喉罩作为一种喉上通气工具，不仅在许多类型手术中已替代气管导管，更重要的是喉罩已成为美国麻醉医师学会(ASA)指南中处理困难通气的重要措施之一。对象
选取年11月一年2医院气管插管全身麻醉下行择期手术，气管导管拔管后出现上呼吸道梗阻的患者。上呼吸道梗阻的诊断包括气管导管拔管后患者无明显呼吸运动、出现反常呼吸或三凹征。
排除标准：①在重症监护病房(ICU)内除气管导管拔管；②行口腔、颌面部、颈部手术；③合并喉痉挛或喉头水肿、支气管痉挛等；④年龄18岁。上呼吸道梗阻的处理诊断为上呼吸道梗阻后，按如下步骤进行处理：①吸纯氧，托下颌，面罩辅助通气，必要时给予镇静(静脉注射丙泊酚0．5～1．0mg／kg，以减少患者的躁动或呼吸对抗，必要时可重复用药)；②插入口咽或鼻咽通气道，面罩辅助通气，必要时给予镇静(方法同前)；③置入一次性喉罩，辅助或控制通气，必要时给予镇静(方法同前)；④重新行麻醉诱导(麻醉诱导用药剂量减少，如肌肉松弛剂和阿片类药为全身麻醉诱导时的半量)、气管插管。以上任一步骤一旦有效，则对患者进行密切观察，寻找潜在的病因；如处理措施无效(患者无明显呼吸运动，面罩或喉罩漏气)，则采用下一步骤。插入的喉罩为经典型喉罩(维力，3～5号)。盲插困难或喉罩位置不佳者，则在喉镜暴露下直接置入喉罩。喉罩通气失败定义为无论如何调整喉罩位置，辅助通气时气道阻力大，口周漏气明显，患者无有效通气。结果
研究期间共有例患者在手术室和苏醒室拔除气管导管，根据排除标准，共例患者纳入本研究，其中例拔除气管导管顺利，例拔管后诊断为上呼吸道梗阻。例中例面罩辅助通气成功(用或不用口、鼻咽通气道)，成功率为77．4%；78例需置入喉罩进行通气，其中61例喉罩通气成功，成功率为78．2%，另17例需重新气管插管。
与喉罩通气失败患者(重新气管插管)比较，喉罩通气成功患者的动脉血氧分压(PaO2)显著升高(P0．05)，人工气道留置时间显著缩短(P0．05)，ICU转入率显著降低(P0．05)。两者间动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、术后病死率以及心脑血管和呼吸系统并发症发生率的差异均无统计学意义(P值均0．05)。见表1。
单因素分析显示，喉罩通气成功与失败患者间肺部疾病合并与否和手术类型的差异有统计学意义(P值分别=0．、0．)，见表2。以喉罩通气是否成功为应变量，x2检验中P0．3的BMI、肺部疾病、ASA分级、手术类型和丙泊酚用量作为协变量进行Logistic回归分析。最终合并肺部疾病(OR=4．15，95%CI为1．18～8．37，P=0．)和手术类型(上腹部手术，OR=2．18，95％CI为1．42～4．86，P=0．)为导致喉罩通气失败的危险因素。讨论
全身麻醉气管导管拔除后15min内易发生通气障碍，是影响麻醉安全的隐患。发生通气障碍的主要原因为全身麻醉药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药残留引起的上呼吸道梗阻，此时需重新开放气道并辅助通气；其他较少见的病因为颈部血肿压迫、喉水肿、喉痉挛、气管塌陷、支气管痉挛、气胸、胸腔积液以及异物阻塞呼吸道等，重新插管或紧急气管切开是首选。拔管后早期出现的上呼吸道梗阻，即使放置口(或鼻)咽通气道，面罩辅助通气也未必有效，此时可出现严重的二氧化碳蓄积，需气管插管。早期研究显示，麻醉苏醒期以喉罩替换气管导管通气具有一定优势，包括减少患者苏醒期呛咳反应，降低气道梗阻等呼吸系统并发症的发生率，也可减轻拔管时的心血管反应。但与麻醉状态下喉罩替代气管导管通气不同(成功率％)，本研究中喉罩作为拔管后上呼吸道梗阻急救的成功率为78．2%。导致喉罩通气失败的危险因素为术前合并肺部疾病(OR=4．15，95％CI为1．18～8．37，P=0．)和手术类型(OR＝2．18，95CI为1．42～4．86，P=0．)。
呼吸系统疾病是导致全身麻醉术后呼吸功能障碍的危险因素，合并此类疾病的患者术后气管导管拔管需慎重。既往我们的研究结果显示，接受泌尿外科微创手术的老年患者，合并肺部疾病并非喉罩通气的禁忌证，但在喉罩拔除后早期易出现通气障碍。此类患者往往术前伴有小气道阻力增加，呼吸功能储备较差。气管导管拔管后出现上呼吸道梗阻，会加重原有病变，此时气道阻力明显增加，喉罩通气易失败。
本研究结果显示，在17例喉罩急救失败的患者中，上腹部手术占70．6％(12例)。有报道，上腹部手术术中易出现肺不张，术后膈肌功能障碍，肺功能受损。面罩无效通气又会加速肺萎陷，喉罩无法使萎陷的肺泡复张，相反肺泡萎陷导致的肺顺应性下降、呼吸阻力增加易引起喉罩漏气。因此，导致喉罩通气失败的危险因素主要与患者术后潜在的肺功能障碍相关，而气管导管拔管后上呼吸道梗阻会与之形成恶性循环，此时需予气管插管、呼吸机支持治疗。
喉罩位置不佳会导致喉罩通气失败。纤维支气管镜可以确定喉罩是否处于理想位置。有研究结果显示，盲插喉罩时，尽管临床上无漏气征象，也只有33％的患者喉罩处于理想位置。有学者比较了盲插与喉镜暴露下置人喉罩的效果，结果显示两种方法喉罩通气成功率都接近%，但喉罩处于理想位置的概率分别为42%和92%。本研究中喉罩置入首选盲插，当遇到盲插困难或盲插喉罩位置不佳时，在喉镜暴露下直接插入喉罩。本研究已最大程度排除喉罩位置不佳导致的通气失败，尽管没有纤维支气管镜检查的直接证据。
在气管导管拔管后上呼吸道梗阻的急救中常需要应用镇静治疗，使用镇静剂可减轻患者的应激反应，减少呼吸对抗，有利于气道开放工具的置入，大大提高了气道急救的成功率。尽管喉罩耐受较好，仍需给予小剂量丙泊酚持续镇静以维持喉罩通气，这会延长患者在苏醒室的停留时间。本研究结果显示，与气管插管相比，采用喉罩通气由于镇静剂使用剂量减少，特别是喉罩置入时无需使用阿片类药物和肌肉松弛剂，因此喉罩留置时间远短于气管导管，且喉罩通气成功的患者转入ICU的概率低。但喉罩通气成功与失败患者在术后并发症发生率和病死率方面的差异无统计学意义。
本研究为回顾性分析，而非前瞻、随机、对照研究，因此不能比较喉罩与再次气管插管在处理拔管后上呼吸道梗阻、面罩通气无效时的效果。本研究结果提示，喉罩除作为全身麻醉诱导时困难气道的处理工具外，也适用于气管导管拔管后上呼吸道梗阻患者的急救，而术前合并肺部疾病以及实施上腹部手术可增加喉罩通气失败的风险。本文摘自《上海医学》版权归原作者所有，如有侵权及时联系投稿邮箱：xvdangood.全国治白癜风最好医院北京治疗白癜风的好医院
