点击上方蓝色字体， 分析4例真实的美国医疗诉讼案例,由于当事麻醉医生处理失误,造成3名患儿死亡和1名患儿终生残疾[1]。通过分析事故的原因探讨如何建立安全防范系统,防止类似错误再次发生。
病例１：
患儿,男,10岁,身高cm,体质量60kg,在日间手术中心行扁桃体切除术。BMI49.6,在同龄儿童中99%以上,呼吸暂停低通气指数80（Apnea-hypopneaIndex,AHI）。全麻气管插管顺利,术中和术后镇痛用了阿片类药物,术后在麻醉恢复室（postanesthesiacareunit,PACU）监护1h出院。回家后继续服用处方药氢可酮加对乙酰氨基酚,当晚患儿睡眠时窒息死亡。
讨论 AHI用于表示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）的严重程度,即每小时睡眠中出现呼吸暂停和低通气事件的次数之和[2]。诊断标准为每次呼吸暂停必须持续超过10s并伴有低氧血症。结合AHI和脉搏血氧饱和度(SpO2)给出了综合的睡眠呼吸暂停严重程度评分,即评估睡眠中断的次数和脉搏血氧饱和度下降（血液中的低氧水平）的程度。成年人的AHI值被分为:正常:AHI5;轻度睡眠呼吸暂停:5≤AHI15;中度睡眠呼吸暂停:15≤AHI30;重度睡眠呼吸暂停:AHI≥30。由于儿童的生理不同,AHI超过1被认为是异常,超过10就是重度异常了。
考虑肥胖患者的麻醉管理有几种方案:（1）普通全麻气管插管,使用常规剂量阿片类药物。（2）全麻同上,但用低剂量阿片类药物。（3）全麻,用右美托咪啶代替阿片类药物。（4）上述任意之一,但必须延长在PACU时间。（5）取消手术,患者不适合在日间手术中心手术。
针对这个有严重睡眠呼吸暂停低通气综合征AHI极高的患儿,取消手术是唯一的正确选择。医院手术时尽量减少用阿片类药物,采取多元镇痛方法。此外慎重起见,还应该保留一个儿科ICU床位,术后严密监控呼吸情况。专家认为本案的麻醉医生采取方案1极不负责,直接造成了鲁莽疏忽罪,有人甚至要定为疏忽杀人罪。
针对儿童扁桃体切除术,美国儿童麻醉协会组织了术后并发症的调查。发表于年《麻醉与镇痛》杂志上的对名儿童麻醉医生的调查问卷发现[3],共人回复了问卷,其中92例符合数据标准;另外从美国麻醉医师学会（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)不公开诉讼案例档案中有19例符合数据标准。最后共分析例:86例（77%）儿童死亡和终生神经损伤发生在手术室、麻醉恢复室、住院病房和家中。其中63例（57%）符合ASA的阻塞性睡眠呼吸综合征（obstructivesleepapnea,OSA）[4-5],这部分儿童致死原因以呼吸暂停为主。而没有OSA的那部分儿童死亡原因以出血为主。调查结论指出如果在麻醉复苏的第一、二期和手术当夜进行连续监测呼吸,至少有16名儿童的死亡是可以避免的。文中提出需要制定一个有充分证据支持的专对儿童的危险评估计分系统用来帮助筛选有OSA危险的儿童[6],这些OSA儿童不适合日间手术条件,术后当晚必须住院监测呼吸。
另外OSA患儿的镇痛治疗要更加谨慎,尽量少用或不用有呼吸抑制作用的阿片类药物[7-8]。年美国食品药物管理局安全调查综述中也提出儿童扁桃体和腺样体切除术后禁忌使用可待因[9]。
病例２：
患儿,男,2岁,视网膜母细胞瘤切除术后择期核磁共振（magneticresonanceimaging,MRI）随访。患儿有阻塞性睡眠呼吸暂停史,在MRI前2周原计划先行扁桃体切除[10-11],但由于生病手术取消。MRI时麻醉医生采用丙泊酚和氯胺酮混合全静脉麻醉,静脉滴注时鼻导管吸氧;诱导后出现上呼吸道阻塞症状,用面罩辅助呼吸后脉搏血氧饱和度升高。
安全的麻醉方案此时应该采取以下四种之一以保证气道畅通:(1)气管插管后再继续MRI。(2)放喉罩(LaryngealMaskAirway,LMA)后MRI。(3)医院外的影像中心,取消MRI,医院MRI后留观。(4)唤醒男孩,取消MRI。医院做扁桃体和鼻腔腺样体切除术,恢复几周,确定不再有阻塞性睡眠呼吸暂停后再回到影像中心复查MRI[12-13]。
实际情况是,麻醉医生没有选择保护气道。他让患者继续自然呼吸,继续接受丙泊酚静脉全麻,使用低于常规很多的小剂量50μg/（kg·min）[MRI常规的剂量应该起始在（~）μg/（kg·min）,而且经常需要上调];进入MRI扫描机20min后,孩子开始咳嗽和氧饱和度下降;从MRI拉出后,既不能通气又不能插管;临床症状符合全麻过浅引起的喉痉挛。此刻应立即给司可林救命,缓解喉痉挛维持通气。可是麻醉医生惊慌失措没有给任何药物,也许是没有事先准备急救药,临时找不到或没有时间给药,孩子因为重度缺氧死亡。
本案例有两点重大失误:第一,没有保护气道实施人工气道（插管或LMA）就盲目开始检查;第二,出现不能通气时没有给肌松剂造成抢救失败,属于医疗事故[14]。
病例３：
患者,男,13岁,既往体健,踢足球受伤后发展为脚踝脓肿,行常规引流清创。术中突然发生室颤,复苏抢救无效死亡。事后病历详查没有问题。10年后,该麻醉医生透露当时他本应注射昂丹司琼,却错误的给了致死剂量的苯肾上腺素。原因是2种药瓶外观上形状相同,瓶盖颜色因为厂家不同没有统一规定。有的批量撞车,2种药盖颜色没有区别,里面装的都是无色透明液体,放在麻醉车上紧挨着,一不小心就会抓错,属于系统防范不当[15]。
讨论 麻醉工作者一般是自己准备药物,但是经常在杂乱的环境中工作,很难确保万无一失。因为这个著名事件,麻醉患者安全组织（AnesthesiaPatientSafetyFoundation,APSF）建立了四步程序:（1）建议标准化规章,每种药只有一个浓度。（2）建议通过技术流程提高安全性,使用预制好浓度的注射针筒（由机器人,药剂师或外包专职配药公司制作）。（3）术前标记各种药品,事先准备好再开始麻醉。（4）培养安全文化,配药前核对。
该案件中麻醉车上的小瓶苯肾上腺素含有上百倍所需剂量的致死剂量,配制时采取标准化和连贯性非常必要。为了患者安全,专家呼吁应该取缔麻醉工作者自己配药这个传统[16]。据美国医学研究所统计,由于用药错误造成患者死亡的几率是门诊患者每例死亡中1例死于用错药物,住院患者例死亡中1例是用药错误[17]。
病例４：
患者,女,15岁,体质量97kg,全结肠切除并回肠肛门吻合术。术前硬膜外置管,截石位。术中血红蛋白降至70g/L;几次舒张压40mmHg,间断注入小剂量苯肾上腺素升压;总失血量约mL,手术13h,术中没有输注任何血制品。术后第1天,患者报告下肢完全麻痹不能动,因此,调整了硬膜外剂量。当晚继发两腿肿胀,患者主诉腿疼剧烈难忍,骨科会诊诊断双腿肌间隔综合征,立即行筋膜切开术和清创术。多日后不得不右腿膝下截肢;期间又继发了多种并发症。
讨论 原告认为有以下几点异议:（1）手术中应该隔段定时将腿从截石位放下休息。（2）患者因为肥胖和使用激素风险较高,医生没有采取特殊措施保护。（3）麻醉医生允许血红蛋白和血压降到不可接受的低水平。（4）不应使用硬膜外镇痛,因为会掩盖肌间隔综合征,妨碍及早发现问题。被告方专家认为:（1）在主流儿科和麻醉学杂志上,没有任何有关儿童术中长时间截石位导致肌间隔综合征的报道。唯一的报道来自英国外科杂志:有1例7岁儿童经8h手术后出现肌间隔综合征[18]。以前没有术中将腿间断放下的先例,医院采取了每2~3h把腿从架子上取下几分钟后再放回去的标准[19]。被告认为将腿放下会有感染手术野的危险。(2)15岁少年没有心脏病史,到底血红蛋白和血压的最低值应该是多少还没有统一标准。不能判断没有输血是否间接加重了下肢肿胀。(3)硬膜外镇痛是恰当的选择,成人和儿童的文献都支持硬膜外麻醉不会掩盖肌间隔综合症的症状。
本例法庭判决结果没有报道,医院庭外赔偿。但患者却成了终身残疾。经此不幸病例,外科医生们改变了传统。现在已经使用特殊的手术台,不需要破坏消毒台面就可以调节截石位腿的高度。这位不幸的患者教会医生们术中需要变换体位同时还要保护手术野消毒无菌[20]。吸取教训的结果是进一步改进了医疗质量。这是通过该患者的不幸遭遇改变了外科手术流程和麻醉管理方案的经典案例。
总结：
通过以上病例,我们需要总结的麻醉安全质控要点:（1）患有肥胖症合并严重睡眠呼吸暂停低通气指数高的儿童具有极高麻醉风险,气道保护和围术期止痛均暗藏隐患,千万不可侥幸。（2）麻醉医生在备药配药过程中应该建立统一规范流程,避免在紧张疲惫状态下出现配药和用药错误。（3）对于手术时间长、术中失血多的儿童手术,术中应该注意体位变化防止肌间隔综合征。
本文来源：麻醉安全与质控杂志
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