病史简介：
男性，82岁主诉：咳嗽、咳痰2月余，气喘半天。现病史：患者有脑梗死病史，医院，鼻饲饮食，2月来间断发热，热峰38℃，咳白粘痰，不易咳出，医院反复住院，年1月5日出现血压、血氧进行性下降，急诊给予气管插管转入我科。
既往史：高血压病史10年，糖尿病史8年，年脑梗遗留有右侧偏瘫，6年前“前列腺肿瘤”行放射性粒子治疗，每隔三月雌激素治疗。入院查体：T：36.1℃，P：次/分，BP：/85mmHg，R：17次/分，SPO%（FiO%）气管插管在位通畅，昏迷，心律齐，双肺可闻及痰鸣音，神经系统查体不配合，双下肢无水肿。
入院评估：
SOFA：呼吸：呼吸机支持PaO2/FiOmmHg(4′)神经：Glascow评分（1+1+1）（4′）血Lac：3mmol/L
入院诊断：
脓毒性休克重症肺炎I型呼吸衰竭2型糖尿病脑梗死后遗症高血压病3及（极高危组）
治疗经过：
体液复苏去甲肾上腺素亚胺培南西司他丁+替加环素呼吸支持、气道湿化肠内营养
气管切开术发展历史
1.早期气管切开阶段2.标准(开放性、外科、传统)气管切开阶段3.经皮微创(非开放性)气管切开阶段
气管切开术的适应证各种原因的上或下呼吸道阻塞一些手术的术前手术各种原因造成的呼吸功能障碍特殊气管异物需要长期人工通气者术前准备
详细了解病情检查颈部、了解气管位置及颈部情况准确判定病变部位，而且在气管切开前必须了解下呼吸道情况术前必须由手术医师直接向患者家属讲明手术的目的及可能出现的并发症及其他问题（签字）器械准备应急预案的准备
标准气管切开术
体位麻醉切口：有纵切口和横切口两种。多采用纵切口分离气管前组织切开气管插入、固定气管套管创口处理
经皮气管切开的手术步骤
1、体位与常规气管切开相同，消毒，铺单2、选用2-3软骨环之间为穿刺点3、穿刺点相应位置切一个0.5-1.0厘米的横切口4、空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。置入外套管，拔出穿刺针。明确外套管在气管内。5、经外套管送入导丝
6、拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分颈前组织7、沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织及气管前壁后移去扩张钳8、扩张钳扩张前应上下抽动导丝，确保导丝畅直，以有效避免扩张错误9、沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。固定气管套管
注意事项
术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气气管切开前最好先予插管（视患者情况及术者的手术经验）体位：仰卧位，肩垫高切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离气管内麻醉：确定气管同时注入1％利多卡因1ml，可减少患者咳嗽
经皮气管切开术优缺点
优点：微创、简单，快速，并发症少（尤其切口感染），安全，固定牢靠，美观，单人操作即可，愈合快。尤其适合对一些颈部粗短的患者及需要紧急气管切开的患者缺点及并发症：A.术中气管位置偏差，手术失败，需常规气管切开可能B.甲状腺、血管、食道、胸膜、神经损伤可能C.术中一旦出血过多，止血困难
气管切开术后的处理
室内保温及保湿：室温应保持在21℃，湿度应超过50％专人护理：教会家属简单的护理知识床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管保持气管套管通畅：根据分泌物多少定期冲洗消毒内管
气管切开术并发症及处理
1.出血：常见，分为原发性和继发性2.皮下气肿：常见，通常无需特殊处理3.纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流4.意外脱管或其他原因需要更换气管套管5.窒息、呼吸骤停：急救、心肺复苏6.气管食管瘘：食指纵膈感染，术中应避免损伤7.伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用8.拔管困难：原因及处理
气管切开术并发症及处理
1.出血分类：A.原发性出血：指在术中或术后24小时内的伤口出血，比较多件，多为静脉出血。B.继发性出血:以动脉性出血多件，其中包括致死性大动脉出血。2.原发性出血原因及处理：多由手术中止血部彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起。多不需打开伤口止血。伤口局部可用凡士林纱条或碘仿纱条加压压迫、减少咳嗽即可止血。
3.继发性大血管出血的原因及处理：(1)伤口感染。(2)解剖畸形。(3)切开位置过低。(4)气管套管的长度或弯曲度不合适。(5)使用非低压气囊套管时，未定时排出气囊内气体，或套管活动反复摩擦气管壁。(6)处理：加强抗感染，手术止血。
4.脱管的处理(1)迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管。(2)重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管。(3)如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管。(4)如为术后3天之内发生，因窦道尚未形成，有很大危险性，应作与气管切开术相同准备
5.气管食管瘘较少见。多发生于术后2～10周内，见于以下两种情况：（2）手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管。（2）气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡及感染。气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊。治疗：轻者更换短的气管套管；下鼻饲管，使糜烂处及瘘口处的刺激减少得以休息，同时加强营养，待其自愈。重者需行手术缝合及肌肉修补术。
6.拔管困难原因：（1）引起喉梗阻的原因尚未完全解除；（2）气管切开位置过高，损伤环状软骨及第一气管环，形成新的狭窄；（3）气管切口过大，气管套管套囊的压迫及气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化致气管前壁下塌，气管狭窄；（4）气管前壁肉芽组织过长；（5）功能性呼吸困难。治疗：要寻找拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术。
7.术后呼吸困难：针对病因积极治疗：
(1)气管套管内有分泌物或结痂堵塞；
(2)套管脱离气管切口；
(3)气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂；
(4)合并纵隔气肿或气胸；
(5)心肺功能衰弱
小结：成功的关键
确保准确定位确保穿刺针及皮针在气管内确保导丝在气管内，且方向正确，不打折确保分离到位确保气管套管合适
