一、院前急救
掌握急危重症护理学概念；院前急救概念原则，工作特点、程序，救护要点及途中监护
1、急危重症护理学：（挽救生命提高抢救成功率促进病人康复减少伤残率提高生命质量）目的基础研究危重病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科
2、范畴：各类急性病、创伤、慢性病急性发作及危重症病人实施抢救和护理
3、EMSS：院前急救——院内急诊科——ICU——各专科的“生命绿色通道
“生命链”的环节：早期通路早期心肺复苏早期心脏除颤早期高级生命支持
4、院前急救：现场紧急处理；转运途中的监护
5、院前急救原则：先排险后施救；先重伤后轻伤；先施救后运送；急救与呼救并重；转运与监护急救相结合；紧密衔接、前后一致
6、院前急救护理：现场评估与呼救；现场救护；转运和途中监护
现场救护：摆好体位——检伤分类—分流
咯血者向患侧卧位
反应时间：是指急救中心调度室接受呼救电话至救护车到达现场所需要的时间
二、急诊科
掌握急诊科的任务、护理工作特点、护理工作流程。
1、任务：急诊，急救，科研，培训
2、急救绿色通道即急救绿色生命安全通道。
是指对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院的原则，医疗相关手续按情补办。
3、护理人员的素质要求：医德高尚，业务娴熟，较强应变能力敏锐观察能力，心理健康，身体健康。
4、护理工作质量要求：提高抢救成功率，分诊迅速准确，严防差错事故，各项记录完善，器材药品完备，防止交叉感染，抢救组织严密。
器材药品完备：“四定”，“三无”，“两及时”
“四定”：定数量，定位置，定人管理，定期检查、消毒和维修
“三无”：无责任性损坏，无药品过期失效、变质，无器材性能失灵
“两及时”：及时检查维护，及时领取补充
5、护理工作的特点：急，忙，杂
6、工作流程：接诊——分诊——处理
分诊是根据病人主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及所属专科，进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊的技术。——资料收集：问，看，听，闻，触，查；分诊技巧：SOAP公式，PQRST公式(疼痛），CRAMS评分（生理+解剖）；病情分类：Ⅰ类—危急症，Ⅱ类—急重症，Ⅲ类—亚紧急，Ⅳ类—非紧急
[SOAP公式]即主诉、观察、估计、计划。
主诉（Subjective）：收集病人或陪人的所有资料。
观察（Objective）：运用上述观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象。
估计（Assess）：综合上述情况对病情进行分析。
计划（Plan）：组织抢救程序，进行专科会诊。
PQRST记忆公式：一般用于有疼痛的病人。PQRST5个字母相连，刚好是心电图的五个波形字母顺序，因而极易记忆和应用。
P（provoke，诱因）：疼痛的诱因是什么？什么可以使之缓解或加重？
Q（quality，性质）：疼痛是什么性质的？病人是否可以描述？
R（radiate，放射）：疼痛位于什么部位？是否向其他部位放射？
S（severity，程度）：疼痛的程度如何，如果把无疼痛至不能忍受的疼痛比喻为1～10的数字的话，病人的疼痛相当于哪个数字？
T（time，时间）：疼痛的时间有多长？何时开始的？何时终止？持续多长时间？
7、急诊病人及家属的心理特点：恐惧感，优先感，陌生感，无助感
8、护患沟通，护患关系：促进病人尽快就诊；尽快熟悉环境；热情而真诚，沉着而果断，准确而熟练，赢得病人及家属的信任；相对集中安排检查、治疗和护理操作，减少对病人的影响；知情权，保护病人的隐私；心理安慰，家属陪伴；心理疏导和死者的善后护理；法律意识。
三、重症监护
掌握ICU的概念、设置及管理、感染控制；各监测指标的正常值及临床意义、护理要求
1、医生与病人的比例一般为1.5-2：1，护士与病人的比例为3-4：1
ICU病房的温度20～25℃相对湿度40%～60%
2、ICU护士应具备的能力：高尚的职业道德，丰富的理论知识，娴熟的操作技能，敏锐的观察能力，突出的应变能力，良好的沟通能力，健康的身体素质，良好的心理状态，较强的法律意识，较好的协调能力，安全意识
抢救记录应在抢救结束后6h时间内据实补记，并加以说明
3、监测技术
★循环系统：
1、血液动力学——1）心率——判断心输出量，求算休克指数，估计心肌耗氧；2）血压
①动脉压：收缩压（SBp）（克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血），舒张压（DBp）（维持冠状动脉灌注压）平均动脉压(MAP)（心动周期的平均血压，反映脏器组织灌注情况）
②中心静脉压（CVP）（胸腔内上、下腔静脉的压力，反应右心前负荷）：血容量，右心功能，指导补液，5~12cmH2O，＜5cmH2O，＞15cmH2O
③肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PCWP）：评估左心功能——急性呼吸窘迫综合征并发左心衰；低血容量休克扩容治疗；各类大手术高危病人；循环功能不稳定患者；区分心源性肺水肿
可获得临床信息：
CVP（中心静脉压）0.49--1.0kPa；RAP（右心房压）-0.13—1.1kPa；RVP（右心室压）2.0—2.4kPa；PASP（肺动脉收缩压）2.0—3.7kPa；PAP（肺动脉平均压）1.3—2.9kPa；PADP（肺动脉舒张压）0.7—2.1kPa；PAWP（肺小动脉压）0.7—2.1kPa——估价左右心室功能、指导治疗、选择最佳的PEEPIABP
休克指数＝脉搏/收缩压，0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％1为休克1.5为严重休克，失血30％－50％2为重度休克，失血50%
肺动脉楔压(PCWP)：肺毛细血管楔压。反应左心功能及其前负荷的可靠指标。正常值为1.60～2.40kPa（12～18mmHg）。2.67kPa（20mmHg）时，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；3.33～4.0kPa（25～30mmHg）时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能；1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。
心排出量（CO）4-8L/min——判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合证，估计预后，指导治疗心率在50～/min时，心排血量随心率增加而增加
2、心电图——心电监测电极安放注意事项：避开骨突部位；先将电极与导线连接，再贴到胸前；为了除颤时放置电极板，暴露心前区；白、红电极对称，较好的显示呼吸；清洁皮肤
3、动脉血气分析：pH、PaCO2（35∽45mmHg(4.7－6.0kPa）—①判断肺泡通气量②判断呼吸性酸碱失衡③诊断Ⅱ型呼吸衰竭必备的条件）、PaO2（90－mmHg（12－13.3kPa）—90∽60mmHg轻度缺氧，60∽40mmHg中度缺氧，40∽20mmHg重度缺氧；诊断呼吸衰竭；诊断酸碱失衡的间接指标）、SaO2（动脉血氧饱和度）（动脉血单位Hb带O2的百分比—96％－％，SaO2与Hb的多少无关，而与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关
血浆HCO3-的正常值22-27mmol/L
★呼吸系统：呼吸运动的观察；呼吸功能测定；脉搏氧饱和度监测；呼气末二氧化碳监测
1、常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促式呼吸、深浅不规则呼吸、叹息式呼吸、蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸、点头式呼吸、潮式呼吸
2、肺容量的监测：潮气量（VT）、肺活量（VC）、肺通气量（VA）、功能残气量（FRC））
肺通气功能测定：每分钟通气量（VE）每分钟肺泡通气量（VA）最大通气量（MVV）时间肺活量（TVC）生理无效腔（VD）
3、脉搏氧饱和度(SpO2)：96％∽％间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况
4、呼气末二氧化碳（PETCO2)：35∽40mmHg，准确反映PaCO2的高低
★体温监测：
中心温度：直肠、食管、鼻咽；周围温度：腋下、口腔、腹股沟
正常体温：口腔舌下36.3∽37.2OC；腋窝温度36.0∽37.0OC；直肠温度36.5∽37.5OC
发热程度分类（口腔温度）：低热：37.4∽38OC；中等热:38.1∽39OC；高热:39.1∽40OC；超高热:41OC以上
★脑功能：颅内压、脑电波、脑血管
★肾功能：
尿量：日均尿量:ml，多尿:超过ml，少尿:少于ml，无尿:少于ml
肾浓缩－稀释功能——昼尿量与夜间尿量之比为3－4：1；夜间12小时尿量应少于ml；尿比重的正常值为1.－1.。夜尿超过ml，最高尿比重低于1.常为肾功能不全的早期表现。
血尿素氮（BUN)——肾小球的滤过功能2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)。
血肌酐——83-цmol/L(1-2mg/dl)内生肌酐清除率80～ml／min
★BE(碱剩余)（标准状态下将每升动脉血的pH滴定到7.40时所需用的酸或碱的mmol数）：±3mmol/L—BE的正值增大：代谢性碱中毒，BE的负值增大：代谢性酸中毒
CVP监测护理要点：严格无菌操作；保持管道通畅，防止脱管；每次测压前均调零校对，零点需与右心房在同一水平线上（腋中线第四肋间）；测压通道要避免使用血管活性药物；测压时不能离开病人；及时做好记录；以下情况应让病人休息后测压（躁动、抽搐、用力）；局部穿刺点的观察（渗血、肿胀、感染）
漂浮导管
定位标志出现明显高大的、如同平方根样的波形留置时间72h
四、心脏骤停和心肺脑复苏
掌握心搏骤停的类型及临床表现；基础生命支持的方法；徒手心肺复苏操作；徒手心肺复苏有关技术指标；简易呼吸器的使用；心肺脑复苏的给药途径及常用药物；脑复苏的治疗措施
1、心脏骤停
1）定义：心脏正常or无重大病变严重打击心脏停搏泵血功消失全身严重缺血缺氧
2）类型：室颤（多发生于急性心肌梗死早期和严重的心肌缺血，是冠心病猝死的常见原因），心脏（室）停搏（多见于麻醉、外科手术及缺氧、酸中毒、休克等），心电—机械分离（多为严重心肌损伤的结果，常为左心室泵衰竭的终期表现）
3）各组织器官对缺血缺氧的耐受时间：
中枢神经系统最敏感
心肌、肾小管细胞10－20分钟
肝细胞1-2小时
骨骼肌2－4小时
骨和结缔组织10小时以上
大脑皮层3－4分钟
中脑5－10分钟
小脑10－15分钟
延髓20－30分钟
脊髓约45分钟
心跳停止3秒——头晕
心跳停止10-20秒——晕厥、抽搐
心跳停止60秒——瞳孔散大，呼吸停止
心跳停止5分钟后大脑细胞发生不可逆的损害
心搏骤停后的1分30秒内，心脏应激性最高。
4）心脏骤停的临床表现：
突然意识丧失或伴有短暂抽搐
大动脉搏动消失、心音消失
呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内
瞳孔散大
面色苍白或青紫
5）心脏骤停诊断：最可靠的诊断条件——意识丧失伴大动脉搏动的消失；次要条件——呼吸停止或微弱喘息，瞳孔散大，紫绀，血压测不到；辅助条件——心电图示室颤，心室停搏或心电-机械分离。
2、死亡分期：濒死期（脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制），临床死亡期（常温下心跳、呼吸停止在4分钟之内，脑细胞并未完全死亡），生物学死亡期（心跳、呼吸停止4-6分钟，脑组织因缺血、缺氧而致中枢神经细胞死亡）
3、心肺脑复苏（CPCR）
1）定义：是抢救心跳呼吸骤停及保护恢复大脑功能的复苏技术，主要用于复苏后能维持较好的心、肺、脑功能及较长时间生存的病人。
2）发展史——①现代复苏三要素：口对口呼吸法；胸外心脏按压；体外电击除颤②科学的急救方法与生存改善——生存链（早期识别求救，早期心肺复苏（CPR），早期除颤，早期高级生命支持）
3）步骤：国际标准化的CPCR分三期九步
三期：基础生命支持（basiclifesupport,BLS）；进一步生命支持（AdvancedlifeSupport,ALS)；延续生命支持（ProlongedlifeSupport,PLS）
九步：A呼吸道通畅；B人工呼吸；C人工循环；D药物的应用；E心电图检查；F室颤的处理；G全面评估病人；H低温；I加强治疗
基础生命支持：向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间
步骤：判断并启动EMSS——建立有效循环(C:Circulation）——保持呼吸道通畅(A:Airway）——人工呼吸（B:Breathing）
判断并启动EMSS：判断环境——判断意识——判断呼吸（5-10秒钟完成）——紧急呼救（在立即抢救的同时）——判断循环（不应超过10秒）
4）急救患者体位，急救者体位
5）急救内容：建立有效循环C——心前区捶击；胸外心脏按压(平稳，规律，无间断。下压与向上放松时间相等)；畅通气道A——仰面抬颈法，仰面举颏法，托颌法；人工呼吸B——口对口，口对鼻，口对口鼻，环状软骨压迫（正常人吸入的空气中，含氧20.94%，含二氧化碳0.04%，呼出的气体中，含氧16%，含二氧化碳4%。救护者过度换气，呼出的气体含氧18%）
心前区捶击：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸壁，以距离胸壁20~30cm高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击一两次，每次1~2秒，力量中等。观察心电图变化，如无变化，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。
环状软骨压迫：食指固定甲状腺韧带——食指下滑触及环状软骨下缘——拇指与食指把环状韧带向后压——频率10-12次／分
心肺复苏相关技术指标：
6）按压有效：触及大动脉搏动；血压维持在8kP（60mmHg）以上；口唇、面色皮肤转红；散大的瞳孔随之缩小；自主呼吸恢复。
进一步生命支持：初期复苏后，运用专业救护设备和急救技术，进行一系列维持和监测心肺功能的措施——明确诊断；控制气道；氧疗，人工通气；开胸心脏挤压；药物治疗；电除颤
1）控制气道：口咽、鼻咽通气管，辅助气道，气管插管，气管造口术，环甲膜穿刺（低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2~3厘米处有一如黄豆大小的凹陷）
2）氧疗，人工通气：简易呼吸器法；机械人工呼吸和机械人工循环（呼吸机）
简易呼吸器法:方法——右手持住呼吸器囊活瓣处，将面罩置于病人口鼻处，继而用左手拇指，食指固定面罩，其余3个手指充分开放气道（EC法），使病人的口鼻与面罩紧贴（或用头带固定）。一般捏下气囊的1/3-2/3即可，潮气量8-12ml/kg,能见胸廓起伏为宜。挤压频率12-16次/分，挤压与放松的时间比例应保持在1:1.5—2。在有氧气条件下，可将氧气接于呼吸囊入口的氧气接口处，10-15L/分，吸入氧浓度可增至75%以上。
3）药物治疗：用药目的——增加心肌血液灌注量，脑血流量；减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应；提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。给药途径
常用药物
1、肾上腺素：恢复停跳心脏的心电活力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，增强心肌收缩力。首选。
成人用法：推荐剂量仍是1mg静注，3～５min重复一次无效时可加大剂量（0.2mg/kg）总剂量为2~5mg,持续泵注1~10ug/kg/min。
注意事项：①早期、大剂量、连续使用，但成人总量不宜超过0.2mg/kg，再大亦不能再提高心肌血流灌注。②不能与碱性药物混用。③可引起或加剧室性异搏心律。④大剂量时，可使非心搏骤停者血压急剧升高。
2、利多卡因：由心室纤颤或室性心动过速引起的心搏骤停；持续性心动过速；心室纤颤或室性心动过速中止后，有恶性心律失常危险。
用法：1-2mg/kg静注成人50-mg+GS20ml静注，如无效，2min后可再给0.5mg/kg，然后每5-10min重复，总量不应超过mg。复苏成功后可用利多卡因mg+5%GSml静滴，2mg/min维持。
3、碳酸氢钠：原有代谢性酸中毒；高钾血症；三环类或苯巴比妥类药物过量
原则：宁少勿多、合理使用、不宜过碱、宁稍偏酸
用法：心跳停止8-10min后可考虑用NaHCO3，首次1mmol/kg，一般先补预测补碱量的1/4-1/2，以后根据血气监测结果，依次调整随后补碱量。
副作用：不能增加除颤的成功率和生存率；降低冠脉灌注压；细胞外碱中毒；细胞内酸中毒；高渗状态和高钠血症；使儿茶酚胺失活
4、多巴胺：①小剂量：1～5μg/（kg﹒min）能扩张肾和肠系膜血管而不增加心率和血压。②中等剂量：5～10μg/（kg﹒min）有显著β-肾上腺素能受体兴奋作用。③大剂量：10μg/kg﹒min有α受体刺激作用，使外周血管收缩，可用于CPR心跳恢复后血压维持，不能与碳酸氢钠混合。
注意事项：必须先以血容量扩充剂或全血补足血容量，并纠正酸中毒；不能加入碱性溶液，否则会失去活性；大剂量可使呼吸加速，心律失常，停药后心律失常迅速消失。使用时应观察血压、心率、尿量和一般状况，必要时可测中心静脉压；停药时应逐渐减量。
5、阿托品：心室静止和心电机械分离的心脏骤停病人；复苏成功后心率慢至50次/分以下的心脏骤停病人；伴室性期前收缩及低血压的心动过缓病人。
4）电除颤：一电极放在左胸心房区，一电极置于胸骨右缘第二肋间或胸骨柄上。非同步按钮，室颤时一般除颤电量单相波J，直线双相波J，双相指数截断波-J。
胸内直流电除颤：电极板分别放在心脏的前后，并夹紧，电极板应用生理盐水湿透的棉巾包裹，以免灼伤心肌；.尽可能从小剂量除颤，成人为5～30J，小儿一般不大于10J；如一次除颤无效，不应无限增加电能，应进一步纠正不利于除颤的因素如：心肌缺血、血钾过低，温度低于30℃、严重酸中毒等。
延续生命支持：脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治——①脑复苏②维持循环功能③维持呼吸功能④纠正酸中毒⑤防治器官衰竭（肾）⑥积极治疗原发病——复苏后的监测和护理：五勤——勤巡视，观察，询问，思考，记录。监测重点——维持酸碱平衡（酸中毒：pH7.35，PCO，HCO碱中毒：pH7.45，PCO2 35，HCO3 26）；循环系统的监护（心电监护，脉搏、心率和动脉压的监测，中心静脉压的测定，末稍循环的观察）；呼吸系统的监护（呼吸道通畅，肺部并发症，呼吸机应用）；脑缺氧的监护；肾功能的监护；密切观察病人的症状和体征（呼吸衰竭，休克症状，意识，复苏好转体征）；防止继发感染
降温原则：时间——要“早”，抢救开始后5分钟内用冰帽保护大脑。过程——平稳降温。深度——低温程度上要“够”，争取在3～6小时内使鼻咽部温度达28℃上下，食管和直肠温度不低于28～30℃。持续时间——一般需2-3天,以恢复听觉为准，大脑皮质功能恢复。此后可停止降温，自行复温至36℃～37℃。
降温时重点观察：患者心电示波情况；皮肤情况；降温效果
脑复苏药物：冬眠药物，脱水剂，激素，改善脑代谢的药物，巴比妥酸盐，其他
冬眠药物：冬眠一号（杜冷丁mg，非那根50mg，冬眠灵（盐酸氯丙嗪）50mg)。冬眠四号（杜冷丁（盐酸哌替啶）mg非那根（盐酸异丙嗪）50mg，乙酰普马嗪20mg)。——消除低温引起的寒战，解除低温时的血管痉挛，改善循环血流灌注和辅助物理降温。
脱水剂：20%甘露醇ml静脉注射或快速静滴，30分钟滴完。呋塞米20mg静脉注射，视病情重复使用。也可用20%甘露醇与50%葡萄糖交替使用。
激素：地塞米松常为首选药物。保持毛细血管和血脑屏障的完整性。减轻脑水肿和降低颅内压。.改善循环功能。稳定溶酶体膜，防止细胞自溶和死亡。最好选用作用强而潴钠潴水作用较小的皮质激素制剂。
改善脑代谢的药物：ATP、辅酶A、细胞色素C、多种维生素、葡萄糖等
巴比妥酸盐：镇静、安眠、止痉作用。常规用药：鲁米那。
低血压的处理：快速补液药物——多巴胺5~10ug/kg/min去甲肾上腺素0.5~30ug/kg/min或多巴胺+去甲肾上腺素
高血压的处理：β受体阻滞剂的应用；扩血管药的应用；要量化恒速给药；a和β受体阻滞剂可同时应用
心衰的处理：给予强心、利尿、扩血管。HR快——可静注西地兰0.2-0.4mg.HR慢——可静脉滴注异丙肾上腺素或肾上腺素（1-2mg溶于ml液体中）。
中心静脉压监测：三防一注意——防栓塞，防感染，防心衰
测压注意——根据病情，随时测量。测压调整0点。
人工气道常见并发症：堵塞，出血；感染，气管食道瘘
吸痰：吸痰管一般选择长35~55cm，管径小于人工气道管径1/2，带有多个小侧孔的吸痰管。提倡按需吸痰。注意：在两次吸痰之间，必须有4~5次的通气，防止加重缺氧。
病例分析
（病例）患者女性，67岁，既往有冠心病史11年，长期坚持服药。年3月21日因急性支气管炎而住院。人院查体：体温37.5，脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/98mmhg.一般状况可，神志清楚，自动体位。上牙为假牙，咽扁桃体已摘除。心率次/分。双肺呼吸音增粗，可闻及少量罗音。腹部体检正常。人院后经对症治疗，患者症状明显改善，病情趋于平稳。3月27日中午护士巡视病房时，发现患者趴在病床旁的地上，同时发现吃剩的米饭和红烧肉撒满一地。
1.护士立即呼叫病人，但无反应；查看病人，无呼吸，面色青紫，唇绀明显，双侧瞳孔已散大。即马上前往值班室呼叫医生。对于该护士的做法你如何评价？
2.是否应该先将病人抬上床？
3.患者应摆成什麽体位？如何翻转？
4.确诊患者心跳呼吸骤停后，护士立即对病人实施人工呼吸，但却感到气道阻力很大，你认为是何缘故？如何处理？
5.在人工呼吸的同时，还应配合什么抢救措施？
6.经抢救，病人自主呼吸无恢复，怎样维持呼吸？
7.气管插管呼吸机辅助如何做好气道护理？
8.病人心电监护出现室颤波形，该如何处理？
9.患者进行药物治疗时常见给药途径有哪些？有哪些常用药物？
10.此病人该如何进行脑复苏？降温、脑复苏药物使用
11.复苏后有几种转归的可能？4种完全康复部分残疾植物人死亡
12.复苏后的监测有哪些？酸碱度呼吸循环肾脑病情变化感染
13.此病历可以提供哪些经验教训？
救护技术
——气管插管，气管切开，环甲膜穿刺，止血包扎
掌握气管内插管术的物品准备及插管注意事项；气管切开术后护理
气管插管
1、目的：解除呼吸道梗阻，保持通畅，清除分泌物、异物；增加肺泡有效通气量，降低气道阻力；便于应用机械通气加压给氧；气道湿化雾化，气管内给药
2、禁忌症：喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿者；咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者；主动脉瘤压迫气管者；颈椎骨折脱位者
3、物品准备：喉镜，气管导管（男8~9，女7~8，儿童年龄/4+4）、管芯，牙垫，其他
4、经口明视气管插管步骤：摆体位——清理分泌物,开放气道（开口，暴露会厌、声门）——插管——放牙垫——检查——固定牙垫——气囊注气——吸痰，检查呼吸道通畅情况——连接呼吸器
5、常见并发症：损伤，神经反射（呛咳、喉痉挛、心律失常），呼吸道炎症
5、注意事项：插管前的病人准备（呼吸道通畅、给氧、体位）；插管物品；插管动作要求（迅速、准确、温柔）；插管深度（女22-24cm，男24-26cm，儿童年龄/2+12）；吸痰及湿化；留置时间（72h）；气囊管理;拔管
气管切开
1、适应症：喉梗阻，下呼吸道分泌物潴留，长时间呼吸机辅助呼吸，取气管异物，预防性气管切开禁忌症：严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者2、常见并发症：早期——窒息出血、食管喉返神经损伤；中期——气管支气管炎、肺不张、气管套管脱出或阻塞、吸入性肺炎；晚期——喉（气管）狭窄、气管食管瘘、切口瘢痕挛缩
3、注意事项：术前镇静剂的应用；病人体位及皮肤切口位置；气管套管固定牢固；备好急救物品及药品
4、气管切开术后的护理
1）气管套管的护理：吸痰——取内套管——清洗——消毒——冷却——观察呼吸——放内套管——吸痰——清洗外套管
2）局部伤口护理：保持干燥，4-6小时更换无菌纱布垫，观察。
3）开放气道的护理：吸痰——无菌操作；吸痰时间小于15秒；轻、稳、准、快、有效；防粘膜损伤不要加重缺氧湿化——雾化（生理盐水+抗生素+地塞米松+糜蛋白酶），气道滴注，空气湿化，人工鼻，湿化器
4）定期留痰及创口分必物培养
5）氧气吸入：“丁”字型管或氧罩
6）拔管
7）严密观察病情变化及有无并发症发生
8）加强心理及基础护理：手势、书写交流，口腔护理
拔管：病情好转稳定，呼吸平顺，吞咽良好，可自行咳嗽，试堵管；堵管栓子要牢固，防止吸入气管；堵管期间要密切观察病情；24～48小时如无呼吸困难即可拨管；用蝶行胶布固定，2～3天可自愈；拔管后48小时严密观察，床旁备气管切开包
5、常见并发症：出血，脱管，感染，皮下气肿，气管壁溃疡或穿孔，声门下肉芽肿、瘢痕或狭窄
6、气管内吸痰：负压大小—成人-到-mmHg，儿童-80到-mmH，幼儿-60到-80mmHg；吸痰前给高浓度氧气；吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm；每次吸痰最多连续3次，时间10-15秒；不可带着负压进入气管套管
环甲膜穿刺
一种急救措施，不作为确定性处理
3岁以下小儿不宜做环甲膜穿刺
穿刺点：颈正中线甲状软骨与环状软骨之间的凹陷处即为穿刺点
止血包扎
掌握常用止血包扎的方法；包扎、固定、搬运的注意事项
六、呼吸机的应用
掌握机械通气常用参数设置；机械通气的观察及护理
1、机械通气：人工、机械代替、控制、辅助增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能——目标：维持肺泡通气，纠正低氧血症改善氧运输，减少呼吸功
2、指证：严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善；呼吸形态严重异常：成人呼吸频率＞35次/分或＜6次/分，或呼吸不规则或自主呼吸微弱或消失；严重意识障碍；严重低氧血症：PaO≤50mmHg,且经过高浓度给氧仍≤50mmHg；高碳酸血症：PaCO进行性升高，pH动态下降。
3、参数设置：潮气量（TidalVolume,Vt）成人10-12ml/kg；通气频率成人10-12次/分；分钟通气量正常人为6-10L/分；吸入氧浓度（FiO2）；吸/呼时间比（I/E）：1：1.5~2，阻塞性通气障碍1:2~2.5，限制性通气障碍1:1~1.5；呼气末正压(PositiveExpiratoryEndPressurePEEP)呼气末，气道压力并不降为零，仍保持在一定的正压水平。一般是4~6cmH2O；触发灵敏度（TriggerSensitivity）吸气开始到呼吸机开始送气之间的时间差，流量触发0.1L/s压力触发-2cmH2O
4、常用呼吸模式
控制通气（ControlledVentilationCV）
控制辅助通气（Assist/ControlEntilationA/C）
同步间歇指令呼吸（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationSIMV）
压力支持通气(PressureSupportVentilationPS)
持续气道正压通气（ContinuousPositiveAirwayPressureCPAP)
5、机械通气并发症：①气道并发症（人工气道阻塞，气管粘膜溃疡、感染、出血，气管导管脱出）；②呼吸系统感染（呼吸机相关性肺炎）；③通气不足或通气过度；④肺气压伤；⑤肺不张；⑥循环系统并发症（深静脉血栓）；⑦氧中毒（呼吸系统表现为咳嗽、胸闷、PaCO下降，48-60h后可致肺活量和肺顺应性下降，X线胸片出现斑片状模糊浸润影。）
6、机械通气观察和护理
报警：气道高压、低压；通气不足；吸氧浓度
人工气道护理：①固定，②湿化③吸痰④防止气道阻塞⑤预防感染防止意外⑥呼吸机相关性肺炎集束干预策略
呼吸机相关性肺炎集束干预策略：①主要措施——抬高床头30-45；每日镇静唤醒及试行脱机；消化道溃疡的预防；深静脉栓塞的预防；洗手②其他措施——预防细菌定植：口腔护理、避免用生理盐水冲洗气管插管；预防误吸的措施:气管插管气囊压力、声门下吸痰、监护胃部残余容；其他措施：呼吸机管道的更换、吸痰系统、加湿系统等③落实基础护理——定时翻身、拍背，防肺不张和压疮；眼部护理；口腔护理；皮肤护理；心理护理
7、呼吸机的撤离
纤维支气管镜检查：术前禁食6h术后禁食2h
七、创伤
掌握多发伤、复合伤、多处伤及联合伤的概念；多发伤的临床特点抢救原则及护理要点
1、创伤评分院前评分
1.创伤指数（traumaindex,TI）：损伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态5个方面，4级记分（1、3、5、6分），总分愈高伤情越重
≤9分为轻度和中度伤
10-16分为重度伤
≥17分为严重创伤，约有50%的死亡率
21分以上死亡率剧增
29分以上80%于1周内死亡
2.创伤记分（traumascore,TS）：呼吸功能（呼吸频率、呼吸幅度）、循环功能（收缩压、毛细血管再充盈时间）和中枢神经系统（意识水平），总分愈低伤情越重
TS＝A＋B＋C＋D＋E
14∽16分存活率高（96％）
1∽3分死亡率高（＞96％）
4∽13分救治效果显著
＜12分为重伤标准
3.院前指数（pre-hospitalindex,PHI）：收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志，总分愈高伤情越重
0∽3分轻伤，手术率为2％
4∽20分重伤，手术率为49.1％
对胸或腹部有穿通伤者在其PHI分值上加4分为其最后分值。
4.CRAMS评分：循环C(circulation)呼吸R(respiration)腹部A(abdomen)运动M(motor)语言S(speech)，总分愈低伤情越重
9-10分为轻伤
8-7分为重伤
≤6分为极重伤
院内评分
5.损伤严重度评分（InjurySeverityScoreISS)：人体分成6个区域体表、头颈、面部、胸部、腹部及四肢，多发伤时取损伤评分值平方的总和。
0分：无损伤
1分：轻度损伤2分：中度损伤3分：重度损伤（不危及生命）4分：重度损伤（危及生命，但可能存活）5分：危重损伤（不能肯定存活）
＜16分轻伤
≥16分重伤
≥25分严重伤
50分死亡率明显增加
ICU评分
6.急性生理学及既往健康评分（APACHEⅡ）
A12个常规生理生化指标：每项指标评分为0-4分,分值愈高伤情愈重
B年龄
C慢性健康状态
APACHEⅡ评分＝A＋B＋C
20分为重症点
20院内预测死亡率50%
2、多发伤临床特点：创伤部位多，伤情复杂；容易漏诊和误诊；生理紊乱严重、休克发生率高；并发症多和感染率高；严重低氧血症；死亡率高
3、多发伤的评估：迅速判断有无威胁生命的征象；全身伤情评估
多发伤的再评估（深部隐藏损伤初查时体征不明显；继发性损伤的发生；应激反应的动态表现；对治疗的反应）
4、救治原则：迅速、准确、有效、保全生命、减少残废、防止恶化
抢救程序（VIPC）
VVentilation保持呼吸道通畅
IInfusion输液、输血扩充血容量
PPulsation对心泵功能的监测
CControlbleeding控制明显或隐蔽性的出血
救护的几个环节：及时正确的现场抢救与复苏；快速运输途中的救护；及时正确的急诊救护；ICU监护治疗
八、中毒
1、中毒机制：局部刺激、腐蚀作用，缺氧，麻醉作用，抑制酶的活性，干扰细胞膜或细胞器的生理功能，受体的竞争。
2、病情评估：1）资料收集——病史，临床表现（皮肤粘膜、瞳孔、神经系统、呼吸系统、循环系统、泌尿系统、血液系统、发热），辅助检查；2）病情判断——预测严重程度、病人一般情况、毒物品种和剂量、有无严重并发症
氰化物中毒：鲜红色
循环系统：心律失常、心跳骤停、休克
消化系统：口腔炎、呕吐腹泻、肝脏损害
3、救治原则：立即停止接触毒物（迅速脱离有毒环境、维持基本生命），清除尚未吸收的毒物（吸入性、接触性、食入性—催吐、洗胃、导泻、灌肠），促进已吸收毒物排除，特殊解毒剂的应用，对症治疗
催吐：温开水~ml，用药物
洗胃：服毒后6小时内均应洗胃
洗胃液的选用：一般紧急情况下或毒物不明时，可用温开水洗胃，温度在35-37℃。
保护剂：牛奶、植物油、米汤、蛋清（硫酸）
溶剂：液体石蜡（煤油，汽油）
吸附剂：活性炭（毒鼠强）
中和剂：弱酸（稀醋、果汁）、弱碱（镁乳、氢氧化铝凝胶等）
解毒剂：1：0高锰酸钾等
促进吸收毒物排出：利尿——输液、利尿剂、碱化尿液；供氧；血液净化
4、护理：1）病情观察——切观察病人神志及生命体征，保持呼吸道通畅、吸氧，心脏监护，维持水及电解质平衡；2）洗胃注意事项——应尽早进行，大口径的胃管，由口腔向下插进50cm左右，吸出-ml胃液以证明胃管确在胃内，并可留作毒物分析，左侧卧位头低位并转向一侧，以免洗胃液误吸入气管，严格掌握洗胃原则，严密观察病情，胃管应保留24小时以上，便于反复洗胃；3）一般护理——饮食护理、口腔护理、对症护理、心理护理；4）普及防毒知识、不吃有毒或变质的食物、生产及使用毒物部门要严格管理
5、常见急性中毒救护
有机磷杀虫药中毒
1、毒物的分类：剧毒类LD5mg／kg，高毒类LD5～mg／kg，中毒类LD50～0mg／kg，低毒类LD～0mg／kg
2、有机磷的特点：大蒜味；难溶于水，遇碱分解；肝内氧化，毒性增加；排泄快
3、中毒机制：乙酰胆碱累积
4、临床表现：毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）、中枢神经系统症状
5、辅助检查：全血胆碱酯酶活力（CHE)测定，正常值:%，CHE降至正常人均值70%以下即有意义；尿中有机磷分解产物的测定
6、诊断标准：
7、病情判断
8、急救原则：（不同点）洗胃—2%碳酸氢钠(敌百虫禁用)，1：0高锰酸钾(对硫磷禁用)；导泻—硫酸钠；解毒剂的应用原则早期、足量、联合、重复用药
对症治疗：呼吸支持、防治感染、补液和止惊、休克、急性脑水肿、心脏骤停的处理
9、护理：应用阿托品的观察与护理
应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理（早期使用、首次足量、合并用药、注意配伍禁忌、防止药液外漏、注意副反应）；密切观察，防止“反跳”与猝死的发生
一氧化碳中毒
急救原则：现场急救、迅速纠正缺氧、防治脑水肿、对症治疗
护理要点：病情观察、氧气吸入的护理、一般护理、健康教育
镇静催眠药中毒
临床表现：主要是中枢神经、呼吸、心血管系统的抑制症状和体征
病情判断：病情危重指标——昏迷、呼吸衰竭、休克、感染；预后
九、中暑、淹溺、电击
中暑
1、定义：高温环境水和电解质丢失过多、散热功能衰竭以中枢神经系统和心血管功能障碍为主热损伤性疾病
2、临床特点：突然高热，皮肤干燥及中枢神经系统症状（意识丧失或惊厥）。
3、分类：先兆中暑、轻度中暑、重度中暑（中暑痉挛、中暑衰竭、热射病）
中暑痉挛：主要表现四肢肌肉、腹壁，肠平滑肌痉挛及疼痛。尤以腓肠肌痛为特征，意识清楚，体温多正常。
中暑衰竭：头晕、恶心、呕吐、面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速，体位性昏厥，血压下降，手足抽搐和昏迷。
中暑高热（热射病）：早期症状的基础上，出现高热、无汗、意识障碍，体温高达40-42℃，可有脑膜刺激征等表现，严重者出现休克、ARDS、DIC等。
热射病的“三联征”——高热、无汗、意识障碍
4、机制：
高温→汗液分泌↑→失水、失盐→单纯补水→血钠、氯化物浓度↓→肌肉痉挛
高温→汗液分泌↑→失水、失盐→血液浓缩→血容量不足→周围循环衰竭
高温→散热不足→汗腺疲劳→体温调节中枢受损→热平衡失调→热蓄积→体温↑↑→生理生化异常
5、高温对人体各系统的影响：体温调节，中枢神经系统，心血管系统，消化系统
泌尿系统，水、盐代谢
正常出汗最高生理限度为每日6L，汗中氯化钠含量为0.3~0.5%，高热作业时大量出汗可导致脱水和缺盐。
6、鉴别诊断：
中毒性痢疾：粪便是否有脓细胞
脑型疟疾：查血找疟原虫
流行性乙型脑炎：查脑脊液白细胞、头颅CT
脑血管意外：先昏迷后高热，肢体定位体征明显
药物中毒：病史
7、救护原则：控制抽搐
8、救护处理：降温：抢救重症中暑的关键；氧气吸入；控制脑水肿；维护心肾功能
9、护理要点：保持有效降温；密切观察病情变化；保持呼吸道通畅；加强基础护理，防止并发症
中暑高热——首要的治疗措施是降温；最适宜的降温措施是动脉快速推注4℃5%葡萄糖盐水患者病室应保持室温在20-25℃；采取物理降温时应暂停降温的肛温是38℃
物理降温
环境降温：安置在通风处，电风扇、空调，室温控制
体表降温：冰水或乙醇擦浴，在头、颈、腋窝，腹股沟处放置冰袋；冰水浸浴；降温毯的应用
体内降温：4-10℃5%葡萄糖盐水0ml注入胃内；4-10℃5%葡萄糖盐水ml+氨基比林0.5g灌肠；4-10℃5%葡萄糖盐水0-0ml静脉滴注；4-10℃5%葡萄糖盐水0ml经股动脉注入体内
.药物降温：必须与物理降温同时使用
①氯丙嗪：25-50mg稀释在4℃的葡萄糖盐水ml内快速静脉滴注
②地塞米松：作用快，另可起到维持血压抗体克作用。
③-2：改善微循环
④人工冬眠：氯丙嗪+派替啶+异丙嗪
1）降温效果的观察：（1）物理或药物降温中，每15-30分钟测肛温一次。(2)观察末梢循环情况。(3)如有呼吸抑制，深昏迷，血压下降，则停用药物
2）并发症的监测：水电解质失衡；急性肾功能衰竭；脑水肿；感染与DIC等
3）观察与高热同时存在的其他症状：如寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻等，以协助医生明确诊断
10、预防中暑
最适宜的空调温度为27—28℃，不应低于24℃，室内外温差小于5℃。
淹溺
1、定义：液体充塞呼吸道肺泡反射性引起喉痉挛发生窒息、缺氧血流动力学及血液生化平衡紊乱
2、分类：干性、湿性；海水淹溺、淡水淹溺
3、机制
4、急救：迅速将病人救离水面，立即恢复有效通气，施予心肺复苏术，根据病情对症处理
淹溺的现场急救是整个急救治疗过程中最关键的一环，倒水处理；高压氧治疗
5、护理：复温、输液
6、水中自救：不会游泳者，采取仰面体位，头顶向后，口鼻向上露出水面，保持冷静，设法呼吸，等待他救。会游泳者，当腓肠肌痉挛时，将痉挛下肢的大脚趾用力往上方拉，使大脚趾跷起，持续用力，直至剧痛消失，痉挛也就停止；若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，并采取仰卧位，用两足划游
触电
1、机制：低压触电—引起心室颤动—导致心脏停搏；高压触电—延髓呼吸中枢的损害—呼吸中枢抑制、麻痹—呼吸停止
2、救护原则：严格按抢救规程处理；迅速将病人脱离电源；分秘必争，尽快进行有效抢救
1）现场救护：重视听诊，至少连续听诊5分钟，严密监测2）院内救护
十、昏迷
掌握救治原则
1、意识：意识内容（理性判断并产生复杂的反应，属于大脑皮质的功能）；觉醒与睡眠交替的清醒状态（产生基本的反应，属于皮质下中枢的功能）
2、GCS指数，总分15，≤8分为昏迷
3、救治原则：迅速采取措施：①保持呼吸道通畅②有效吸入氧气③建立输液通道；建立人工气道：气管插管（快速有效）；积极去除病因
紧急处理要点：确保气道通畅；有效吸氧；控制抽搐；降低颅内压（ICP）维持脑灌注压（CCP）（平均动脉压—颅内压正常60~70mmHg）；脑梗塞3~6小时内动脉溶栓
4、护理重点：呼吸道，体位，营养，
脑功能监测：颅内压（正常成人1.33~2.0kPa80~mmH2O
换算：1kPa=7.5mmHg=mmH2O）脑血流、脑电图、氧饱和度（①颈内静脉血氧饱和度，正常54~75%②动脉血氧饱和度正常95~%③脉搏血氧饱和度96%~%）
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