气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。
神经系统急危重症患者常因存在呼吸中枢功能障碍、气道不畅、呼吸功能不全等导致或加重患者缺氧。这些患者必须建立人工气道，呼吸功能不全的患者还需进行机械通气。
神经危重症患者，中枢损伤和意识障碍对气道的影响非常明显，气道不畅所致患者缺氧又明显加重中枢损伤。
建立人工气道危重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。气道管理的主要目的是预防和纠正患者缺氧、痰液引流和防止误吸等。
一、人工气道的建立
1.神经系统疾病诱导患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道：因脑组织对缺氧非常敏感。
普遍认同的气管插管一般指征包括：气道梗阻，通气、氧合障碍，预计神经功能恶化，预计心脏功能恶化等。对于颅脑损伤、脑血管意外、颅内感染、颅内压增高等导致患者昏迷，GCS≦8分的患者，一般应建立人工气道。
2.人工气道方式的选择
人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。
气管插管有经口和经鼻两种方式，推荐首选经口气管插管。存在颅底骨折时，更应避免经鼻气管插管。
喉罩可以有效地保护气道，且操作容易，可以作为临时措施，尤其是在困难气道时。但它也存在固定不可靠、无法胃肠减压/营养等缺点。因此不推荐用于长时间的气道维持。
口咽通气管主要适用于以舌后缀为主导致气道阻塞时的临时气道保护。可能诱发存在咽反射的轻中度昏迷患者的呕吐，烦躁，增加误吸风险及脑氧耗，所以建议适用于深昏迷患者。
如果预计患者需要较长时间（可能2周）的人工气道和呼吸支持，则最好尽早改为气管切开。床边手术气管切开和快速经皮扩张气管切开可达到同样的效果。
3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估
在进行气管插管前，应该确定患者是否存在困难插管的高危因素，如小下颌、开口受限、颏舌间距过小等。具体评估方法可参阅LEMON法。
在准备进行气管切开时，需评估颈部是否有手术史、是否存在颈部肿瘤或甲状腺肿大等。如存在上述困难因素应做好相应预案。
4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害
人工气道的建立应由技术熟练地医师操作，快速、准确地完成操作。浅昏迷或烦躁的患者应给予适当的镇静、镇痛和（或）肌松，同时应注意药物对颅内压的影响。
二、人工气道的管理
1.需要定期对人工气道进行评估
必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。
应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。
人工气道的内壁常因痰液粘稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流导致痰液粘附造成气道狭窄甚至阻塞。因此应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。
气管内异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄，纤维支气管镜可明确诊断。
应定期监测人工气道的气囊压力，对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。一般气囊压力应控制在25~30mmHg.
需要过高的气囊压力才能保持气道不漏气往往提示人工气道位置的异常，如气管插管过浅或部分脱出，气管切开管口与气道成角等。
2.应定期评估患者对人工气道的耐受程度，并给予适当的镇痛和镇静治疗和四肢约束
留置人工气道会造成患者的不适，往往需要适当的镇静和镇痛治疗。同时应排除因人工气道异常导致的不适。
从气道管理角度，镇静镇痛的目标应该能够充分耐受人工气道的不适和气道内吸引导致的刺激。评估方法可参考相应的镇痛和镇静评分。
留置人工气道的患者应每日评估是否需要四肢约束，在增加患者舒适度的情况下避免意外脱管。主要评估患者的意识状态和配合程度。
3.应重视气道湿化和温化
由于人工气道的建立，无法完成吸入气的加温和加湿，必须依靠医疗措施来实现。
一般认为，吸入气体应该在Y型管处保持相对湿度%，温度在37℃。
不建议常规应用支气管扩张剂。
4.床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平
纤维支气管镜是重要的呼吸系统疾病诊断和治疗设备。
床旁纤支镜可以进行气道清洗、清除气道内分泌物，诊断和处理因血块、痰栓等造成的肺不张、处理气道内出血、以及取出气道内异物。
5.应该制定个体化的肺部感染预防策略
从气道管理角度，误吸和痰液引流不畅是导致肺部感染的重要因素。
应用带有气囊上吸引功能的导管可以有效避免误吸导致的肺部感染。
为了能够充分引流气道及肺内分泌物，在对吸入气体进行适当的加温加湿的前提下，还应制定个体化的胸部综合物理治疗，具体包括：定时更换体位、拍背和辅助排痰装置等。
不推荐常规使用抗生素预防肺部感染。
6.吸痰时要避免对血压和颅内压的影响
气道内吸引导致的刺激可以导致血压和颅内压的明显升高，加重继发性脑损伤。
气道内吸引时应该按需操作，操作前给予充分氧合，操作过程中要监测生命体征的改变。在充分镇静镇痛的情况下进行痰液吸引。
三、机械通气的基本原则
呼吸功能不全，建立人工气道后仍不能保证正常氧供，患者存在缺氧风险或已经出现缺氧表现时，应开始机械通气。
机械通气的一般指征包括：积极氧疗后仍不能改善缺氧，患者RR35次/min或6~8次/min，呼吸节律异常，通气不足和（或）氧合障碍，动脉血PaCO2进行性升高，心脏功能不全等。
四、人工气道并发症的防治
气管插管最常见的并发症是导管误入食管造成窒息，必须及时发现、及时纠正。
还包括插管过深进入右支气管造成左肺不张、插管过程中还可能出现心跳骤停，必须提前做好抢救准备。
气管切开操作过程中可能发生出血、气胸、皮下和纵膈气肿等并发症。后期可能出现切口感染、出血、气道阻塞、气管食管瘘等并发症。
五、人工气道的撤除
人工气道拔除前应评估患者依赖人工气道的病因是否已经去除，患者呼吸功能是否恢复正常。
脱离机械通气是拔除人工气道的前提，在此基础上还需要考虑自主呛咳能力的恢复情况。
另外，神志恢复程度也是决定是否拔除人工气道的重要因素。
在拔除气管插管前进行常规漏气实验有助于避免拔管失败。
拔管前还应对患者营养状况进行评估。
撤除人工气道后需要密切观察呼吸状态数小时到数天时间，并给予必要的序贯支持治疗。
六、小结
气道管理是建立人工气道急危重重症患者的重要基础治疗，必须予以充分重视。认真做好气道管理，维持充分氧供，避免脑组织和全身组织缺氧，对维护患者安全、改善预后具有非常重要意义。
参考资料：中华医学杂志年6月7日第96卷第21期
编辑：高胜浩
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