我是一个ICU医生。
我的日常工作，就是治疗脏器已经衰竭或者接近衰竭的病人。眼下，新建的ICU越来越多，无可否认的是“压床”病人也越来越多。
很多ICU床位变得不再是治疗抢救危重病人的场所，而是用脏器功能支持的手段维持着一些好也好不起来，一时也走不掉的病人。
医院ICU会要求“压床”病人出院。以便腾出需要的抢救资源给危重抢救和大手术后监护之用。
但是被请走“压床”的病人又能去哪里呢？他们大多数卧床不起，气管切开，需要鼻饲，有些需要长期机械通气。医院ICU，会医院的ICU内。普通病房没有办法满足这样病人的治疗要求了；技术级别太低的卫生院无法治疗这样的病人。所以他们大多数会在市级，医院的ICU内长期住下来。
这些滞留的病人，有时候会一呆就是几年。且不说生存质量的问题。分析这类病人的来源。大多数都有大致相似的诊断和大致相似的病情--高龄，老年痴呆，脑血管意外，吸入性肺炎，呼吸衰竭。伴随的，还有冠心病，糖尿病，慢性支气管炎等等老年性疾病。
他们中有一些长期昏迷状态，有一些还能够做简单的交流。气管切开是他们的共性。
为什么？因为误吸。
为什么误吸？因为会厌关闭不良和咳嗽反应下降。
为什么下降？因为神经功能下降和退化。
通常是：误吸以后，肺部感染，减少进食，营养状况下降，再次感染，反复消耗，感染和营养不良相互作用，互为因果，病人慢慢往衰竭的方向走。
如果没有鼻饲管和气管切开，反复的误吸就是标志人的自然大限已经近了。
这样的误吸有没有办法根治呢？显然是没有，因为神经的老化，就像皮肤的皱纹一样，是不回头的自然衰退。
那怎么办？简单粗暴的办法就是分家，气管另开一个口子，用来喘气。就是气管切开。用胃管把饮食直接注入胃里。这样各都有自己的通路，误吸就解决了。
但是从此，不能说话，不能进食。这就是气管切开。
气管切开以后，只要给适当的肠道营养，给气道湿化和护理，人的营养状态和感染都会得到控制，人就可以继续活下去。
不气管切开会怎么样？老人会反复误吸，反复感染，在感染消耗和进食减少的恶性循环下步入死亡。
所以老一代的医生教导我们，咽反射障碍，也就是反复误吸的开始，就是一个人引爆了他的自爆装置，离最后的死亡已经不远了。
于是耄耋老人的家属需要在两种状况下选择：是接受短期内死亡，还是用比较差的生存状态活下去。这个最直接的节点就是：接不接受气管切开。
通常老人本身大多处于智能衰退状态，多数已经丧失了主观选择的能力。
影响家属选择的最直接因素是医疗费用。
很难在家庭内照料一个气管切开，卧床不起的老人。他们需要专业的护士处理气道内的痰液，处理气管切开套管的换药，处理用胃管鼻饲饮食，很多还有导尿管等等等等维持生命运转的措施。
要延续这样的生命，医院，维护的费用跟着很多具体的因素变化，但是每个月几千到10万元不等的医药费，对于自费病人来说，还是非常艰难的。所以长期筛选下来，能够支持的，都是经济宽裕，报销比例高的病人。
可以这么说：气管切开，对高龄老人来说，是一种没有办法回头的生存状态，是一种低质量高消耗的生存状态，是一种现代医疗手段维持的只以“活着”为目标的生存状态。而且这多数不是病人本身的意愿。
如果你用著名的霍金教授的生存状态来说事，那我无言以对，气管切开也维持着一代大师，世界上最智慧的大脑的生存。气管切开也拯救过无数脑外伤，多发伤，喉癌患者。作为一项经典的有效的治疗，气管切开术本身是用来改善病人生存的，没有医生会置疑这项治疗的效果。
但是看到这些老人，大多数家属和访客的直接观感是什么呢：我老的时候，不要那个样子。大多数人如此说。甚至很多病人的子女也这么说。
枯槁的身体离不开那张床，不能表达，不能行动，不能进食。
生命的质量和意义，这个日常生活中不大被想起的“高大上”题目，会横亘在眼前，逼迫每个人不得不想。
所以，我会这么说：在医生和家属探讨，决定一个老人的气管切开术是否要做的时候，需考虑的绝不单单是技术上的，诊疗规范上的，费用上的。对身经百战的ICU医生来说，这些都不难。
最难，最费口舌，也最有意义的事是为这个病人设身处地地思考：
清醒的病人，应该充分了解和尊重他们本人对生存的期望和要求。
昏迷的病人，让至亲的家属为他们认真选择生命的质量和生存的意义。
本文刊登于《医师在线》年4月30日第6卷期
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生命的质量
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