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学习优秀的专家病例，
可以理清诊疗思路积累经验！
年5月勃林格-心丝虫月
我们特别请到深受爱戴的罗胜腾老师
和大家分享3个经典的
现将病例信息、文字解析及视频讲解内容整理发布
为大家的进阶之路助力！
病例一
2个月大的小型贵宾犬有咳嗽、发烧等呼吸道症状
1
CBC检查
2
血涂片检查
3
X光检查
问：依临床检查症状，血常规、血涂片、Ｘ光，你的诊断是？支持你诊断的理由为何？还需检查的项目为何？治疗的方案？请详细说明。
大家可以先思考，再对比老师的解析，学习更高效！
名师解析
血常规解读
#01
红细胞的部分：
可见到贫血的现象，MCV：70在贵宾犬的红细胞属于正常大小，贫血的部分在此考虑与炎症相关。正常炎症造成的贫血MCV会变小，但贵宾犬的MCV本来就比较大所以MCV落在正常范围。
#02
白细胞的部分：
白细胞数量正常，单核球加淋巴球百分比是落在30~50%之间，杆状嗜中性粒细胞绝对值超过以上表示有炎症反应，此为退行性核左移且为亚急性的炎症反应的表现。感染的病原毒性强，或是动物本身对病原的抵抗力弱。白细胞分类明显的单核细胞增多，淋巴细胞与嗜酸性粒细胞倂无增加白细胞反应型态属于Stressleukogram紧迫相（应激血球相），代表动物因为疾病的原因，造成自体分泌固醇类增加，要考虑这个疾病对动物来说是比较严重的，已经造成身体的紧迫（应激）自己制造类固醇去对抗身体突发的状况。
#03
在发炎状态的贫血其原因有几个：
一、红血球寿命减短：
发炎使得病人体内巨噬细胞会被活化，及可能相关的细菌毒素、宿主抗体或补体相关作用破坏细胞支架(cytoskeleton)，而提早辨识红血球表面抗原清除老化之红血球。
二、红血球造血细胞的抑制：
根据研究，许多发炎反应产生的细胞激素，如interferon-α、β、γ，tumornecrotizingfactor-α，andinterleukin-1，会促进红血球造血前驱细胞(erythroidcolony-formingunits)凋亡。
三、抑制红血球生成素(erythropoietin，EPO)及红血球生成素受器(erythropoietinreceptor，EPO-R)表现：
TNF-α会直接抑制造血相关基因(erythro-specificgenes)如globin及红血球生成素受器EPO-R制造。另外TNF-α亦会活化转录因子(transcriptionfactors)NF-kB及GATA-2，而抑制hypoxiainduciblefactor-1α(HIF-1α)，最后进一步抑制HIF-1α所调控的红血球生成素的制造。四、铁质利用受限：血质Heme之合成过程中，铁会嵌入protoporphyrin，如铁运用不良，锌便会取代。
#04
血浆中可供利用的铁有三种来源：
由肠道吸收的饮食中的铁；
身体内储的铁质；
及老化红血球在脾脏等网状内皮系统分解而回收之铁，此回收利用铁质占的比例最多。
由肠道吸收的铁经由膜上携带蛋白Ferroportin进入循环。老旧的红血球会在被网状内皮系统由巨噬细胞吞噬分解，此铁离子再经由巨噬细胞的携带蛋白Ferroportin进入血中，而使得铁质可被重复利用。所以Ferroportin转送身体新吸收及再循环利用之铁质，而此过程受到另一蛋白质Hepcidin所调控。在贫血及缺氧状态时hepcidin量分泌会减少，而当身体处在发炎状态时其分泌则会增加，最终减低了铁的循环利用，而引起贫血。
血液涂片解读
红白细胞上面有包涵体的存在，如果是犬瘟热会在早期病毒血症，发烧的时候才可以看的到。红细胞可见CRENATEDCELLS(Echinocytes)齿轮状的红细胞、棘突细胞是针状红细胞棘突细胞的形态从轻度尖刺的棘突细胞转变为高度突尖的球突棘突细胞（被称为毛刺细胞）。进阶的棘突细胞是那些失去了大部分针刺并几乎变成了球状细胞的棘突细胞。当外部脂质单层的表面积相对于内部单层的表面积增加时，形成棘突细胞。
在血涂片上看到红细胞的边边会很像齿轮一样，这要跟acanthocyte鉴别，acanthocyte是发芽出去的，crenatedcell只是表面凹凸不平像齿轮一样，会发生大部分都是做血片的时候出现人为的失误，ex：抽血时使用抗凝管，抗凝管是1ml采血量的抗凝管，但只抽了0.5ml的血液进去，因血液太少，抗凝剂太多使得血液中的水分就会被脱掉，红血球就会皱缩在一起，不正确的涂片制备或血涂片制备前样品存储时间过长造成的假像这种红细胞在疾病诊断上是没有意义的。但是有时候是红细胞遗传性代谢性不良（组织细胞肉瘤）造成细胞的皱缩，有时毒蛇咬到，因为蛇毒中酵素抑制所造成。
X光解读
支气管、间质型态，推论为Bronchitis支气管炎、Bronchopneumonia支气管性肺炎。
常见原因：
吸入性肺炎所致。食物从消化道进入到呼吸道到支气管到肺泡。呼吸道传染病：例如：犬瘟热、犬舍咳、腺病毒感染等等。从呼吸道来的一些病毒或细菌感染的
在X光下的特征：大部分都是混合型态。
1.会看到支气管的型态（支气管壁可能会变厚）。
2.会看到肺泡的型态。
3.会有间质的型态(间质的血管也会发炎)。
支气管性肺炎大部分都是感染来的，病变大部分都是前叶或者是中间叶、较腹面处较为严重。
支气管炎又分成急性跟慢性的支气管炎：
急性的支气管炎大部分都是呼吸道的感染(ex：细菌、病毒的感染)。慢性的支气管炎大部分都是先有急性的支气管炎以后，病程拖久了就变成慢性的支气管炎，或者是只气管老化的现象。支气管炎在X光下会有支气管的病变。平常照肺脏X光的时候是看不到支气管的，偶而可见第一度分支的支气管，其它小的支气管是不应该看得到。如果第一度支气管分支以后的支气管可以看就代表支气管壁已经变厚。
肺脏X光支气管形态就会看到两种现象：
第一种会看到甜甜圈，这个代表支气管与X光的角度是平行的，因为支气管壁变厚就可以看到甜甜圈。
第二种会看到铁轨征，当支气管是跟X光照角度垂直，就会看到铁轨征，一样也代表支气管壁变厚了。
只要有以上的现象，都表示是支气管病变，可能是支气管老化或发炎。
如何从X光下诊断是急性还是慢性的支气管炎？
以甜甜圈来说，周围的一圈的厚度都是一样，叫慢性的支气管炎。如果有薄有厚的，甚至有的璧是厚的是不规则的，叫做急性支气管炎。
病例一：罗胜腾病例解析视频
病例二
４岁的黄金猎犬，运动不耐，咳嗽，一个月前有昏厥的情况。
1
CBC检查
2
血涂片检查
3
X光检查
问：依临床检查症状，血常规、血涂片、Ｘ光，你的诊断是？支持你诊断的理由为何？还需检查的项目为何？治疗的方案？请详细说明。
可以先思考呦~
名师解析
血常规解读
#01
红细胞的部分：
可见到贫血的现象，%Reticulocyte：1.6，网织球绝对数量是比较客观的骨髓反应评估指标。这病例的贫血仍然属于再生骨髓有反应但不强烈。
#02
白细胞的部分：
并没有炎症反应，没有紧迫相（应激），生理相，但是嗜酸性粒细胞明显的增加。一般嗜酸性粒细胞增加往往与过敏、感染（寄生虫、原生动物、真菌）、恶性肿瘤、免疫疾病、肾上腺不全、放射线等有关。
#03
网织球升高的涵意
#04
有意义的网织球上升：
绝对数量是比较客观的骨髓反应评估指标。
血液涂片解析：
Dirofilariasis(HeartwormDisease)心丝虫症
Ｘ光解读
血管的形状会发生改变，肺脏血管会变成扭曲，好像树根一样，一团一团的。
血管来到这就断掉了（黄箭），正照这一条血管是左侧后叶的肺动脉（红箭），肺静脉很小看不到，肺动脉一团一团的，形状变的扭曲，像这一种血管型态在狗猫就是心脏血丝虫的病例，可能有虫体栓塞在肺动脉，肺动脉就会鼓起来，在Ｘ光就可以看到扩大的肺动脉。
在心丝虫的病例大部分右心房、右心室、后腔大静脉会变大。左心房、左心室、主动脉，肺静脉都是变小的。
肺动脉开始时可能会扭曲变粗（像树根），到后面的肺动脉可能就会变的很细（因为血液过不去），甚至有时候你会看到肺动脉突然的断掉的影像（因为血管管壁的变厚，另外就是虫体塞在那边），X光正照大部分的1~2点钟的主肺动脉会变大。整个肺脏灌注不良（肺脏会变黑）。
Dirofilariasis(HeartwormDisease)心丝虫症：
(主要存在右心房、室、肺动脉)会引起肺动脉血管的病变会造成肺内高血压。
心丝虫在临床上的症状：
成虫的影响：
成虫可能存在右心房右心室之间，可能会造成三尖瓣的闭锁不全，右心房、右心室会变大，前后腔大静脉会变大，可能会产生腹水、皮下水肿、肝脏郁血、肝脏肿大，右心衰竭的症状表现出来。
心丝虫可能也会塞在肺动脉上面，一样也会产生右心衰竭的症状，当虫体塞在肺动脉上面，右心室要送到肺动脉的血液就不容易送出去，到左心的血液量就会减少，心输出量会下降，血压会下降，动物可能会突然的晕倒或抽筋，这是虫体塞在肺动脉上面的部分。
然而患畜对心丝虫会有过敏的反应，因为虫体对宿主本身就是个异物，宿主就会产生一些单核球出来，可能会堆积在肺脏的血管壁上，往往可能只有一条虫体的感染，就会产生过敏反应（慢性过敏反应）最会造成肺动脉的管壁变厚，甚至会变得凹凸不平，肺动脉的管腔就会变成很小，肺动脉压力就会增加，产生肺内高血压。右心衰竭的症状就会发生，因为血液就不容易送出去，同时也会发生往前衰竭，这是成虫所造成最严重的影响，与虫体的数量完全无关。在X光可见，肺脏周边的肺动脉会变小，大的肺动脉会变大变扭曲。因肺脏灌注不良肺静脉就会变小，左心房也是变小（因为送到左心的血液量变少），左心室也会变小，主动脉也会变小。
左心的这一部分的腔室全部都会变小。
幼虫的影响：
幼虫在血液里面，也会在肺脏的间质的血管，引发免疫的反应，造成间质性的肺炎，就是所谓的嗜酸性球的间质性肺炎。
间质性肺炎在X光会有两种形态：
线性网状性的形态；
小的结节的形态，支气管的形态也算是间质型态。
诊断心丝虫症在X光上占有很重要的角色。
如果有临床症状，X光可能心脏的大小是正常的，可能因心丝虫的数量很少所以没有肺内高血压，X光下只看到间质性的肺脏病变，在治疗上就是先除幼虫。如果没明显的间质性肺脏的病变，主要就是发生肺内高血压，当发生肺内高血压时，肺动脉就会变大，而到肺脏的血管就会变小，像这一种就要朝肺内高血压去治疗。
病例二：罗胜腾病例解析视频
病例三
17岁已绝育的玛尔剂斯，发绀，呼吸急促，咳嗽。平常无明显临床症状，心脏听诊时于左侧心尖处可听见III/VI收缩期心杂音，心脏超声波可见增厚且脱垂之二尖瓣、轻度的二尖瓣逆流及扩张的左心房室，心肌收缩功能仍正常。未见心衰竭证据，属于stageB2。
收缩压：mmHg
舒张压：88mmHg
MAP：mmHg
HR：次/分
1
CBC检查
2
血气检查
3
X光检查
问：依临床检查症状，血常规、血气、Ｘ光，你的诊断是？支持你诊断的理由为何？还需检查的项目为何？治疗的方案？请详细说明。
你的诊断是？
名师解析
血常规解读
病史：
17岁已绝育的玛尔剂斯，发绀，呼吸急促，咳嗽。平常无明显临床症状，心脏听诊时于左侧心尖处可听见III/VI收缩期心杂音，心脏超声波可见增厚且脱垂之二尖瓣、轻度的二尖瓣逆流及扩张的左心房室，心肌收缩功能仍正常。未见心衰竭证据，属于stageB2。
心脏病四分期
收缩压：mmHg（正常值mmHg）
舒张压：88mmHg(正常值75mmHg)
MAP：mmHg
HR：次/分（马尔济斯心跳正常：约次/min）
有心脏病的动物要监视血压，一般二尖瓣返流心衰竭的狗，最好血压值是在正常的上限。
举例来说狗的平常血压大概差不多～ｍｍＨｇ，最好他的血压值落在-ｍｍＨｇ之间这是最完美的，如果血压是落在ｍｍＨｇ，都算太低了。有心脏病时血压在正常的低值这样都算太低了，也表示已经有潜在的往前衰竭的情况存在。
心输出量＝一次的送血量Ｘ心跳速率。
心动速率没有明显的改变，血压正常，心脏分类在stageB2所以并没发生心衰竭，在B这一级的心脏病，二尖瓣逆流这一方面可以给ACE抑制剂，心肌的疾病就可以给阿替洛尔。在这一级洋地黄不要给，没有好处，只有副作用。匹莫苯丹(Pimobendan)B1级不需要给。利尿剂也不要给，因为动物没有充血性心衰竭。此外，当然可以给一些处方食物或心脏保养的药来给予帮助。
红细胞的部分：
正常偏高值，与老年动物心肺功能下降缺氧，促红细胞生成素产生增加有关。Secondaryerythrocytosis:Thisisusuallyduetoincreasederythropoietinproduction.Thephysiologicstimulusforerythropoietinproductionishypoxia,thereforeerythropoietinproductioncanbeappropriate(inresponsetohypoxia),albeitexcessive,orinappropriate(independentofhypoxia).～eclinpath.
