气管拔管是全身麻醉的重要收尾阶段，它并不仅仅是插管过程的逆转，而是从受控制到不受控制的情况转变，因为拔管时的情况往往不如麻醉开始时有利。
病例资料
患者女，56岁，ASAⅡ级，因重物压伤致骨盆骨折，经后入路行右髋髂骨骨折切开复位内固定术。
入室：血压/96mmHg，心率次/分，呼吸16次/分，血氧饱和度98%。
麻醉诱导：咪达唑仑2mg，舒芬太尼20μg，依托咪酯20mg，罗库溴铵50mg。后放入加强型带套囊气管插管（ID：7.0），至门齿23cm。
麻醉维持：静脉泵注1%丙泊酚和瑞芬太尼，复合吸入2%七氟醚。手术历时2小时，术毕送入复苏室。
患者意识清晰，自主呼吸、肌力恢复后，予吸痰，撤掉套囊气管导管连接管，在拔出气管导管2~3cm后，气管拔出受到阻力，旋转后稍用力，仍不能拔出。
反复尝试3次后，患者出现呛咳，静脉推注40mg丙泊酚后，将气管导管稍往声门下送，无障碍，连接呼吸机辅助呼吸，经鼻使用纤维支气管镜，观察近声门旁无水肿和血肿，并确认气管导管仍在气管内。
此时考虑是气囊内残余气体所致。随后剪断套囊连接管，仍不能拔出。后用5ml注射器针头戳入连接管，试图抽出套囊气体，有少量气体被抽出。再次尝试仍然不能拔出。
失败多次后，麻醉医师准备好高频喷射呼吸机备用。期间患者又出现呛咳，呼吸逐渐恢复，随后再次尝试转动气管导管，气管导管成功拔出，拔出后发现气囊内少量气体剩余。
待患者完全清醒，肌力恢复后，生命体征平稳，观察30分钟后送入病房。术后随访患者无声音嘶哑、进食困难等，麻醉过程无记忆。
为什么会出现拔管困难？
在临床麻醉工作中，很多麻醉医生往往对插管困难给予高度的重视，而忽视了拔管困难的风险。
比如上文的病例中，虽然麻醉医生遵循了拔管的指征，但由于没有规范操作，导致气囊没有将气体全部排出，而且7.0的加强型气管导管对于该患者偏大，大大增加了拔管的风险。
此外，术后拔管困难还与声门或喉水肿、喉痉挛、鼻胃管打结、痰液黏稠、血液结痂附着导管壁，套囊形成皱褶隆起无法复张，颈部或头部手术时导管被固定等因素有关。
总之，当我们遇到拔管困难时，要考虑各种可能因素和是否有手术因素的影响，以避免粗暴拔管带来的损伤。在麻醉实践中，拔管困难很少导致严重后果，但暴力拔管却与患者的死亡直接相关。
如何预防和处理拔管困难？
首先，拔管要符合拔管指征，并且避免在浅麻醉下拔管。因为在过浅麻醉下拔管，很可能会发生喉痉挛而将导管夹紧，导致不能顺利地拔除气管导管。
其次，在拔管过程中要按常规用注射器回抽给套囊排气，套囊中的气体如果没有排尽将无法通过声门导致无法拔管。
再次，拔管的时候可以在导管内放入引导管，作为给氧或再插管的内引导。同时，还可以应用激素来预防和减轻喉头及声门水肿对拔管的影响。
最后，我们在拔管前最好先评估患者的情况，对于拔管会出现通气困难、拔管困难的患者，要提前准备好抢救工具。
并且，在这全过程中，一定要保证动作轻柔，避免给患者造成不必要的损伤，最好以导管的弯曲度顺应性拔除，以减轻对声带的刺激。
而在我们遇到拔管困难的时候，可以先判断下套囊的排气情况。如果套囊的气体没有完全排尽，那我们可以通过注射器回抽气体的方法，待管子有明显松动后，再顺势拔管。
但如果气体已经排尽，导管依然不能拔出的话，最好进行可视喉镜或纤支镜检查，明确原因后再进一步处理，这期间最重要的就是千万不能盲目用力。
来源：主刀论坛
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