白癜风专家与您相伴 http://m.39.net/pf/a_4781916.html患者相关问题1.气道问题在机械通气中,最常见的患者相关问题均与人工气道的置入及通畅度,或者与存在气胸、支气管痉挛、分泌物过多有关关于紧急气道问题的例子很多,包括气管导管扭曲,导管触及隆突,或向上移位,在声门以上或进入到右主支气管内。无名动脉破裂亦会发生。(这通常见于使用气管造口套管时)),曾有罕见病例报道,Hi-oEvac管置于左上颌磨牙导致了致命的气管无名动脉瘘。这种气管导管用于对声门下分泌物的持续吸除。显然,这种长时间对气管软组织的持续不断的吸力导致了组织的严重损伤,最组织的持续不断的吸力导致了组织的严重损伤,最终导致无名动脉暴露。这种气管导管后来经过了重新设计以降低这些并发症的风险。无名动脉破裂的紧急处理：无名动脉破裂是潜在的严重的气道并发症,其死亡率较高。通常发生于气管切开的前3周,即刻出现的表现是血从气管切开部位喷射出来。为了阻止出血,应将气管导管套囊过度充气或将手指通过造口插入实施加压压迫。插入的手指应尽可能远以接近隆突,然后向前凸以尝试压迫胸骨后方的动脉。快速检查患者口腔有时可发现气管导管扭曲或者被患者咬住。临床医师通过查看导管在气道开口处的厘米刻度能轻易判断导管是否插入太深或患者气道过浅。口腔内气管导管的合适位置大概估算导管刻度距门齿距离男性23cm(范围22~24cm),女21cm(范围20~22cm)。如果其厘米刻度少于参考标度,说明气管内插管的位置过高,若其厘米刻度大于参考标度说明导管向下迁移过深。如果严重的气道问题不能被迅速解决,医师应当给患者行手动通气来评估其气道通畅程度。如果患者不能以此方式进行通气,则需要选择合适大小的吸痰管进入到人工气道中。如果吸痰管不能轻易通过(患者未咬住气管导管),则说明气管导管极有可能发生阻塞。对于那些自主呼吸患者,应抽空气囊,以使空气从导管周围进入。如果气管导管内的阻塞不能被清除,即应立即移除气管导管,在重新插管之前以复苏皮球对患者实施手控通气。2.气胸气胸是另一种在正压通气时必须检测且必须迅速处理的问题。当患者神志清醒时,患者呼吸做功增加可有助于我们识别气胸。比如,患者可能出现鼻翼翕动、运用辅助肌、不对称胸壁运动及患侧呼吸音消失。胸部听诊和叩诊、心血管评估以及通气压力测定都能将气胸与其他情况相鉴别。如高度怀疑患者存在张力性气胸且即将出现心搏骤停如高度怀疑患者存在张力性气胸且即将出现心搏骤停时,可用14或16号针紧贴肋骨上缘刺入患侧锁骨中线第二肋间隙。如果患者病情稳定,则在插入胸管及胸腔引流管后,可以通过胸片加以确认。3.支气管痉挛支气管痉挛可表现为呼吸困难、哮鸣音、呼吸做功增加(即明显的辅助肌活动),胸壁或腹壁运动不协调,胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷,气道阻力增加[吸气峰压和跨气道压力差(PIP-Pplat)的证据]。与气道高反应性导致的气道阻力增加相关的哮鸣音,例如哮喘发作时,可使用支气管扩张药和糖皮质激素治疗。心源性疾病及肺栓子也可导致哮鸣音。4.分泌物评估患者分泌物对于鉴别一系列问题非常有用分泌物干燥最常与湿化不足有关。分泌物增多可见于肺水肿及某些肺疾患(如囊泡性肺纤维症)。分泌物的特性亦可表明存在呼吸系统感染;然而,突然出现的分泌物则不能说明问题。对患者供给加温及湿化的空气非常重要。应按需吸引而不是按计划定期吸引。保持支气管清洁可包括体位引流法,叩背及治疗性支气管镜。分泌物干燥最常与湿化不足相关。5肺水肿肺水肿根据来源可分为心源性和非心源性,二者都需要相应的处理。心源性肺水肿可突然发作,通常表现为稀薄白色和粉红色泡沫痰。如果怀疑心源性肺水肿,临床医师应该检查更多心脏问题的证据,例如心电图表现、血压升高、颈静脉怒张和心脏病史等,如可能可通过肺动脉导管采集数据。心源性肺水肿和心力衰竭常通常使用减轻前负荷、增加收缩力和减轻后负荷的药物治疗,如呋塞米、地高辛、依那普利和吗啡。非心源性肺水肿或肺毛细血管通透性增加引起的肺水肿(如ARDS)通常是经过1~2天发展而来,而不是突发问题。6.动态过度充盈auto-PEEP导致动态性肺过度充盈,可导致呼吸机触发困难。autoPEEP同样也可引起心血管问题,如高血压、心排出量降低。检测存在AUTOPEEP的最好的方法之一是通过分析呼吸机的波形。无论何时在流量-时间标量或流量-容量标量上的波形没有回到基线都应怀疑存在自动PEEP。减少autoPEEP可通过缩短吸气时间(Ti)、减少每分通气量(VE)及气道阻力来实现。如前所提及,autoPEEP可阻碍患者触发呼吸机7.呼吸冲动异常重度镇静、急性神经系统障碍或神经肌肉阻滞可导致大脑呼吸中枢发出冲动不足。然而,这些情况比起突发呼吸窘迫,更可能降低呼吸功能。呼吸中枢发出的冲动量增加与疼痛、焦虑、外周感受器刺激增加、治疗药物、通气需求增加、不适当的呼吸机设置有关。8.体位改变改变患者体位与意外拔管、患者环路弯曲、扭转有关,在某些情况下可改变患者氧合水平。重新摆放患者体位时可发生氧合,因此病变侧肺位于重力依赖位置。其同样也可发生于黏液栓、分泌物导致突发的气道阻塞及血栓迁移而发生肺栓塞(改变患者体位可引发血栓栓子移开原位并迁移从而导致肺栓塞)。9.药物引发的呼吸窘迫ICU机械通气的患者出现急性呼吸窘迫并且原因不能及时确诊时,其可能病因与患者使用的药物或药物依赖性有关,认识到这一点非常重要。例如通常被用于镇痛的吗啡,静脉注射可引起恶心、低血压、定向障碍、幻觉、发热、便秘,甚至呼吸骤停。这些症状在老年患者身上可能更加明显,因其代谢和药物清除的能力减弱。药物依赖性(如酒精、毒品、香烟)患者的临床处理存在更多问题,尤其是若ICU临床医师不了解患者有药物依赖性时。突然中断药物的使用会导致戒断综合征,如焦虑、坐立不安、易怒、失眠及注意力不集中。10.腹胀腹胀与空气进入胃内(如通过鼻胃管)和多种疾病有关,包括腹水、腹部出血或肠梗阻、肝肾功能紊乱。其中一些疾病较其他疾病相比缓慢发作,但均可导致膈肌上抬,限制其向下运动。膈肌运动受限可引起肺基底部不张、通气血流比值异常和低氧血症11.肺栓塞肺栓塞为另一种急性起病,可导致患者呼吸不同步的问题。较大的栓子可引起低氧血症急性发作,出现之前提及的呼吸窘迫的所有体征。患者通常表现为双侧呼吸音存在,提示双肺均存在通气(即肺栓塞影响的是灌注而不是通气)。肺栓塞发生时,心率、血压、呼吸频率均升高。即使是高频率及高流量通气,患者仍可能使用辅助肌呼吸,且脸色非常苍白。检查气道通畅度和通气压力以及增加FO2可能不能逆转动脉氧饱和度(SaO2)下降。将患者与呼吸机断开,手动通气同样不能减轻呼吸窘迫。肺栓塞是突发性事件,常使临床医师在判定病因和治疗方案时有无助的感觉。二氧化碳描记图可提供肺栓塞存在的线索。呼气末二氧化碳分压(PCO2)值低于之前的数值,动脉二氧化碳分压与血中二氧化碳分压差(PECO2)增大表明肺栓塞的存在。通常需要肺血管造影来证实肺栓塞的存在。血栓溶栓疗法,例如阿替普酶的使用(重组组织纤溶酶原激活剂[PA])或瑞替普酶,是治疗肺栓塞的合适方案。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
