搏血氧饱和度测定无法区分氧合血红蛋白与血红蛋白，以及许多可能产生错误结果的因素，如严重的贫血、灌注不足、荧光过多和运动伪影。动脉血气动脉血气（ABG）是评估氧合的金标准，还可同时评估动物的整体酸碱状态，一些还包含其他参数（如，血糖、乳酸和电解质）。表5概述了ABG的正常参数和预期的酸碱代偿。可以从跖骨背侧动脉、尾中动脉、舌下动脉、股动脉或耳动脉采集样品到肝素化的注射器中，通过血气分析仪进行分析。PaO2＜80mmHg提示低血氧，＜60mmHg提示严重低血氧。PaO2以及肺泡内预期最大氧分压（PAO2）用于计算肺泡-动脉（A-a）氧分压差。PaO2由血气中获得，PAO2从肺泡气体方程中得出：PAO2=[(PB-PH2O)xFiO2]-[PaCO2/RQ]，PB为大气压（mmHg），PH2O为水蒸气压（mmHg），RQ为呼吸熵，通常为0.8。假设大气压为mmHg，水蒸气压为47mmHg，FiO2为0.21，则方程列为PAO2=–PaCO20.8。当计算出PAO2，就从PAO2中减去PaO2来计算A-a氧分压差。通常，A-a氧分压差约＜10mmHg，表明肺功能正常。＞15-20为异常值，提示某种形式的扩散损伤。年龄大的犬具有较高的PaCO2和较低的PaO2，因此其A-a氧分压差较高。相比之下，短头品种有更高的A-a氧分压差。在高海拔地区，大气压远低于海平面气压，应使用采集血液样本时的实际大气压进行计算。只有在未进行吸氧时获得ABG，才能计算A-a氧分压差。正常的PaO2通常是FiO2的5倍。对于吸氧的动物，可以计算PaO2/FiO2（PF）比值。在兽医临床中，PF比值大于或等于-为是正常，当PF比值＜提示ALI，PF比值＜提示ARDS。已证实SpO2/FiO2替代PF比值在健康犬中有良好的相关性，目前尚无研究其在呼吸系统疾病动物中的相关性及应用。也可通过测量PaCO2来评估通气情况。除真正的气道阻塞外，患病动物很少会出现高碳酸血症。静脉血气也可用于评估动物的通气情况，且与采集动脉样本相比，难度更小。在灌注正常的动物中，二氧化碳静脉分压通常比PaCO2高5mmHg。低PCO2反映了换气过度和呼吸用力增加。气管插管动物，也可使用二氧化碳测定/二氧化碳描记确定通气效率。X线检查X线检查是最常用的诊断成像技术之一，可评估气道和心肺结构。但在确定动物体况稳定前，不要进行X线检查，保定和摆位带来的应激会导致呼吸或心脏骤停，这在具较高交感神经冲动的猫科患病动物中尤为重要，通常需要镇静。虽然常规需拍摄2个正交视图，但建议在条件允许的情况下进行3视图拍摄，以最大程度地检测病变并尽量减少结构重叠。对一些患病动物（如咳嗽或怀疑上呼吸道阻塞的动物）需要拍摄颈部。评估肺实质内的密度变化、分布模式、心脏和肺血管的大小以及主支气管。从胸部X线片右侧位测量计算VHS，以评估心脏大小。测量方法：从主支气管腹侧到心尖测量心脏的长轴，在后腔静脉水平处垂直于长轴测量短轴。将心脏长轴和短轴的测量值与第4胸椎头侧边缘处的椎体对齐，并量化每次测量后的椎体数，最后得出VHS。VHS＞9.3对表现出急性呼吸窘迫的猫是否存在心脏疾病具有较高的特异性。在犬猫中，非心源性肺水肿最可能在肺后叶双侧对称分布。当由气道阻塞引起时，通常呈不对称、单侧（右侧）背侧分布。X线片可能不可见或低估了动态疾病，如气管塌陷和主支气管塌陷。Macready及其同事表明，即使通过评估成对的吸气和呼气胸部X线片，也会误诊44％和8％的犬气管塌陷的位置，且不能完全诊断出气管塌陷。在患有动态疾病的动物中，需要使用透视和/或支气管镜检查来确诊。肺部超声肺部超声检查（LUS）常用于胸部紧急情况。表2中广泛应用的胸腔评估技术包括胸部创伤重点超声评估和兽医床旁肺部超声检查。虽然这是一种快速检测是否存在液体的方法，但两者都可以通过超声伪影（称为B线）的存在来检测肺水肿（称为“肺火箭征”）。B线已被证实可诊断肺泡间质性疾病，并且可以作为区分心源性与非心源性肺水肿的敏感测试。与传统的X线片相比，LUS对肺泡间质综合征的发病率检测水平更高。除了评估B线是否存在外，测量左心房（LA）与主动脉根（Ao），称为LA:Ao比值，可帮助临床医生区分心源性和非心源性的呼吸异常。LA:Ao通常为1:1，LA:Ao比值1.5提示LA增大，对猫充血性心力衰竭的敏感性为97％，特异性为％。在LUS上还可发现其他具有诊断价值的伪影，呼吸过程中，壁层和脏层胸膜表面相互滑动产生的肺滑动消失，提示存在气胸。近期对犬气胸的评估表明，胸膜下异常征象，称为窗帘征，也可提示存在气胸。其他几个胸膜下征象，包括破布征，组织征和结节征。详细信息，请参阅GregoryR.Lisciandro的“急诊室和ICU床旁超声”。高阶影像学检查在某些情况下，可能需要使用高阶影像学检查，如透视、气管支气管镜和计算机断层扫描（CT）。清醒状态下透视可以在两个呼吸阶段动态评估大气道（气管和主支气管），更全面地评估气道塌陷。气管支气管镜检查是评估上、下气道塌陷的最佳检查方法，可以眼观气道的形态变化以及气道中是否存在导致临床症状的异物或肿物。在兽医学和人类医学中，CT在检测肺实质变化方面显示出了较高的敏感性。CT的使用受镇静或麻醉的限制，成像设备也主要局限于转诊中心。CT肺血管造影是诊断人类PTE的金标准，在犬中也已被证明是可靠的检查方法。在镇静下进行CT肺血管造影，同时给予造影剂，扫描胸部是否有完全或部分血管内动脉充盈缺损，可诊断为PTE。气道采样气道样本可通过气管冲洗（TTW）、气管内冲洗（ETW）或支气管肺泡灌洗（BAL）获得。将采集的样品进行细胞学评估、液体分析以及需氧、厌氧或真菌培养（如有指示）。TTW是一种微创手术，可在有/无轻度镇静的情况下进行，通常只适用于中大型犬。对于小型犬（10kg）和猫，建议使用ETW。ETW比TTW更具侵入性，因为ETW需要在全身麻醉下放置无菌气管插管。方框3概述了进行ETW的指南。在全身麻醉下进行BAL，使用专用设备观察气道，还可采集液体和细胞学样本。因此，虽然与TTW相比，BAL的敏感性更高，但并不适合在紧急情况下使用。气道采样的主要并发症是氧饱和度降低或发绀，其他潜在并发症包括气胸、气管撕裂以及继发SQ肺气肿。口咽拭子通常用于呼吸道聚合酶链反应（PCR）检测，对犬腺病毒2型、犬瘟热病毒和支气管败血性博德氏杆菌具有较高的敏感性和特异性。深部口咽拭子的诊断的应用不适用于社区获得性肺炎幼犬群体的培养样本。可以在肺野周围强化的肺叶或肿物中考虑使用超声引导的细针抽吸采集样本，尽管很少见，但并发症包括气胸、肺出血和死亡。临床病理评估进行全面的血液检查，包括完整的血细胞计数和生化检查，系统地评估动物的代谢，但往往无法诊断出任何特定的潜在呼吸系统疾病。然而，某些具有相应临床症状的出现可帮助临床医生考虑特定的疾病，如患有嗜酸性支气管肺炎的犬外周嗜酸性粒细胞增多。SNAP前激素脑利钠肽（proBNP）测试可测量proBNP（NT-proBNP）的N端片段，该片段在心肌壁伸展增加时释放。在犬猫中都证实了其在区分心源性和非心源性呼吸窘迫病因的用途。胸膜液中NT-proBNP水平可区分猫胸腔积液的心源性与非心源性病因。在其他情况下，NT-proBNP水平也会升高，如肺动脉高压、心律不齐、肾脏疾病和系统性高血压，在这些情况下会引起继发性心肌牵张。视情况，除PCR和病毒分离鉴定外，还应考虑真菌、病毒和原动物原体进行血清学检测。血液黏弹性检测在评估高凝状态可支持诊断疑似PTE，血栓弹性成像是一种公认的院内黏弹性测试方法。但是，由于需要专门的设备和精密的样品采集，以最大程度地减少错误结果，使其使用受限。最新使用的黏弹性即时凝血设备可快速笼侧体外评估整体凝血。可参考由“旋转黏弹性测试标准化合作伙伴计划”制定的兽医黏弹性测试的循证指南。可使用笼侧SNAP快速检测方法来检查心丝虫，该方法应用广泛且具有较高的敏感性和特异性。犬SNAP检测可检测成虫抗原，对猫可检测抗体。还鼓励临床医生评估外周血涂片是否有微丝蚴。传统上，Baermann粪便试验用于评估肺线虫（Angiostrongylusvasorum）；但由于寄生虫的间歇性脱落，其准确性不确定。此外，ELISASNAP测试可笼侧使用，在检测肺线虫抗原方面具有高敏感性和特异性。3
结论
呼吸窘迫是犬猫常见的急诊情况，最初可能会有从轻到重的多种临床症状，通常为危重动物。因此，对于临床医生来说，对呼吸窘迫的认识以及疾病的定位至关重要。在评估呼吸窘迫的动物时须格外小心，并制定诊断计划，最大程度地降低进一步对动物呼吸损伤的风险。与参与治疗的人员进行清晰的沟通和计划，有助于减轻不必要的应激和不必要的意外，医院时得到最有效的处理，并优化治疗结果。4
原文摘要
校对袁雪梅编辑ShirleySU译者：聂静
兽医学硕士
执业兽医师
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