VV-ECMO用于严重气道阻塞的外科手术
翻译:吕敏，编辑:王玉康摘要
体外膜氧合(ECMO)是体外循环的一种延展形式，已广泛用于危重症患者。静脉-静脉(VV-)ECMO和静脉-动脉(VA-)ECMO已被报道成功应用于因纵膈肿物引起外源性气道压迫时围手术期的抢救治疗或作为气管插管的替代方法。本文将概述ECMO在外源性气道压迫中的应用，并以一个病例的形式阐释ECMO在严重气道阻塞中的作用。该患者在VV-ECMO支持下成功地完成了肿块切除手术，症状快速缓解，目前已基本恢复正常生活。
前言
体外膜氧合(ECMO)，即体外生命支持(ECLS)技术，是体外循环的延展形式之一，现已广泛应用于危重症患者。ECMO的使用日益增加，仅年全球就有近一万例之多。对于重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，ECMO是一种重要的脏器支持技术。静脉-静脉(VV-)ECMO和静脉-动脉(VA-)ECMO已被报道成功应用于因纵膈肿物引起外源性气道压迫时围手术期的抢救治疗或作为气管插管的替代方法。本文将以病例的形式阐释ECMO在外源性气道压迫致严重气道阻塞中的应用。
病例
患者，男性，72岁，有“甲状腺功能减退症”病史，因巨大纵膈肿块存在气道阻塞风险而转至我院。
近2日患者出现劳力性呼吸困难逐渐加重，伴进行性声音嘶哑。查体除声嘶外无其他阳性发现。胸部增强CT显示：纵膈内有一疑似起源于甲状腺左叶的混杂低密度巨大肿块，内伴部分钙化，大小为9.3×9.5×7.7cm；气管明显变窄，最大直径约为2mm，并向右明显移位(图1和图2)。
图1.轴位：纵膈内的大肿块(红色箭头)，移位并使气管严重变窄(黄色箭头)
患者存在严重气道梗阻，但其血氧正常，血流动力学稳定。随后数周内针对该患者手术方式选择的问题，呼吸内科、重症医学科和心胸外科等多学科进行了相关讨论。
图2.冠状位：纵膈内的大肿块(红色箭头)，移位并使气管严重变窄(黄色箭头)
由于外源性气道阻塞明显，经鼻支气管镜难以到达气管远端。鉴于气道过于狭窄，常规镇静的气管插管方案也无法进行。考虑患者的气管内径过小，尽管有ECMO随时待命，但尝试进行硬式支气管镜检查仍然被认为风险太大。进一步的多学科讨论决定采用VV-ECMO手段维持手术期间的气体交换。
全身麻醉后，快速行股静脉-股静脉置管(19和21Fr)以建立VV-ECMO支持，随后经正中胸骨切开并切除肿块。术后患者气道阻塞改善，安全留置气管内导管，随后VV-ECMO顺利脱机，并于次日顺利拔除气管插管。该患者对手术的耐受性良好。病理结果显示为甲状腺来源的滤泡性腺瘤。术后一周患者症状改善并顺利出院。由于患者存在喉返神经功能障碍，声音嘶哑仍旧存在，但已基本恢复正常生活。
讨论与结论
如本病例所示，当进行气管插管风险过大时，ECMO可用作术中气体交换的支持手段。本病例中，患者因外源性压迫导致严重气道梗阻，进而出现气管插管困难，此时VV-ECMO作为替代性治疗效果肯定，且未出现术后并发症。
Shao等提出与传统体外循环相比，ECMO具有以下优点：应用时间长、肝素用量少、继发出血风险小且红细胞破坏少等。Bechard等阐述了气管压迫大于50%患者在围手术期具有呼吸和循环衰竭的高风险。鉴于此，我们采用了VV-ECMO作为气管内插管镇静的替代方法。
如Shao等所述，VA-ECMO可提供心肺支持，主要用于严重心源性休克患者(严重心源性休克定义为心输出量和心肌收缩力显著下降导致组织灌注不足)。该患者出现外源性压迫致气道梗阻，这并不是ECMO典型适应证的一部分，但几经验证，ECMO仍然是最大限度减少由于气道阻塞引起的围手术期呼吸并发症的可行选择。该患者无心功能不全表现，主要需肺部支持，因此应选择VV-ECMO而非VA-ECMO。
通过对有关ECMO的文献回顾可知，当患者存在因纵膈占位引起明显外源性气道压迫时，可考虑选择ECMO作为气管内插管的替代方法。纵膈肿物的病因各不相同，其中包括：甲状腺肿、浆细胞瘤、精原细胞瘤、淋巴瘤以及向本病例这样的滤泡性腺瘤等(表1)。同样有趣的是，Nokes等曾将ECMO用于支气管支架植入而不是外科手术，支气管内支架是对转移性多发性骨髓瘤患者的姑息性干预。在类似的情况下，ECMO作为替代方案可适用于其他多种场景，但很多都还没有得到验证。我们坚信，更多的临床医生应该意识到ECMO可作为外源性气道压迫的临时替代性治疗。
浙大杭州市一重症