小儿哮喘（infantileasthma）是小儿常见的肺部疾患，是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。哮喘是一种严重危害儿童身体健康的常见慢性呼吸道疾病，其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，影响儿童的生长发育。
哮喘急性发作：指喘息、气促、胸闷、咳嗽等突然发作，或在慢性频繁发作的基础上突然加剧，重症出现低氧血症或二氧化碳潴留。
哮喘持续状态：在阵发性或慢性哮喘基础上，因感染或其他激发因素使哮喘呈急性症状而持续发作数小时以上（一般为12小时）或缓解数小时后再次发作，合理应用一般解痉药物治疗无效，为哮喘的危重状态。并不是一个独立的哮喘类型，而是它的病生理改变较严重，如果对其严重性估计不足或治疗措施不适当常有死亡的危险。死于哮喘的尸检资料表明，最显著的异常是肺的过度膨胀，此乃由于弥漫的气道阻塞引起空气滞留所致。
表：哮喘急性发作严重程度分级
临床特点
轻度
中度
重度
危重度
气短
走路时
说话时
休息时
体位
可平卧
喜坐位
前弓位
精神意识
可有焦虑、烦躁
常焦虑、烦躁
焦虑烦躁
嗜睡、意识模糊
说话方式
能成句
成短句
说单字
难以说话
呼吸频率
轻度增加
增加
明显增加
减慢或不规则
三凹征
常无
可有
有
胸腹反常运动
哮鸣音
散在、呼气末
响亮、弥漫
响亮、弥散、双相
减弱或消失
脉率
略增加
增加
明显增加
减慢或不规则
使用速效β2受体激动剂后PEF占正常预计值或被人最佳值的百分数%
＞80
60-80
＜60或治疗效应维持2h
＜33
PaO2（吸空气）kpa
正常
＞8（60mmHg）
＜8，可能有紫绀
呼吸衰竭
PaCO2（kpa）
＜6（45mmHg）
＜6
≥6，短时间内明显上升
呼吸衰竭
SaO2（吸空气）
＞0.95
＞0.92—0.95
0.90—0.92
＜0.90
治疗
1、一般综合治疗
（1）氧疗：哮喘持续状态常有不同程度的低氧血症存在，因此原则上都应吸氧，维持SaO2＞92%。
（2）吸入速效β2受体激动药：特布他林.q6h.压缩雾化吸入
对于重症哮喘患者不宜经口服或直接经定量气雾剂(MDI)给药，因为此时患者无法深吸气，屏气，也不能协调喷药与呼吸同步，可供选择的给药方式包括：①持续雾化吸入：以高流量氧气(或压缩空气)为动力，雾化吸入β2受体激动药。②借助储雾罐使用MDI：给予β2受体激动药，每次2喷，必要时在第1个小时内每隔20min可重复一次。③静脉或皮下给药：沙丁胺醇或特布他林皮下注射。
注意：患有高血压、心律失常的患者应慎将β受体激动药静脉或皮下使用。
（3）一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张剂的同时，及时足量从静脉快速给予糖皮质激素，待病情控制和缓解后再逐渐减量。
a、全身应用激素
一般病人：强的松1-2mg/kg/d
重症：加强龙1-2mg/次.kg，根据病情4-12小时重复（连用3-5天）
b、吸入激素
布地奈德、压缩雾化.q6或吸入气雾剂
（4）M胆碱能受体拮抗剂:异丙托溴铵.雾化吸入q8-a6h
（5）茶碱类:氨茶碱或多索茶碱
（6）吸入肾上腺素
小于6月------NS3ml+肾上腺素0.5ml
＞6月-------NS3ml+肾上腺素1ml
（7）白三烯拮抗剂
孟鲁司特：＜6岁4mg.Qn.po；＞6岁，5mg.qn.po
注：抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵(溴化异丙托品)，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩张支气管的作用较β2受体激动药弱，起效也较缓慢，但不良反应很少，可与β2受体激动药联合吸入治疗，使支气管扩张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者。
（8）纠正脱水：哮喘持续状态患者由于存在摄水量不足，加之过度呼吸及出汗，常存在不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠，痰液难以排出，影响通气，因此补液有助于纠正脱水，稀释痰液，防治黏液栓形成，根据心脏及脱水情况，一般每天输液60～80ml/kg。
（9）积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱：哮喘持续状态时，由于缺氧，过度消耗和入量不足等原因易于出现代谢性酸中毒，而在酸性环境下，许多支气管扩张剂将不能充分发挥作用，故及时纠正酸中毒非常重要。
如果要立即实施机械通气，补碱应慎重，以避免过度通气又造成呼吸性碱中毒.
由于进食不佳和缺氧造成的胃肠道反应，患者常伴呕吐，常出现低钾，低氯性碱中毒，故应予以补充。
（10）针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理：如及时脱离致敏环境；对于感染导致哮喘加重的患者，应积极针对性的抗感染治疗，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛滥，除非有证据表明患者存在有肺部细菌性感染，否则不提倡常规使用抗生素，另外，也应对危重哮喘并发症或伴发症进行预防及处理，包括心律失常，颅内高压，脑水肿，消化道出血等。
2、机械通气治疗
（1）非侵入性正压通气(NIPPV)由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口(鼻)面罩机械通气，现提倡CPAP联合压力支持通气(PSV)，也称为双水平正压通气(BiPAP)。
（2）气管插管进行机械通气：若经积极治疗无效，患者出现极度呼吸肌疲劳，低血压，心律失常，神志异常，应建立人工气道。
我们推荐经口气管插管，理由是：经口插管相对容易，操作快，必要时给予镇静药后再操作；经口气管插管口径相对较大，有利于减少阻力并便于吸痰；再者，哮喘插管上机时间一般较短，无需长期进行口腔护理。
通气策略：早期可允许性高碳酸血症、小潮气量5-7ml/kg，低PEEP＜5cmH2O，控制气道峰压及平台压不能过高，PIP＜35cmH2O，Pplat＜30cmH2O；相对慢的通气频率RR12-20次/分，I:E1:4-1:6，随着病情的好转，逐渐调整呼吸机参数为接近于生理值。
（3）机械通气的撤离：一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌肉松弛药已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。
3、镇静药、肌肉松弛药的应用：对危重哮喘患者在使用气管插管或气管切开行机械通气时要重视镇静药及肌肉松弛药的应用，镇静药能给患者以舒适感，防止人机对抗，降低氧耗和二氧化碳的产生，常用的镇静药物有水合氯醛、地西泮(安定)，咪达唑仑(咪唑安定)和丙泊酚(异泊酚)等。
4、非常规治疗
（1）硫酸镁静脉滴注其作用机制尚未明了，可能与降低细胞内钙浓度致气道平滑肌舒张及其镇静作用有关。每公斤体重25-75mg（最大剂量2.5g），静脉滴注时间大于20分钟
（2）吸入氦氧混合气：氦气密度较低，能使哮喘时小气道狭窄及黏膜表面分泌物增多所引起的涡流减轻，从而减低气道阻力，减少呼吸功，氧耗和二氧化碳产量；此外，氦能加强CO2的弥散，从而使单位时间内CO2排出量增加。
5、监护
重症哮喘能引起呼吸衰竭，如不及时纠正，还可并发心，脑，肝，肾等重要脏器功能衰竭，从而危及生命，此外，在插管进行机械通气时，还应警惕出现机械通气相关肺损伤，因此，在有条件的地方，儿童重症监护室(PICU)是最好的抢救场所。
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