本文原载于《中华内科杂志》年12期
本文由医院心血管科王跃明医生推荐
呼吸困难的鉴别诊断是我们很多临床工作中经常遇到的难题，往往需要多科系的团结合作，我们期望杂志社继续接地气，办好这个疑难病例讨论专栏。
病历摘要
患者男,51岁。因确诊气管癌9年余,发作性呼吸困难5个月于年6月13日入院。患者于年9月1日确诊为气管腺样囊性癌,行气管肿瘤切除+气管端端吻合术及术后放射治疗。后定期随访,病情稳定。
年4月复查时发现锁骨上区及纵隔淋巴结转移伴左肺小结节灶,遂行适形放疗。后续使用多种方案化疗(曾用培美曲塞、吉西他滨、长春瑞滨、重组血管表皮生长因子抑制剂),但肺内病灶逐步增大并出现双侧胸腔积液及气管内新生物。
年1月起,患者感左侧胸痛及阵发性呼吸困难。呼吸困难与活动及体位无关,初期时约10d发作1次,症状多出现于傍晚,发作时以呼气困难为主,持续约半小时后逐渐缓解。至4月起,发作次数较前明显增多,每周3～4次,程度亦较前加重,持续数小时仍不能缓解。
4月28医院就诊,予抗感染(头孢美唑2g,静脉滴注,2次/d)、平喘(喘定0.25g,静脉滴注,1次/d)及甲泼尼龙(40mg,静脉推注,1次/d)治疗1周后,症状略有好转,但未能完全控制。年6月6日复查气管镜见气管及右中间段支气管新生物。
6月7日行PET-CT检查见气管中上段及右主支气管内软组织影,考虑肿瘤复发,双肺及双侧胸膜多发结节,纵隔、右腋窝及右中下腹区肠系膜多发淋巴结,考虑多发转移灶。双侧胸腔及心包少量积液。考虑患者呼吸困难为气管内新生物堵塞管腔所致,为行腔内介入治疗而转入我院。既往身体健康,无慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、心力衰竭等病史。
体检:体温36.6℃,脉搏80次/min,呼吸18次/min,血压/80mmHg(1mmHg=0.kPa);精神萎靡,慢性病容,口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大;两侧胸廓对称,左下肺语颤减弱,叩诊浊音,听诊左下肺呼吸音低,其余肺野未闻及明显干湿啰音;心界正常,各瓣膜区未闻及明显杂音;腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
实验室检查:血WBC6.01×/L,中性粒细胞82.4%,RBC3.71×/L,Hbg/L,PLT×/L;尿、粪常规正常;肝肾功能及电解质正常;凝血酶原时间12.9s,国际标准化比值1.0,APTT42.4s,D-二聚体16μg/ml;C反应蛋白8.13mg/L;ESR35mm/1h。
入院次日凌晨,患者无明显诱因突发呼吸困难,自诉与前类似,以呼气性呼吸困难为主。体检:端坐呼吸,大汗淋漓,呼吸25次/min,心率次/min,鼻导管吸氧(5L/min)下脉搏血氧饱和度(SpO2)84%,血压/70mmHg;
双肺听诊呼吸音低,未闻及明显干湿啰音。立即改用高浓度面罩吸氧9L/min,静脉推注甲泼尼龙40mg和西地兰0.2g,患者症状持续约1h后逐渐缓解。
考虑患者呼吸困难原因为气管新生物阻塞管腔所致。6月14日9:00拟行气管支架置入术,缓解气管阻塞,气管镜检查时见气管下段前壁、左主支气管开口及右主支气管内侧壁新生物,表面凹凸不平,累及隆突,但气管管腔直径约1cm。右中间段支气管为菜花样新生物堵塞,周围黏膜呈浸润性改变,累及小隆突,采用高频电凝烧灼治疗,治疗后P气管镜(外径4.9mm)可进入远端支气管,见右中下叶支气管管腔通畅。气管镜检查结束后患者有少量咳嗽、咳痰,痰中带血丝,未诉明显不适。
6月14日16:00,患者休息时再次出现呼吸困难,仍以呼气性呼吸困难为主,但程度较前日明显加重,自诉有濒死感。呼吸30次/min,高浓度面罩吸氧下(9L/min)SpO%,心率次/min,血压/90mmHg;双肺听诊呼吸音极低,未闻及明显啰音。考虑患者腔内介入治疗后出现气道痉挛,静脉推注甲泼尼龙40mg,半小时后症状无缓解。
患者出现意识模糊,急查B型钠尿肽38.2pg/ml;血气分析:pH7.,PaCO.80mmHg,PaO.20mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)60.1%。因患者有气管切除病史,经口插管失败,故行气管镜引导下经鼻气管插管接呼吸机辅助通气,同步间歇指令通气(SIMV)模式,潮气量ml,呼吸频率18次/min,氧浓度40%。
予咪达唑仑(2mg/h)和芬太尼(0.02mg/h)微泵镇静镇痛。患者意识逐渐恢复,自主呼吸12次/min。21:00复查动脉血气,pH7.,PaCO.60mmHg,PaO.80mmHg,SaO.40%。床边X线胸片及B超提示:左侧少量胸腔积液。
6月16日2:30,患者在机械通气状态下再次突发呼吸困难,伴大汗淋漓,呼吸频率33次/min,SpO2由%降至68%,心率次/min,血压/95mmHg。双肺听诊呼吸音低,遂将氧浓度由40%调至%,静脉推注甲泼尼龙20mg、西地兰0.2mg,并行床旁气管镜检查,见气管插管固定在位,右主支气管开口少量分泌物,管腔未见明显阻塞。
约半小时后,患者呼吸困难逐渐缓解,氧浓度降至40%,SpO2升至98%。患者精神高度紧张,不敢入睡,害怕呼吸困难再次发作。
6月17日0:30患者感左侧胸痛明显,疼痛评分6分。家属诉其气管插管前持续使用曲马多止痛治疗,近2日(6月15日及16日)未服药,故出现疼痛。遂予芬太尼贴剂4.2mg外用止痛治疗。
为明确患者呼吸困难原因,6月17日上午进行全科病例讨论。
第一次临床讨论
呼吸内科医师：本例患者入院后即出现呼吸困难,近期PET-CT检查提示气管中上段及右主支气管内软组织影,行气管镜检查及腔内介入治疗后患者出现急性呼吸衰竭,且发作时双肺听诊呼吸音极低,考虑患者呼吸困难原因为气管腔内介入治疗后气道痉挛所致,可在拔管后加强雾化吸入治疗,减少气道痉挛发作。
呼吸内科医师：本例患者病史有如下特点:
(1)中年男性,慢性病程,缓慢进展;
(2)近期无诱因下反复出现以呼气为主的呼吸困难,经气管镜检查及腔内介入治疗后症状无改善;
(3)既往有气管肿瘤病史近10年;
(4)慢性病容,口唇无紫绀,左下肺听诊呼吸音低,未闻及明显干湿啰音,心界无扩大,心律齐,未闻及杂音;
(5)辅助检查:气管镜下见气管下段前壁及左右主支气管有新生物,但管腔未见明显阻塞。左侧胸腔B超提示少量胸腔积液。D-二聚体16μg/ml。
患者入院时考虑其呼吸困难原因为气管内肿瘤阻塞管腔所致,但气管镜检查后发现管腔狭窄不明显,且患者呼吸困难以呼气相为主,与大气道阻塞时吸气相为主的呼吸困难有明显区别,故其呼吸困难不能归因于气道内新生物所致。临床上常见的呼气相呼吸困难主要是由于肺泡弹性减弱和/或小气道的痉挛或炎症所致,患者既往无慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘的病史,近期的影像学也未见肺内小气道受累的表现。
而混合性呼吸困难主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见原因有重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质病、大量胸腔积液及肺栓塞等。
患者胸部CT虽显示肺内有多发转移灶,但其活动耐力无下降,肺功能无明显变化。入院后B超显示左侧仅有少量胸腔积液,不足以引起如此严重的呼吸困难。结合患者有肿瘤基础,其呼吸困难呈阵发性,D-二聚体明显升高考虑其呼吸困难可能为肺栓塞所致。需进一步行肺动脉CT造影(CTPA)明确诊断。
心内科医师：心源性呼吸困难是心力衰竭的主要表现之一,其中又以左心功能衰竭较为常见。本例患者既往无高血压、糖尿病及基础心脏病史,曾多次化疗,但化疗药物中造成心肌损伤的主要是蒽环类药物,培美曲塞及吉西他滨等药物心脏毒性小。
其他造成急性左心衰竭的病因,如冠心病、瓣膜性心脏病、心肌病等目前暂无依据。但本例患者呼吸困难表现呈发作性,发作时患者端坐呼吸,伴大汗,仅从症状与体征上很难与心源性呼吸困难相鉴别,但患者发作时BNP38.2ng/L,故可排除。
患者入院前行PET-CT提示心包腔少量积液,但体检时并未发现双侧颈静脉怒张,叩诊心界不大,听诊心音有力,可行心脏彩色超声排除缩窄性心包及心包填塞。
另外,发作性呼吸困难的患者应注意排除双侧肾动脉狭窄,此类患者可表现为一过性肺水肿,又称闪电(FLASH)肺水肿,但患者入院后监测血压正常,体检时双肾动脉听诊区未闻及杂音,必要时可行双侧肾动脉彩色超声检查进一步排除。
神经内科医师：与神经内科相关的呼吸困难主要有两种,一种是颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍,一种是精神因素所致。
前者常见疾病有脑出血、脑肿瘤、脑炎及脑膜炎等疾病,结合本例患者病史,可能存在脑或脑膜转移灶,但患者近期PET-CT无脑部异常表现。且此类呼吸困难本质上是呼吸中枢受累,病情呈进行性加重,未进行有效治疗前基本不能自行缓解,故呼吸中枢功能障碍不能解释。
另外,因为癔症引起的呼吸困难可表现为突然发作,但主要特点是呼吸浅快伴有手足抽搐,其本质是过度通气引起呼吸性碱中毒,且癔症患者不会出现血氧饱和度下降。因此患者呼吸困难也不是神经精神性原因导致。
呼吸内科医师：本例患者病程长,病情复杂,原发病诊断明确,现讨论的重点在于明确其呼吸困难的原因。临床上呼吸困难可分为五大类:肺源性、心源性、神经精神性、血源性及中毒性。目前根据患者临床特点可基本排除心源性及神经精神性呼吸困难。血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少,血氧含量降低所致,患者入院查Hbg/L,可予排除。
肺源性原因中的大气道狭窄、大量胸腔积液等均已通过相关检查和治疗排除。因肿瘤病史、伴胸痛、发作时有濒死感及D-二聚体水平高,可能存在癌栓堵塞肺动脉引起阵发性呼吸困难的可能。根据患者发作时无低血压及休克,应归为非高危者,目前已给予低分子肝素抗凝治疗。
进一步确诊需行CTPA。今晨患者家属诉患者插管前长期使用曲马多缓释片止痛治疗,近期剂量达mg/d,而说明书建议每日最高剂量通常不超过mg。故高度怀疑患者是否存在中毒性呼吸困难。
讨论后仔细追问患者的用药史,其家属诉自年10月30日开始服用曲马多镇痛,初始为50mg,12h1次,因镇痛效果不理想,逐渐增加剂量,年1月增至mg,12h1次,此时开始偶尔出现呼吸困难。
后因疼痛仍间断发作,年4月自行将曲马多增量至mg,12h1次。后持续服用至入院。
6月14日即患者入院后第一天上午因行气管镜检查,未口服曲马多,但检查前静脉注射枸橼酸芬太尼0.mg,检查完后15:00患者再次自服曲马多mg,约1h后患者出现呼吸困难,血氧饱和度持续下降,遂予气管插管及机械通气治疗,并予芬太尼持续镇痛。
16日凌晨患者再次呼吸困难发作,因意识完全清醒,希望与家属沟通并能耐受经鼻插管,故停用芬太尼镇痛治疗。16日下午拔除经鼻气管插管。
17日凌晨患者出现疼痛,从当日开始予芬太尼贴剂4.2mg及氨酚羟考酮片5mg,12h1次,镇痛治疗连续11d(17日至27日)。患者未再出现呼吸困难且疼痛较前好转,后将芬太尼贴剂减为2.5mg持续8d(28日至7月5日),患者未诉疼痛及呼吸困难,遂出院。
第二次临床讨论
临床药师：曲马多是一种弱效阿片受体激动剂,通过母体及其活性代谢物O-去甲基化代谢物(M1)激活阿片受体,以及抑制儿茶酚胺神经递质(去甲肾上腺素和5-羟色胺)重摄取双重机制发挥协同镇痛作用。大量临床研究表明其镇痛效果明显,耐受性良好,因而临床上主要用于中度至重度疼痛,包括癌症疼痛及术后疼痛的治疗。
用法一般从每次50mg开始,12h服用一次,每日最高通常不超过mg。曲马多常规剂量服用后呼吸系统症状很少出现,超剂量或者肝功能受损患者使用会出现呼吸系统症状,表现为气喘、气急、呼吸困难及呼吸抑制,甚至危及患者生命。
本例患者服用曲马多的剂量明显高于限定量,故随用药剂量的增加其呼吸困难的症状也愈加明显。在排除其他病因后可明确患者的呼吸困难是因为服用过量曲马多所致。
临床药师：曲马多是由(+)和(-)对映体组成的消旋混合物,其中(+)对映体主要激动μ受体和抑制5-羟色胺的再摄取发挥镇痛作用,(-)对映体主要抑制去甲肾上腺素的摄取增强其镇痛效果。(+)曲马多代谢物O-去甲基化代谢物(M1)与μ受体的亲和力比其母体高多倍,具有较强镇痛作用和阿片类副作用。
有研究表明,大剂量使用吗啡及相关阿片类受体激动剂具有激动平滑肌的作用。亦有研究发现,吗啡通过激动μ2受体来激活支气管平滑肌细胞膜的蛋白激酶C(PKC)发生效应,收缩支气管平滑肌产生痉挛。本例患者大剂量使用曲马多后,可能与其代谢物M1激动μ2受体,导致支气管平滑肌收缩痉挛而出现呼吸困难症状。
进一步回顾本例患者的麻醉药物使用过程,我们看到患者入院前因超量服用曲马多而有呼吸困难发作。入院后,因治疗需要使用了中枢镇痛药物枸橼酸芬太尼,导致呼吸系统副作用进一步加大,从而出现了危及生命的呼吸困难。在插管后因持续镇痛,芬太尼的使用剂量仍较大,故在机械通气条件下再次出现了呼吸困难。
而停用静脉镇静药后,口服氨酚羟考酮及芬太尼贴剂的使用剂量均在规定范围内,后未再出现呼吸困难。纵观患者病史,其呼吸困难的出现和严重程度均与麻醉药物的使用及药物剂量密切相关。
在临床上,很多肿瘤患者因需要镇痛,而长期使用麻醉药物。随着医疗水平的发展,肿瘤患者的生存期明显延长,麻醉药物长期使用后的不良反应逐渐增多。本例患者的不良反应为发作性呼吸困难,不易与其他原因导致的呼吸困难相鉴别。提示我们需要多寻常型白癜风遗传性白癜风能治好吗
