作者：梁国荣任阳曾瑞峰
单位：医院
气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。没有安全的气道就没有生命的保障，每位病人都有可能出现困难气道，而每位急诊医生都可能面临困难气道。[1,2]
急诊困难气道是指接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。困难气管插管包困喉镜显露及困难气管插管两部分，其中困喉镜显露是直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）；困难气管插管是无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道，患者极易陷入缺氧状态。[1]
为挽救患者生命，保证患者生命安全，规范高效的急诊气道管理临床决策是关键。下面我们将结合一个临床病例对急诊气道管理的决策流程进行重温和讨论。
病史摘要与诊疗过程
廖某某，男性，73岁，年6月26日18点00家属送至我院急诊就诊。主诉：意识不清2小时。
病史
家属诉患者于2小时出现意识模糊，反应迟钝，呼之不应，无气促，当时无肢体抽搐，无咳嗽，无呕吐，无发热。休息后，症状未见缓解遂至我院急诊科就诊。
既往史
骨质疏松，腰椎间盘突出病史，否认高血压、糖尿病、心脏疾病等内科病史。
个人史及家族史
否认吸烟史和酗酒史，家人均体健，否认家族遗传病史。无新冠流行病学史。
体格检查
体温37.1℃、心率次/分、呼吸8次/分、血压/85mmHg。形态消瘦，昏迷，呼吸微弱，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝。全身皮肤、粘膜未见出血点，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音约4-5次/分。双下肢无水肿，四肢肌力下降，肌力查体不合作，病理征未引出。
辅助检查
快速血糖9.6mmol/L，血氧39%，心电图：窦性心动过速，T波异常。床旁血气：pH7.，PO.8mmHg，PCO.5mmHg。
初步考虑
1.昏迷查因（脑血管意外？）
2.呼吸衰竭
患者目前致命性因素为昏迷，丧失气道自我保护功能合并严重缺氧，呼吸微弱，马上行急诊气道管理。
第一阶段（约2min）
立即予手法开放气道，球囊面罩辅助通气；效果：明显感觉气道阻力大，通气受限，血氧不上升。
第二阶段（约2min）
考虑舌根后坠，气道开放不理想，球囊面罩漏气。立即予置入口咽通气管，改用双人加压面罩辅助通气。效果：仍较前无明显改善，面罩通气失败。
第三阶段（约2-3min）
考虑患者存在困难面罩通气，属于紧急气道。马上拟建立人工气道，优先经口气管插管，并请上级医师协助。快速的观察病人无特别的外观特征，初次拟直接喉镜显露分级进一步评估气道情况，喉镜显露会厌及少许声带后缘，分级Ⅱ-Ⅲ级，尝试直接气管插管，但难以进入，尝试操作２次，仍插管失败，患者氧合仍然无改善。
第四阶段（约2-3min）
床旁血气：pH7.，PO.8mmHg，PCO.5mmHg。补充病史：患者近半年来出现声嘶，进行性吞咽困难，曾在外院检查，胸部CT未见明显异常。结合病史，考虑呼吸道梗阻（喉咽部肿瘤病变可能性大）。上级医师拟再次行直接喉镜显露评估气道情况，喉镜可显露部分声带后缘，声带开口严重狭窄，尝试小号（6.5）气管导管插管，尝试2次仍失败告终。
第五阶段（约3-5min）
患者困难面罩通气加气管插管失败再加声带严重狭窄梗阻，上级医师指示立即建立紧急有创气道——环甲膜穿刺术，固定后连接呼吸机辅助通气。效果立竿见影，血氧瞬时可上升至%，患者昏迷程度变浅。
第六阶段（约30-60min）
患者抢救后转诊急诊重症监护病房，神志已经转清，血氧饱和度%。复查血气：PH7.，PO.4mmHg，PCO.0mmHg。头喉胸部CT（初步报告）:
1.声门上区肿块影，考虑喉癌并喉腔重度狭窄，双侧会厌、梨状窝、劈裂受累。
2.多发腔梗，动脉硬化3.双下肺后基底段炎症。（图1）
图1
考虑环甲膜穿刺为临时救急措施，导管难固定，容易脱落，结合患者CT情况，遂行床边纤支镜引导性经皮气管切开术。（图2）过程顺利，病情稳定后转专科进一步治疗。
图2
最终诊断
1.喉部恶性肿瘤
2.呼吸衰竭
3.肺部感染
4.腔隙性脑梗塞
5.骨质疏松
6.腰椎间盘突出
临床关键问题
该患者经过急诊处理后，最终的保证了生命安全，为后续的专科治疗赢得了时间和机会。患者的诊断是明确的，病例的关键问题是急诊气道如何管理，尤其是困难气道应该如何临床决策。
讨论
紧急和不可预见性是急诊气道的最主要的特点。而紧急情况下，没有时间来充分评估患者；突发事件多，病情多变，常需紧急建立非计划性人工气道；急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、易呕吐误吸等情况；眼下国内急诊配备的气道管理工具陈旧单一，遇到困难气道手段有限；急诊医护人员气道管理经验参差不齐等因素则增加了急诊建立人工气道的难度。[1,2,3,4]
按年协和急诊高峰论坛急诊气道管理专家共识的临床决策流程（图3）：急诊气道管理可分为两个步骤。[1]
第一步
确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按「CHANNEL原则」初步评估患者气道情况。
（1）Ｃ（crashairway，崩溃气道）是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。
（2）Ｈ（hypoxia，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。针对自主呼吸情况选择鼻导管、面罩氧疗或球囊面罩通气。所有通气均应注意气道开放，避免CO2潴留。如以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。
（3）Ａ（artificialairway，人工气道）需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口/经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺/切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。
（4）Ｎ（neckmobility，颈部活动度）常规气管插管体位需调至嗅物位。如患者合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤/制动，体位配合困难等，此时用直接喉镜插管难以充分暴露视野，建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。
（5）Ｎ（narrow，狭窄）各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕挛缩）等均会增加气管插管的难度。
（6）Ｅ（evaluation，评估）经口气管插管要求口咽喉三轴尽可能在同一直线上，「3-3-2」法则用于评估这三轴线相关性。对于不能达到「3-3-2」原则的患者提示应用直接喉镜暴露声门困难。
（7）L（lookexternally，外观）快速观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有插管或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、外伤畸形等。
第二步
明确气道情况，建立人工气道。按照「降阶梯」的思路进行准备，进一步明确患者气道情况，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的可选择快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循「优先维持通气与氧合」原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循「简便、有效、最小创伤」原则，优选可视化技术。[1]
本病例患者气道决策流程
第一步：接诊患者；
第二步：评估为崩溃气道，给予球囊面罩通气；
第三步：面罩通气分级3-4级考虑紧急气道，给予双人加压通气，请求支援；
第四步：尝试直接喉镜下气管插管，失败；
第五步：可视化技术设备（经验丰富的上级医师再次尝试），因声带开口严重狭窄，不考虑声门上气道技术；
第六步：有创气道建立——环甲膜穿刺。
本病例基本遵循了年急诊气道管理专家共识的临床决策流程，取得了良好的临床效果，挽救了患者的生命。
气道管理不仅需要熟练掌握各种气道工具的使用，更重要的是处理困难气道的清晰正确思路。对气道充分的评估前提下，备好所需的气道管理工具尤其是急诊气道，有效率、有计划、有步骤地判断和处置，才能在面对困难紧急时气道更加得心应手，使患者更加安全。[3,4]
参考文献
[1]中国气道管理协助组.急诊气道管理共识[J].中华急诊医学志,,25(6):-.
[2]孙峰,付阳阳,余姗姗,etal.基于临床流程为导向的急诊气道管理培训与传统培训效果的比较研究[J].中国急救医学,,38(9).
[3]刘鲲鹏,宋洁,刘前进.ASA年困难气道管理指南解读[J].临床麻醉学杂志,(09):-.
[4]孙佩,左明章.困难气道管理的策略与流程[J].中华实用诊断与治疗杂志,(10).
[5]李春盛.急诊气道管理手册(第2版)[M].人民卫生出版社,.
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