气管切开术是抢救及治疗危重症患者的重要措施，吸痰是气管切开术后的重要护理措施，而导管的反复插入，容易刺激气道黏膜而产生出血、溃疡，使气管切开患者下呼吸道感染率等并发症和临床风险增加。气管切开患者吸痰时机的选择
依据听诊确定的痰液位置适时吸痰。呼吸道痰液滞留达一定程度可在患者床旁或胸部听到痰阻声或痰鸣，当把听诊器置于胸骨上窝或站在患者床旁，如能听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上气道，应立即给予吸痰，吸痰前给予充分吸氧。研究结果表明，不给予高氧合做气管内吸引时，可引起低氧血症。黏痰多存留于下呼吸道，痰鸣音相对固定，痰液不易吸出，可加快管内滴数，必要时行超声雾化，再结合自上而下拍背，可使黏附在支气管壁上的痰液，通过间接振荡脱落，经纤毛运动，使痰液排入气道，此时，在胸骨上窝听到痰阻音即可吸痰。有的患者咳嗽反射好，可适当刺激患者，让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后在气管切开口内吸净残余痰液，避免深部抽吸。
根据痰液性状选择恰当方式吸痰。保持患者头、颈、躯干呈一轴形线，及时吸净口内及套管内分泌物，吸痰应严格无菌操作，正确掌握吸引技术和手法，理想的吸痰管应是柔软、多孔、透明的硅胶管，吸痰前先将导管尖端放人无菌生理盐水中吸引少许以检查导管是否通畅，并有润滑作用，然后轻轻地在无负压情况下插入，当达到一定深度，一边轻轻旋转，一边慢慢地退出进行吸引。切忌做上下抽吸，吸痰过程中注意时间不宜超过15S。同时避免深部大负压吸引，手法应轻柔娴熟，防止吸痰管小孔直接贴于气管黏膜，造成损伤，引起黏膜水肿、出血和血痂形成。
有以下情况时应及时吸痰：(1)当听到痰鸣音或心率增快时，提示大量痰液淤积气道；(2)当患者咳痰、呼吸窘迫或血氧饱和度下降时；(3)呼吸机高压报警时，提示气道压力增高，可能为痰液淤积；(4)睡眠前排痰，目的是使主支气管的痰液排入上呼吸道并咳出，使上呼吸道有一个相对较长的通畅时间，以保证睡眠质量；(5)进食前排痰，是防止吞咽食物时痰液涌入咽喉部引起误吸，一般在进食前20～30min进行。气管切开患者按需吸痰方式的选择
按需吸痰与按时吸痰的选择。(1)肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加；(2)按时吸痰可引起窒息、缺氧、血氧饱和度(SpO2)下降、肺不张、低血压、支气管痉挛、气管损伤、心律失常等并发症；(3)吸痰间隔时间按需要而定，连续吸引最多不超过2次，因连续吸引有蓄积作用，可使平均动脉压和平均颅内压升高。众多观点支持按需吸痰应逐渐取代传统的按时吸痰。按时吸痰2h吸痰1次，由于吸痰操作过于频繁，易造成诸多并发症，如窒息、缺氧、SpO2下降、肺不张、低血压、支气管痉挛、气管黏膜损伤、心律失常等。新观点认为，只有在患者有吸痰必要时再操作，如患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅，有啰音，通气机压力升高或潮气量下降、SpO2下降等情况时再进行吸痰，以有效地吸出痰液，保持各种气管切开患者呼吸道的通畅。按需吸痰在临床护理中根据患者需要进行吸痰，把握住吸痰的最佳时机，减少了患者吸痰次数，从而减少了对患者呼吸道的机械性刺激，使肺部感染的机会明显下降。
气管切开患者实施吸痰，按需吸痰尤其重要。颅脑损伤患者实施气管切开吸痰，由于中枢神经系统功能受损，咳嗽反射可能减弱或消失，呼吸道阻塞和肺内感染的发生率和致死率较高。同时，由于人工气道直接开口于颈部环状软骨下，气道长期处于开放状态，增加了气道感染的可能性。因此安全、有效的气道管理对气管切开术后患者至关重要。常规气管切开吸痰术要求将吸痰管插入气管深部，其目的是为了刺激患者咳嗽反射，促进深部痰液排除。然而据相关文献报道，吸痰管插入过深可使气道黏膜受损发生率高达45．8％～60．0％，甚至可使SpO2，下降到0．70以下。对意识清醒的气管切开患者的质性研究结果显示，过于强烈的刺激性呛咳可以带来窒息感、剧烈疼痛和肺几乎将被吸到吸痰管里”的不舒适感觉。对于呛咳有力的患者，不需附加外界刺激，亦有能力将深部痰液排出。应根据患者呛咳的强度，确定吸痰管顶端的位置，以呼吸音、气道压力、咳嗽、SpO2、呼吸频率为标准确定吸痰适宜时机，以呛咳强度为标准确定吸痰管插入的适宜深度，以气道损伤程度、肺部感染发生率、气道通畅程度、痰液性质、生命体征等为观察指标，评价按需吸痰模式的临床应用效果，提高气管切开吸痰术的有效性和安全性。
按需吸痰可减少气管黏膜损伤，降低肺部感染发生率，提升患者舒适度。气管切开后如何进行有效的吸痰，防止气道黏膜受损，防止低氧血症，减少肺部并发症一直是临床护理研究的课题。但是在气管切开吸痰时机的选择和吸痰管插入深度两方面的研究结果仍存在分歧。对吸痰时机选择常规吸痰／按需吸痰，VandeLeur等针对例患者的前瞻性随机研究结果显示，按需吸痰较常规吸痰不良反应明显减少。但是Wood通过14例患者的研究却发现SpO2下降、气道压力增高、心率增快、平均动脉压(MAP)升高、导管堵塞和感染等指标两者之间差异无统计学意义(P0．05)。董津平等对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者行机械通气时行按需吸痰，可明显延长吸痰时间，减轻气道黏膜损伤的机会，提高患者对吸痰的耐受性及患者的舒适度，取得较好的吸痰效果。
按需吸痰转变护理操作向个性化需求的方向发展。按需吸痰比按时吸痰更为有效。首先，按需吸痰减少了吸痰给患者带来的刺激，有的患者痰液并不多，定时吸痰反而会造成和产生患者的对抗心理、恐惧心理。对痰液较多的患者要及时吸痰，以免贻误病情甚至发生并发症。护士要根据患者的个性化病情的特点，掌握患者疾病的各项指标及信息，掌握患者痰液黏稠度和吸引是否通畅作为衡量湿化的可靠指标。应根据痰液的黏稠度及痰培养的结果而配制相应雾化液。吸痰前后听诊时，如肺部闻及明显的湿哕音或频繁呛咳，应调小呼吸机的湿化量，停止气管内注入雾化液。对下肺感染的患者，健侧卧位5～10min后经体位引流，必要时给予抬高臀部，再吸痰效果更佳。这样才能做到准确、安全、有效的按需吸痰。因此，在护理机械通气患者时，护士不但要有熟练的各种护理技能操作能力，而且要根据患者病情的个性化特点行体位改变、湿化等，判断吸痰时机。气管切开患者保持有效吸痰
选择合适的吸痰管。所选择的吸痰管质地要有韧性、柔软、粗细适宜，其外周径应小于气管套管内管直径的1／2，有侧孔的硬度适中的吸痰管效果最好，吸痰管太粗或太细会影响吸痰效果。根据临床护理经验发现，经气道内吸痰管应该选择圆头单孔吸痰管，经口腔内吸痰应选择圆头多孔吸痰管。痰液性状不同可采用不同的吸痰管，如对于稀释痰液可用较细多孔的硅胶吸痰管并用低负压吸引，可在短时间内将痰液吸净，对较黏稠痰液应选择较粗的硅胶吸痰管。
呼吸道湿化管理措施。合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液、促进痰液及时排出、保持气道湿润的作用。孔响方也认为，气管切开患者气道持续湿化能防止呼吸道黏膜干燥，有利于清除呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施，但在湿化的方法、湿化液的选择方面有一些要求。黄少娅等对气管切开患者采用沐舒坦持续气道湿化与沐舒坦间断湿化比较，发现沐舒坦持续气道湿化能有效降低气管切开患者肺部感染率，减少患者刺激性咳嗽，缩短拔管时间，效果明显优于沐舒坦间断气道湿化。董咏梅和郑晓燕认为，采用0．45％氯化钠溶液持续均匀湿化，可使气道始终处于湿化状态，使痰液黏稠度降低，易于咳出或吸出，减少交叉感染的机会。用微量注射泵推注湿化液，可使湿化液沿内套管管壁缓慢流入气道。对气道刺激性小，几乎不引起刺激性咳嗽。
严格执行无菌操作，密切监测病情变化。护理操作时严格无菌技术，物品做到专人专用，及时更换，在吸痰前后严格洗手，操作时戴无菌手套，每次吸痰完毕应更换吸痰管，污染的吸痰管用l％含氯的消毒液浸泡，清洗后煮沸或高压消毒，此外，还应定期消毒吸引器和呼吸机管道，以防止污染和医源性肺部感染。吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、心律、血压、呼吸、SpO2的明显改变者发现患者有心律不齐，如心动过速或早博、血压下降、神志模糊应立即停止吸痰，给予％的氧气吸入；如果发现患者的SpO2下降，再吸入高浓度的氧气后，仍不能使其恢复到原来水平，应检查脉搏，SpO2仪探头所置部位的循环是否正常，以及患者是否有痰液阻塞、气胸及肺功能的改变。
如何保持有效吸痰。吸痰前协助患者取半卧位，给予拍背，拍背方法是从下而上、从外向内，用软力均匀拍打背部，这样有利于肺部小支气管内分泌物排出。给予吸入纯氧2min，以避免患者缺氧或低氧血症，然后用注射器抽出套管气囊的空气6—7ml，然后充分吸痰。吸痰时熟练掌握吸痰的要领，做到轻、快、转、散。轻即吸痰动作要轻柔，吸痰管要轻轻插入，勿用力过猛；快即动作要迅猛，每次吸痰均不超过15s；转即采用边旋转、边吸引、边上提的方法，要防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰；散即采用多孔吸痰管，除有端孔外还应有3或4个侧孔，使吸引负压分散，吸痰管硬度适用，不宜过粗，一般以14号为宜，每次吸痰要更换吸痰管。吸痰后应密切观察SpO2、心率的变化，必要时调整氧浓度。因高龄患者对缺氧的耐受力很低，不及时处理会导致严重后果。本文摘自《中华现代护理杂志》版权归原作者所有，如有侵权及时联系投稿邮箱：xvdangood.北京白癜风治疗医院北京白癜风最好的医院
