麻醉学的发展日新月异，国际指南的更新也日渐频繁。在年度，国外学界制定或修订了20余部麻醉学临床相关指南，涉及气道管理、血液管理、麻醉用药、围术期疼痛、抗凝等方面。麻海新知集中梳理了这些指南中的精华及要点，精选了21部指南并予以简要解读，以供学习讨论，并保障麻醉安全，提升围术期质量。
1.医疗操作时中度镇静和镇痛实践指南（）
该指南由美国麻醉科医师协会（ASA）发布（上一版发布于年，名为《非麻醉科医师实施镇静和镇痛的实践指南》）。该指南由多学科团队共同制定，旨在为医疗场所内任一地点实施医疗操作时的中度镇静和镇痛提供建议。该指南的主要建议内容涉及患者评估和准备、患者监测、氧供、急诊支持、拮抗剂的应用等方面。指南推荐在目视观察和脉搏氧饱和度监测外，还应使用二氧化碳描记持续监测患者通气功能。操作室内至少应有一名有具备专业知识、受过相关训练的人员，以便于识别和处理气道并发症。应确保操作室内至少有一名人员，了解所使用的镇静和镇痛药物的药理学及潜在相互作用。在恢复期管理上，应有专人在配备适当设备的区域进行监测，直至患者意识恢复至基础状态，且无呼吸循环抑制风险。此外，还应创建和实施患者安全流程，定期更新质量改进过程，并通过协作实践加强患者安全文化建设。
2.接受抗血小板治疗的患者行择期有创操作的管理建议该指南由法国围手术期止血工作组（GIHP）、法国血栓形成和止血研究组（GFHT）和法国麻醉和重症监护医学会（SFAR）共同制定。该指南所列建议通过专家讨论和投票得出。指南认为，抗血小板治疗的围术期调整，应基于抗血小板用药适应证和手术操作权衡。应将手术相关出血分为高中低三类，并取决于抗血小板药物治疗强度（无、一种和两种药物）。若在手术前有停用抗血小板治疗的指征，阿司匹林、氯吡格雷、替卡格雷和普拉格雷的建议停用时间分别为3天、5天、5天和7天。应根据抗血小板治疗的具体适应证，评估与停药相关的血栓形成风险。对患有冠状动脉疾病且在接受双抗治疗的患者，停药所致血栓形成风险高于服用单药预防心血管疾病、继发性卒中或下肢动脉疾病的患者。该指南还对此类患者的血小板功能测试、接受椎管内麻醉和外周神经阻滞、接受冠状动脉手术等给出了具体建议。
3.抗血栓或溶栓治疗患者接受区域麻醉的管理指南
年4月，美国区域麻醉和疼痛医学学会(ASRA)更新该指南第4版（上一版发布于年）。指南认为临床医师应遵循美国FDA及既往指南的用药建议。新增的主要建议如下：对术前预防性普通肝素（-1万U日/2或≤2万U/日，皮下注射），应在注射12h后才可考虑实施椎管内麻醉并应评估凝血功能。术前治疗性普通肝素（单次皮下＞1万U或＞2万U/日），应在24h后才可考虑实施椎管内麻醉并应评估凝血功能。对口服抗凝药患者，不推荐常规监测抗因子Xa水平。残余抗Xa因子水平与椎管内麻醉的关系尚不明确。该指南还新增了对利伐沙班、阿哌沙班、贝曲西班、依度沙班的临床用药特点及其在围术期用药调整中的建议。
非骨科手术患者的血栓预防建议
抗血小板治疗患者接受有创操作的管理
4.服用直接口服抗凝剂的心脏手术患者围术期管理的国际共识声明欧洲心胸麻醉学会输血和止血小组委员会制定了该指南。指南认为，如果满足以下条件，大多数接受择期心脏手术的直接口服抗凝治疗（DOAC）患者可在围术期安全地接受抗凝治疗：直接口服抗凝药在心脏手术前两天停药，相当于五个消除半衰期；肾脏或肝脏损害或出血风险高的患者，应确定术前血浆直接口服抗凝血剂水平。若无法进行药物血浆水平监测，需要停药10个消除半衰期（4天）。不过，指南不推荐对接受择期心脏手术DOAC患者进行常规凝血试验，除非存在可能增加出血风险的因素，例如肾脏或肝脏损害。
DOAC相关的心脏手术出血的围术期监测及处理
5.小儿区域麻醉时局麻药和佐剂剂量的推荐建议
该指南由欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）和美国区域麻醉和疼痛医学学会（ARSA）联合发布。该指南仍通过系统检索文献，并基于专家意见制定。指南认为，新生儿及婴儿接受蛛网膜下腔阻滞时，可给予1mg/kg布比卡因，年龄＞1岁的儿童可按照0.5mg/kg给予；也推荐给予0.5%丁卡因（剂量0.07~0.13ml/kg）。超声引导下上肢周围神经阻滞（腋路、锁骨下、肌间沟、锁骨上）可安全用于小儿，布比卡因或罗哌卡因的推荐剂量为0.5~1.5mg/kg。可乐定、右美托咪定可作为佐剂，延长小儿周围神经阻滞的持续时间。
6.择期全身麻醉儿童禁食清饮的共识声明
既往国内外小儿手术麻醉前禁食指南中，均推荐术前禁清饮2h。但临床应用该指南时，却常致禁食时间延长到6h~7h。近来研究表明，儿童手术麻醉前1h停止摄入液体，并未显著增加误吸风险。因此，大不列颠及爱尔兰儿科麻醉师协会联合欧洲儿科麻醉学会，基于当前令人信服的证据提出，除非有明确禁忌证（胃食管反流、肾功能衰竭、食管狭窄、贲门失弛缓症、糖尿病伴胃瘫、手术禁忌证），儿童在手术麻醉1h前摄入清饮是安全的，摄入总量应≤3ml/kg。
7.非心脏大手术患者术前运动训练的建议和临床指南
该指南就择期非心脏大手术患者的术前运动训练提供建议，并形成10条推荐建议。应为计划进行重大或复杂择期手术的患者提供术前运动训练，以改善身体健康状况，以降低围术期病残率和死亡风险。如资源有限，应优先针对心肺功能低下的患者进行运动训练。运动训练是围术期多模式康复计划的一部分，还应解决吸烟、过量饮酒和贫血等风险因素。在术前运动训练前应对患者全面评估，确定患者当前状况与合并症、运动禁忌证、当前治疗用药史等。运动训练应尽可能早地进行，力争确保至少4周的训练时间。应进行有氧训练、阻力训练和吸气肌训练，且应由具有相关专业知识的人员监督或指导。该指南主要供英国麻醉从业人员参考。
患者术前运动是否受益的筛选流程图
8.围术期心肺运动试验的临床共识指南
心肺运动试验（CPET）是评估患者围术期不良事件风险的重要手段，可为临床医师提供患者手术时机及是否接受手术等决定。新近成立的围术期运动测试与训练学会（POETTS）就CPET的适应证、实施方法和结果解释等制定了临床共识指南。CPET的适应证主要如下：有助于评估围术期病残率和死亡率，以针对性的评估术前风险；有助于启动多学科会诊并决策；有助于指导临床决策，确定术后监护级别（病房或重症监护）；指导术前转诊干预以优化合并症；识别未预料的疾病及严重程度；指导康复和康复训练方案；指导术中麻醉实践。
9.欧洲围术期静脉血栓栓塞预防指南
年2月，《欧洲麻醉学杂志》以专刊的形式发布此指南，共涉及心血管和胸科手术、神经外科手术、既往合并凝血异常和严重围术期出血的患者、老年患者手术、日间及快通道手术、怀孕期间及产后即刻手术、放置下腔静脉滤器、血栓机械预防、长期接受抗血小板治疗的患者、ICU及肥胖患者手术等12部分。针对不同的临床场景，指南分门别类地给予了建议和证据。以老年患者手术为例，年龄70岁是发生术后VTE的危险因素，术前应尽量识别可能增加静脉血栓栓塞风险的相关合并症，如充血性心力衰竭、肺循环疾病、肾衰竭、淋巴瘤、转移癌、肥胖症、关节炎及绝经后雌激素治疗，并尽可能纠正存在的相关合并症。此外，不推荐老年及体弱患者行双侧膝关节置换术。老年患者静脉血栓栓塞的预防药物时机和剂量与其他人群相同。合并肾衰竭的老年患者，建议使用普通肝素或根据体重对低分子肝素剂量进行调整。
10.儿童患者围术期静脉血栓栓塞的预防指南
年5月，大不列颠爱尔兰儿科麻醉科医师协会(APAGBI)发布该指南，就围术期静脉血栓栓塞发生率、危险因素、预防措施、相关并发症及预防予以建议。儿童的VTE发生率要低于成人，有症状的静脉血栓栓塞发生率0.05%~0.08%，但实际发生率要更高。目前，还没有适用于儿童的弹力袜和间歇充气加压装置，来预防静脉血栓栓塞。无论是成人还是儿童患者，低分子肝素均是静脉血栓栓塞的主要治疗及预防药物。指南认为，对无凝血障碍疾病的儿童患者，使用低分子肝素不是行椎管内麻醉的禁忌证。使用标准预防剂量低分子肝素至少12h后再行穿刺、硬膜外置管、导管拔除或位置调整。如果在穿刺针或导管放置的过程中有出血，应延迟24h后使用低分子肝素。留置导管的患者，建议术后至少12h予首次低分子肝素，而非术后立即给予。
11.成人危重患者气管插管管理指南
年2月，困难气道协会(DAS)、英国重症监护协会(ICS)与英国皇家麻醉科医师学会(RCoA)等共同发布该指南。指南旨在优化危重患者氧合、气道管理和气管插管的综合策略。改善危重患者气道管理应更
