编者按：看病是一个破案的过程，医生通过所能用的办法，从患者身上收集蛛丝马迹（包括言行举止、生活习惯等），看似微不足道的细节可能是得出正确结论的关键。然而，地域限制、医疗水平差异等因素都难免让医生陷入“孤军奋战”的境地，影响医生的“破案率”。为替临床工作者解决这一困扰，AME出版社推出了“iMDT国际多学科联合会诊”服务，利用互联网手段，突破地域和语言的限制，医院的著名医生对患者疾病进行进一步诊断并提出医疗建议，供患者及其国内主治医生参考。目前病例会诊服务已正式上线AME认领系统，从病历上传到会诊都可在线上完成，会诊完成后，医生还可将病例整理成优质的多学科病例讨论报告，发表在AME旗下的SCI杂志上。今天与大家分享的就是第一个已在AME旗下SCI杂志JTD正式发表医院心胸外科的病例报告。
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患者资料
患者，男性,63岁,4天前无明显诱因下出现双侧胸闷、胸痛，活动后明显，伴气促，医院诊断为“双侧张力性气胸”，急诊行双侧胸腔闭式引流术，患者症状缓解不明显，为求进一步治医院心胸外科。
患者有慢性阻塞性肺疾病病史3年，否认高血压、冠心病、结核等病史，否认吸烟、饮酒史，无牧区、矿山和化学物质接触史。查体：脉搏次/分，体温36.5℃，呼吸25次/分，血压/87mmHg，身高cm，体重仅46kg，端坐呼吸，四肢、颈部、胸壁及阴囊可触及捻发感，双肺叩诊鼓音，呼吸音低，未及明显干湿性啰音，心律齐，未及明显病理性杂音。入院后查胸部计算机断层扫描成像（CT）提示双侧气胸，颈部、纵隔、胸壁及腹盆壁、两侧阴囊皮下广泛积气，两侧少量胸腔积液，两肺斑片影（图1）。血常规提示白细胞8.2×10^9/L，血红蛋白g/L，中性粒细胞比率92.2%，中性粒细胞绝对值7.6×10^9/L；血气分析提示PH7.39，POmmHg，PCOmmHg。
图1.入院时胸部CT：两侧气胸（引流管留置），颈、胸、腹部、阴囊、四肢皮下广泛积气。
入院后保持引流通畅，胸管予以负压吸引（2~5Kpa），平静呼吸时两侧胸管持续有较多气泡溢出，予以头孢西丁联合左氧氟沙星抗感染治疗3天，随后改为亚胺培南西司他丁钠，同时予以氨茶碱扩张支气管，盐酸氨溴索化痰等治疗。患者胸闷症状明显，皮下气肿张力较高，以右侧胸壁为甚，咳嗽咳伴黄痰。入院后第2天行床旁胸部皮肤切开排气，患者症状稍缓解。入院后第6天行右侧胸腔闭式引流术，术后三根胸管均引出大量气体，症状缓解，然而保守治疗1月后两侧胸管仍有大量气体溢出，皮下气肿仍然明显。复查胸部CT提示两侧气胸（引流管留置），颈部纵隔、胸壁及盆腔壁，两侧阴囊皮下广泛积气，两肺斑片影，两侧胸腔少量积液(图2)。复查血气分析提示氧分压72mmHg(80-),二氧化碳分压51mmHg(35-45)。
图2.保守治疗1月后复查胸部CT提示：两侧气胸（引流管留置），颈部纵隔、胸壁及盆腔壁、两侧阴囊广泛积气，两侧胸腔少量积液。
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临床诊断
两侧张力性气胸、双侧肺大疱破裂、慢性阻塞性肺疾病皮肤软组织广泛积气、两侧胸腔少量积液、肺部感染。
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多学科讨论
患者因“两侧胸痛、胸闷4天”入院，诊断为“双侧张力性气胸”，双侧胸腔闭式引流术后持续漏气，皮下气肿进行性加重，并发肺部感染、予以皮肤切开排气、增加胸腔闭式引流管、抗感染、辅助排痰等治疗措施1月疗效不佳，讨论下一步治疗方案。
呼吸内科讨论意见
苏小芬医师（广州医院）：患者营养状况差，消瘦，体质指数（BMI）仅为14，慢性阻塞性肺病（COPD）病史，本次双侧气胸属于继发性气胸。治疗上首先考虑继续保守治疗，积极控制感染、控制COPD症状及内科保守治疗，无效后再考虑手术治疗。
如继续行保守治疗可采取以下措施：
（1）留取血清学及病原学标本评估感染情况，积极抗感染治疗；
（2）患者COPD，有低氧、二氧化碳潴留，要注意加强气道分泌物引流，包括止咳、祛痰、解痉平喘，保持气道通畅，另外必要时可无创呼吸机通气改善通气及氧合（需在胸腔闭式引流置管前提下进行）；
（3）患者双侧气胸、持续漏气、全身皮下气肿：可纵隔切开术持续引流，双侧胸腔闭式引流接负压吸引（1~2Kpa），若患者仍持续漏气（即24-48h后水封瓶持续有气泡冒出），则在双肺几乎完全复张的情况下行胸膜粘连治疗，若双肺5天后仍无法复张或胸膜粘连治疗后气胸破口仍无法愈合，则考虑手术治疗。
如需手术，建议术后转重症监护室治疗，呼吸道方面建议：保留气管插管，行有创呼吸机通气（便于气道管理，保证呼吸道通畅及痰液引流，能够改善通气及氧合，纠正二氧化碳潴留），待病情稳定后再评估拔管；其他方面：继续抗感染、止咳、祛痰、解痉平喘治疗；早期使用肠内营养，保证营养支持及蛋白供给、促进伤口愈合。
重症医学科讨论
姚海军医师（上海交通医院）：根据该患者症状、体征及胸部CT表现，气胸明显，经长时间保守治疗，患者症状缓解不明显，如持续肺漏气、肺不张，有肺部感染加重、呼吸衰竭，故首先考虑手术治疗。
如患者拒绝手术治疗，可放置F16甚至更小的胸管，行胸腔闭式引流，并持续低压负吸引（吸引力＜3Kpa），并做好相关分泌物、血液、痰液培养及药敏试验，根据患者药敏结果调整抗感染方案。
如手术治疗，根据患者目前病情，两侧气胸应分期手术，先做右侧（右侧气胸量较大，如果出现问题，左侧仍可能可以代偿），手术具体方案需要胸外科医师根据患者术中肺组织实际情况决定，选择修补还是切除部分肺组织。右侧术后待病情稳定后方可考虑行左侧手术治疗，具体手术方案同右侧。
手术应采用双腔气管插管全身麻醉，麻醉中注意气管导管位置，严密监测生命体征及呼气末二氧化碳分压，如氧分压不能维持，可间断双肺通气。
术后处理原则：
①.在术后呼吸机支持阶段，尽量减少呼吸末正压（PEEP）的使用；
②.以最低的氧浓度保证临床满意的氧合（氧饱和度92%即可）；
③.尽早拔除气管导管，做好雾化、化痰等对症措施；
④.如果拔除气管导管后氧饱和度下降，可考虑面罩给氧或无创呼吸机高流量辅助通气（Highflow）；
⑤.鼓励患者早期下床活动；
⑥.术后加强营养支持；
⑦.严格控制出入量，减少肺间质渗出，改善通气血流比例。
余跃天医师（上海交通大医院）：从抗感染角度分析：患者初诊为张力性气胸，行双侧胸腔闭式引流术，术后使用二代头孢（头孢呋辛1.5g静脉滴注q12h）抗感染，符合预防感染的用药规范。患者于胸心外科治疗后出现咳嗽咳痰，伴有黄粘痰，结合患者胸片影像学两下肺新发渗出，医院获得性肺炎可能。患者既往有慢性阻塞性肺病病史，医院获得性肺炎，应留取痰培养，分离致病菌并行相应的药敏试验。考虑二代头孢效果欠佳，此时更换为呼吸喹诺酮类抗生素左氧氟沙星联合头孢西丁抗感染，仍然缺少细菌学结果，后改为亚胺培南西司他丁钠（泰能），效果亦不理想。
抗感染不理想原因分析：患者有慢性阻塞性肺病病史，肺部基础情况差，目前双侧胸腔闭式引流中，胸腔引流管抑制胸壁部分活动，咳嗽等导致引流管刮擦胸膜，疼痛感较强，限制痰液引流，继而导致肺部感染。经验性抗生素医院获得性肺炎的流行病学趋势进行调整。医院获得性肺炎患者，铜绿假单胞菌感染较多，此时使用左氧氟沙星联合哌拉西林他唑巴坦会是较好的选择。
该患者气胸导致肺组织压缩，血气分析提示缺氧及二氧化碳储留，胸腔闭式引流管存在导致患者胸壁活动度受限，痰液引流不畅，肺部感染较难控制，病程迁移，容易诱发多重耐药菌感染。胸腔闭式引流1月，效果欠佳，气胸未吸收，且继发广泛皮下积气。故建议进一步手术治疗。
术后应转入重症监护室严密监护。重点观察点血气分析，胸片及生命体征。鉴于患者既往存在慢性阻塞性肺病病史，面罩吸氧高浓度可能导致二氧化碳储留，可以考虑短期予以highflow通气。术后加强痰液引流，多次行痰培养及药敏检查，明确肺部感染致病菌，并调整使用抗生素。
胸外科讨论
冷雪峰医师（医院）：患者本次诊疗过程主要是因慢阻肺后双侧肺大疱破裂，且肺漏气明显，经过长时间引流和保守治疗效果不佳，现仍存在广泛皮下及软组织积气。建议患者在麻醉科充分评估后如无绝对手术禁忌可考虑手术治疗。
如果患者拒绝手术，则行左侧胸腔粘连剂注射，一般可以达到满意治疗效果。右侧由于肺复张不全，胸腔注射粘连剂治疗效果可能不佳，可先考虑加强抗感染，排痰（必要时纤支镜吸痰）治疗，适当给予负压吸引，最终达到肺脏复张后再注射胸腔粘连剂进行治疗。在我们中心也有遇到严重三度漏气患者，给予负压吸引及相关治疗后仍无法达到有效肺复张。对于此类患者可多次进行胸腔粘连剂注射治疗，最终均可达到封闭破裂肺大疱的目的，保守治疗时间较长（可能需要7-15天）。再者可以通过内镜中心评估患者是否有靶区段支气管放置腔内活瓣的可能性。
如行手术治疗，建议先行左侧胸腔粘连剂注射保守治疗，待左侧不漏气后，再行手术切除右侧肺大疱组织+胸腔粘连术。我们中心呼吸内科遇到较多类似患者，结合此例患者病情和影像学资料，左侧肺脏组织复张良好，右侧仍有较大残腔，右侧经过保守治疗后仍大量漏气，且肺复张差，胸腔残腔大，单纯引流效果差，广泛皮下及软组织积气很有可能是右侧漏气引起。
手术麻醉方式的选择，患者既往慢阻肺，肺功能差，单肺通气耐受力差，麻醉风险高。选择右侧肺大疱切除，手术时间和风险相对可控，可以考虑自主呼吸麻醉或单腔气管插管低潮气量通气，如术中可耐受，为保证术野清晰、提高可操作性，可加用单腔气管插管腔内封堵。但如果无法耐受，可间断双肺通气。同时右侧胸管应予以保留，避免肺大疱破裂引起气胸加重。
患者即使接受手术，由于肺质量差，术后仍存在创面漏气的风险。术后除了胸外科术后常规呼吸道管理和加速康复外需要积极抗感染，保持引流充分，如术侧肺漏气持续时间超过5天，仍可给予胸腔粘连剂注射加速创面愈合。待胸管无漏气后可予以拔管。
卢强医师（医院）：根据该患者目前情况，建议尽早手术治疗。手术需要双腔气管插管，麻醉过程中应注意将左右主支气管充分隔离，提高麻醉安全性，并且方便手术操作。选择分期手术，应先行右侧手术，选择胸腔镜手术微创治疗，术中在缝合的钉子中间夹垫片，减少术后漏气；术后关键在于患者肺的充分复张，消灭残腔，同时注意气道管理，加强排痰，并且注意观察右侧胸腔变化及全身情况。
如患者不接受手术治疗应对右侧胸腔重新置管于第2前肋，消灭右侧胸腔内的残腔，保持引流通畅，并继续抗感染对症支持治疗。
麻醉科讨论
王春光医师（医院）：该患者应采取手术治疗。原因有患者慢性阻塞性肺疾病病史，出现自发性气胸，保守治疗效果不佳，且气胸症状加重，出现广泛的皮下气肿。手术方式建议双侧同期行肺大疱切除术。
麻醉方式应选择全身麻醉，双腔气管插管行单肺通气。麻醉过程中应注意：①.更换尽量粗大的胸腔闭式引流导管，并保持引流管通畅，以便于将胸腔内的气体充分引出；②.诱导尽量平稳，避免患者出现咳嗽等导致胸内压增高；③.应用压力控制通气，尽量避免由于正压通气造成的过多的气体进入胸腔或皮下组织；④.抗胆碱药物应用，以减少呼吸道分泌物的增加，而使气道压升高。如患者拒绝手术，可更换尽量粗大的胸腔闭式引流导管，并保持引流管通畅，以便于将胸腔内的气体充分引出。
康复科讨论
雷娟娟医师（医院）：选择手术治疗，因为对症保守治疗1月后查胸部CT提示两侧气胸，两侧阴囊皮下广泛积气，右侧肺不张情况较重，患者氧分压较低，整体症状较重，保守治疗已经不能改善患者肺不张、缺氧的症状。
考虑患者年纪大，病情较重，如果两侧同时手术患者不能耐受。手术方式应选择分期手术，先行右侧手术，再行左侧手术。手术应全麻，麻醉过程中注意严密观察患者动脉血气分析、心率、血压。无论患者是否选择手术治疗，均需注意抗感染、加强营养支持、物理治疗师引导患者做呼吸训练，排痰训练，促进康复。
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讨论小结
气胸常为单侧，仅有1%的患者同时发生双侧气胸，气胸发生时常见症状为突然呼吸困难及胸痛，但少数患者无明显症状而仅在体检时发现[1、2]，双侧气胸多见于原有慢性肺部疾病患者，发病凶险，病情复杂，在原有肺功能不良的基础上极易并发呼吸衰竭，死亡率高，及时诊断和胸腔闭式引流是防治其呼吸衰竭的关键[3]。
关于该“双侧张力性气胸患者”下一步治疗方案，胸外科、麻醉科、重症医学科、康复科均建议手术治疗，麻醉方式，重症医学科、麻醉科均建议全麻双腔气管插管，既能保证麻醉的深度，又可保证手术野的清晰，方便手术操作。介于患者一般情况差、肺功能差、肺部感染，也有胸外科医师建议自主呼吸麻醉或单腔插管麻醉，自主呼吸非插管麻醉最大优势在于其选用起效快、半衰期短、对呼吸循环影响小的镇静镇痛药，术中可最大程度保持患者生理状态，具有术后患者恢复快，安全等特点[4]，其最大获益者是预计术后脱机困难的患者，如COPD、间质性肺病、肺功能差的患者[5]。
手术治疗，是单侧手术还是双侧手术，同期还是分期手术，每学科均有不同的见解，麻醉科建议两侧同期手术，而其余各学科意见基本一致，均建议分期手术，其原因大多考虑患者高龄、病情重、病史长，患者两侧同期手术不能耐受，而右侧气胸量较大，故先右侧再左侧。亦有胸外科医师建议左侧胸腔内注射粘连剂治疗气胸，目前已报道的胸膜腔粘连剂种类繁多，主要包括：滑石粉混悬液、高糖、自体静脉血、人血白蛋白、红霉素、血凝酶、稀碘伏等，其有效性及安全性尚需大样本进一步考证[6]。
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