正方观点
使用刀片和探条的环甲膜切开术是紧急外科气道的唯一选择。
观点1无需求助外科医生的环甲膜切开术是麻醉科医生的唯一选择
麻醉科医生的核心技能是喉镜和气管导管的使用，医疗器械的革新使得气管插管变得更加简单、易行。基于困难气道处理，国内外出台了众多指南和专家共识，DAS颁布《成人未预料困难气管插管管理DAS指南》、美国麻醉医师协会（ASA）颁布《困难气道管理指南》等，指南和专家共识都告诉我们，对于无法行气管插管的患者，最终手段之一便是创立有创气道。操作简便、成功率高，无需求助外科医生的紧急环甲膜切开术是麻醉科医生的唯一选择，也是每一个麻醉科医生必须掌握的实用技能。
观点2在有创呼吸支持方法中，环甲膜切开术操作时间最短
环甲膜切开术的优点在于准确性好、成功率高、效果可靠；不需要复杂和高档的仪器设备，稍微接受过急救教育的人都可以掌握这项技能，操作时间短，可迅速缓解呼吸困难，操作安全可靠。
一项发表于《中华急诊医学杂志》的研究比较了各种有创呼吸支持方法的操作时间，其中环甲膜切开术操作时间最短，最符合紧急外科气道建立的条件；有研究者进行动物实验比较了4种外科气道技术的操作时间，研究结果表明，环甲膜切开术比其他外科气道技术（Griggs经皮导丝扩张钳气管造口术、气管切开术、环甲膜穿刺反向引导气管切开术）操作时间更短。
观点3模拟人练习提高环甲膜切开术成功率
为提高环甲膜切开术的成功率，麻醉科医生可通过在模拟人身上练习获得经验。Bainton等报道，经过在模拟人身上练习后，操作者实施环甲膜切开术的速度明显加快；Wong等发现，每在模拟人身上实施10个连续不断的环甲膜切开术，操作者的操作时间和成功率都会明显提高。
观点4对创建紧急外科气道而言，环甲膜切开术的缺点可容忍
环甲膜切开术的缺点之一是出血，尤其对于颈内动脉或静脉分支畸形的患者而言，如果该血管分布于气管之前，极有可能在操作时使血管受损。为防止出血情况的出现，麻醉科医生可以在行切开、穿刺操作前用小针试穿；另一个缺点是环甲膜切开术可能会在患者身上留下疤痕，但是对创建紧急外科气道而言，颈部有一个切口疤痕的活着的患者比一个有着看起来漂亮颈部的尸体要好得多。
「现场讨论环节
THEDISCUSSION
」注重教学，提高环甲膜切开术临床急救技能成功率
环甲膜切开术的适应证包括急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困难、头面部严重外伤、气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道。《成人未预料困难气管插管管理DAS指南》推荐，使用刀片和探条的环甲膜切开技术是紧急外科气道的唯一选择，这个观点一经提出，就引发包括美国在内各个国家学者的质疑。依据相关统计分析结果，环甲膜穿刺配合手动喷射通气的技术虽然简单易行，但是有超过50%的失败率。虽然目前没有足够证据证明，使用刀片和探条的环甲膜切开技术是创建紧急外科气道的唯一选择，但是已有足够证据表明，教学可以明显提高使用刀片和探条的环甲膜切开术的成功率。
反方观点
使用刀片和探条的环甲膜切开术不是紧急外科气道的唯一选择
观点1通过环甲膜部位空隙建立人工通道是最后杀手锏
气道问题无处不在。《成人未预料困难气管插管管理DAS指南》和《困难气道管理指南》指出，一旦气道损伤发展为不能气管插管不能氧合状态（CICO），麻醉科医生应当使用最后的杀手锏，即通过环甲膜部位空隙建立人工通道。
传统气管切开术可以挽救患者生命，但是其存在并发症多、操作耗时较长、需要耳鼻咽喉头颈外科医生操作等问题。不可否认，紧急环甲膜切开术是保命操作，也是气道损伤发展为CICO的最后选择，其操作简便有效，由麻醉科医生或护理人员便可完成。
观点2在多种紧急气道建立方式中，外科环甲膜切开术并不是最优选项
紧急气道有多种建立方式，如环甲膜穿刺针、套管针、Seldinger技术、外科环甲膜切开术等，各有利弊。环甲膜穿刺针口径较小（ID2mm），具有简单、安全、微创等优点，且后续损伤更小，是大多数麻醉科医生的首选；套管针和Seldinger技术口径较大（ID4mm），需配合带气囊的气管导管，麻醉科医生比较熟悉这类操作，但其存在气管壁损伤风险、错位风险、操作时间较长等缺点；外科环甲膜切开术则采用6.0mmID气管导管，虽然其具有简便、快捷、有效的优点，但是该操作有气管壁损伤和出血风险。因此，许多专家共识仅将使用刀片和探条的环甲膜切开术列为推荐项。
观点3五大方面比较环甲膜切开术
第一，麻醉科医生偏好。麻醉科医生更熟悉套管针和Seldinger穿刺法，因为其与外科环甲膜切开术相比，操作简便掌握且并发症更少。年发表在Anesthesiology和年发表在AnaesthesiaandIntensiveCareMedicine的研究均表明，环甲膜切开术在操作时间和通气方面的优势并没有显著高于环甲膜穿刺术；一项关于加拿大麻醉科医生紧急困难气道处理方法选择的意向调查显示，将近70%加拿大麻醉科医生倾向于选择针刺环甲膜切开术或者经皮环甲膜切开术，只有不到3%麻醉科医生选择外科环甲膜切开术。
第二，通气可行性。在紧急困难气道开放过程中，成功的氧合是关键。多项研究结果表明，环甲膜穿刺针配合手动喷射通气可以提供正常潮气量，而且大口径带气囊的穿刺针便可达到足够通气量，一旦患者血氧饱和度到达正常水平，则没有必要行外科环甲膜切开术。一项于年发表在Resuscitation的研究表明，环甲膜穿刺经皮气管喷射通气和环甲膜切开术在氧合和通气上没有太大差别。
第三，创口大小。采用外科环甲膜切开术时，不论采用横向或纵向穿刺切口，造瘘口越大越好，还需扩张器或气管钩协助导管插入，创口较大，不利于患者的后期恢复。
第四，不同环境。由于小儿解剖结构的特殊性以及经气管气道建立的困难程度，小儿不适用于使用刀片和探条的环甲膜切开术。
第五，临床决策。当一名麻醉科医生需要运用手术刀的时候，其心理压力可能导致临床决策延后，从而延缓救治，此时选择套管穿刺技术则可能更早地进行干预。
「现场讨论环节
THEDISCUSSION
」对于儿科患者，环甲膜切开术并不是很好的选择
婴幼儿皮下脂肪厚、甲状软骨不易触及、标志不清，加上操作时婴幼儿挣扎，可能会损伤其咽喉部的其他结构，由此造成的后遗症如声带嘶哑甚至失声等对儿童心理成长极其不利。因此，对于儿科患者，麻醉科医生一定要慎重选择是否采用环甲膜切开术。
促成紧急外科气道的建立，不能局限于刀片和探条
建立紧急外科气道的目的是为后续建立更安全的气道争取时间，为患者救治争取时间。所以，促成这一目标最重要，麻醉科医生不能局限于使用刀片和探条，可以利用随手可得的器械，如外周静脉套管针、10ml注射器和气管导管等，再配以短暂高频通气，就能够顺利完成一次环甲膜穿刺，为后续的气管切开争取更多的抢救时间。
备注：本文采写自国际气道管理学会（IAMS）气道培训（上海站）暨当代眼科和耳鼻喉科——头颈外科麻醉论坛热点辩论环节，如需观看论坛相关视频请联系小编。
完整内容请见16期《麻醉·眼界》杂志
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