中医院麻醉科赵一凡
一、前言
我院口腔外科在省内率先开展游离腓骨瓣颌面缺损修复手术，技术成熟，帮助了大量患者顺利恢复健康，还使患者在术后保持着良好的张口、咀嚼功能。但最近工作中我有点诧异地发现，平时合作相处都很愉快的口腔科同事们做这手术时忽然都换了一副面孔，冷峻地反复强调一个要求：“显微血管吻合开始后血压要保持在一百二以上！”作为一名麻醉医师，面对这种“死命令”，感觉到外科的期望值既不符合人体生理、也和麻醉工作的实际情况有比较大的出入。虽说这只是“人民内部矛盾”，但经过一番思考，还是想把这种显微外科的循环管理要点作一总结，抛砖引玉，以期帮助麻醉科与外科的同行们提高认识，解决工作中的分歧，共同得到最优的围手术期处理方案。
图1.腓骨瓣颌面修复手术过程：A,B.腓骨瓣的定位与游离；C.下颌骨病灶切除后的缺损；D.经钢板固定，腓骨瓣与颈部血管动静脉吻合后。(图片来自参考文献1)
二、手术特点分析
在得出麻醉处理对策前，我们应当对这类手术的特点以及外科医师们的需要进行全面的分析。首先从麻醉管理的角度分析一下这类手术的特点：1.接受手术的患者通常患头颈部恶性肿瘤，有些已接受放疗（放射性下颌骨坏死）。这些患者往往存在体格瘦弱、营养不良、贫血、脱水等情况。2.头颈部肿瘤切除+颈清扫+腓骨瓣游离+颌面修复，手术耗时长、创伤大，出血较多，创面热量散失多。3.头颈部肿瘤占位、放疗并发症等常造成患者张口受限、口内组织出血倾向、鼻腔咽腔狭窄等问题，从而形成困难气道（关于气道管理问题，本文不详细展开讨论，感兴趣者请参考困难气道处理指南）。
其次，外科医师们为何要如此强调收缩压必须保持mmHg以上呢？因为腓骨瓣转移手术是否成功，关键在于皮瓣的动脉能否与颈部血管连通而形成有效的血供。因此在吻合前后，都需要颈部吻合部位的动脉有良好的灌注[1]，最好让血管一接上就充盈得棒棒哒。颈部吻合动脉通常可以选择甲状腺上动脉、面动脉或颈横动脉；而静脉通常选择颈外静脉、面静脉、颈横静脉或颈前静脉（共吻合一条动脉+两条静脉）[2]。众所周知，头颈部血供在全身浅表组织血供里是最好的，这一特点恰好为手术的成功提供了有利的条件。
但是，每位学过医学物理学的医生都明白，要使吻合动脉通畅和灌注良好，最值得关心的不是血压的高低，而是这条动脉的血流量。根据泊肃叶定律，流体在水平圆管中作层流运动时，其体积流量Q与管子两端的压差Δp，管的半径r，长度L，以及流体的粘滞系数η有以下关系：
Q=π×r^4×Δp/(8ηL)
压差Δp，可理解为动脉血压与动脉远端组织毛细血管静水压的差值，但静水压通常不变。由此可见，动脉血流量Q与动脉血压Δp成正比，与动脉半径r的4次方成正比，与血液的粘滞程度η和血管长度成反比。举个例子，若患者的平均动脉压（不是收缩压~）从mmHg下降至80mmHg，降幅20%，则血流量Q下降20%；若其吻合动脉的半径从2.5mm缩窄为2mm，降幅同样是20%，血流量Q却会下降将近60%!由此可见，相比起血压，血管的收缩/舒张更加显著地影响着吻合动脉的灌注流量。正因如此，如图2.，在各种因素的作用而改变了血管半径时，相等的动脉血压下，其灌注血流量可能差距很大。
图2.动脉灌注血流量与动脉血压的变化关系
那么，到底在围手术期有些什么具体的因素会直接影响到吻合动脉的血流灌注呢?下面以思维导图的方式罗列了这些因素：红色代表能改善动脉灌注的因素，蓝色代表损害动脉灌注的因素，橙色代表可能有益的因素。黑色方框显示麻醉管理中应重点加以干预的因素。
图3.吻合动脉灌注的影响因素（思维导图）
三、麻醉管理对策
1.血容量：头颈部吻合动脉的灌注压，在病人无严重血管阻塞因素（动脉粥样硬化、血栓形成）的情况下，是等同于动脉血压的。在一个创伤大、出血多的手术中，如何维持良好的容量状态是保持动脉血压稳定的最关键因素！对此类手术，笔者个人主张在具备中心静脉压监测或动脉波形分析心排监测的条件下，进行超容血液稀释，并及时根据实际出血量输血输液。容量治疗是每位麻醉医师的基本功也是老生常谈，本文将不再赘述。另外，外科医师如何通过精确的解剖和止血操作缩短手术时间，减少出血，也是保证吻合动脉灌注良好的一个关键点。再有能力的麻醉医师也无法在不使用升压药的情况下使一个大出血的患者维持较高的动脉血压。
2.升压药：众所周知，“升压药”指代肾上腺素能受体激动剂，包括:α受体激动剂和β受体激动剂，此两者均有α1和α2，β1和β2两种亚型。从循环管理的角度，本文只讨论影响α1和β1两种受体的药物。α1受体激动为主的药物（如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、甲氧明等）能使小动静脉收缩，但很可能影响吻合血管的正常灌注，因此应尽量避免使用[3]。另外，激动β1受体为主的药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素）主要通过增加心脏做功而升高血压，在排除低血容量而仍存在低血压时可小剂量谨慎使用，可能有利于维持良好动脉灌注。除此以外，若存在低血压和心率慢（60bpm）时，使用阿托品纠正慢心率也是改善动脉灌注却不造成血管收缩的一种有效方法。
3.疼痛和应激反应：疼痛和应激反应能造成内源性儿茶酚胺释放和造成浅表组织小血管的收缩，不利于显微血管吻合手术[3]。试图通过减浅麻醉而保持较高的血压的做法是不合理的。因为头颈外科手术的术野往往位于颅神经支配区域，手术操作经常会导致强烈的应激反应。若加上麻醉过浅，往往容易造成血压时高时低的“过山车”现象。全身麻醉可以分解为镇痛、镇静、肌松这几个基本成分。麻醉医师通过不同的药物和麻醉方法达到完善的镇痛时，镇静类药物的用量可以适当降低，从而减少麻醉导致的循环抑制。至于肌松药，对头颈外科而言，并不要求非常完善的肌松。术中只要能维持正常的机械通气，肌松药可以减少用量。
4.体温：从前面提到的泊肃叶定律可见，低体温可通过使血管收缩和增大血液粘滞度两方面来影响动脉血流灌注，对显微血管吻合手术非常不利[3]；另外，低体温还可造成凝血功能障碍、药物代谢减慢、苏醒延迟等各种问题。因此，在头颈显微外科手术中监测体温、积极保温非常重要。鼓风物理升温、电热毯和输血输液加温都是我科常用的保温措施。
综上所述，要保持吻合动脉良好的血流灌注，关键不在于表观的血压高低，而要使患者处于各种血流动力学参数稳定的麻醉状态下，避免手术本身带来的低血容量、应激反应和低体温等问题；另外，应尽量避免使用缩血管药物。
四、病例介绍
男，72岁，体重44kg，因诊断“左侧牙龈癌”需行“牙龈癌根治性切除+双侧颈淋巴清扫+下颌骨腓骨瓣转移修复”。患者否认高血压、糖尿病病史。术前3日血药波动于-/60-80mmHg。生化提示白蛋白降低24g/L。心电图：窦性心率，左室肥大，V5、V6的T波低平。心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室收缩功能正常，舒张功能减退。余无特殊。
1.麻醉诱导与维持：充分吸氧，芬太尼ug+异丙酚50mg+顺式阿曲库铵4mg静脉注射3分钟后经鼻气管插管，妥善固定后连接麻醉机。七氟烷0.6-1MAC吸入复合瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min静脉泵注维持麻醉，观察手术进度并在根据生命体征适当调节瑞芬太尼用量。以是否出现自主呼吸为标准追加肌松药（术中追加肌松2mg/每次，追加4次共8mg）。
2.术中监测：EKG，NIBP，SPO2，肛温，尿量，EtCO2，麻醉气体浓度，血气分析，并通过Flowtraq/Vigileo系统监测CO，SV，SVV（每搏量变异度）。由于术中可能需结扎一侧颈内静脉，为确保对侧静脉回流通畅，未进行中心静脉置管。
图4.术中的循环监测
3.输液方案：在麻醉后，手术开始1小时后两个时点各输注20%白蛋白50ml。其余时间以晶胶比1.5：1输注乳酸林格氏液和羟乙基淀粉，以SVV12为标准调节输液速度，SVV15加快输液速度，SVV10减慢或暂停输液。监测血气分析，并通过输血保持Hb不低于8g/dl。手术历时7小时，出血量ml，尿量ml。术中输入林格氏液0ml，羟乙基淀粉0ml，20%白蛋白ml，RBC4U，FFPml。
4.术中生命体征：手术开始至结束共7小时，桡动脉血压波动于-/50-80mmHg，心率波动于55-70bpm，显微血管吻合期动脉血压见图4。麻醉后术前的CO为3.7，经超容血液稀释后，CO保持于4.0-5.2之间。体温曾一度下降至36℃以下，在下肢取瓣完成后，鼓风温毯覆盖下半身后回升至36℃以上。
5.术后处理：在头颈切口缝合完成后行气管切开置入7.5#气切套管。停止瑞芬前注射曲马多80mg。患者术毕15min后平稳苏醒，自主呼吸良好，血气分析提示Hb9.6g/dl，其余各项指标均正常（包括血糖和乳酸等）。PACU监护观察满意后转送病房。
6.小结：患者体重仅44kg，麻醉后即开始快速扩容，并以尿量、CO、SV、SVV等参数指导输液，同时保持着足够的麻醉深度，避免强烈的应激反应，是术中动脉压平稳的主要原因。事实上，术中的收缩压水平经常低于mmHg，外科医师们却对吻合动脉的血流灌注毫无异议。
五、注意事项
通过超容血液稀释的方式维持稳定的动脉血压，避免使用缩血管药物，无疑是保持吻合动脉良好灌注的最佳方法。其理论依据是Frank-Starling定律：在一定范围内，左室舒张末压的升高可提高心肌收缩力，从而增加心输出量。但这种方式有可能会使患者围手术期的心脏负荷加重，增加心肌耗氧。对于患有缺血性心脏病、瓣膜病或者高龄患者，存在诱发术后心衰的风险。因此，应在术前选择手术方式、告知风险以及决定术后处理方案的时候应充分考虑到这方面的问题。
致谢：医院麻醉科顾科老师，我院麻醉科曹德雄医院麻醉科林宏凯医生（数学顾问）的宝贵意见，与你们的交流中总能使我得到很多有益的提醒！
参考文献
1.KimMG,LeeST,ParkJY,ChoiSW.Reconstructionwithfibularosteocutaneousfreeflapinpatientswithmandibularosteoradionecrosis.MaxillofacPlastReconstrSurg.Feb5;37(1):7.eCollection.
2.CollettiG,AutelitanoL,RabbiosiD,etal.Technicalrefinementsinmandibularreconstructionwithfreefibulaflaps:out
