医院呼吸科朱蕾
肺功能诊断主要包括肺功能参数正常值的判断和肺通气、换气功能的评价，两方面皆有较多内容尚未达成共识或难以达成共识，有较多争议，其中参数的合理评价是处理争议的核心。
一、肺功能参数正常值的判断1现状
理论上，医学参考值范围是评价肺功能参数的最佳标准。在绝对值参数中，RV、FRC、TLC应取其高限（ULN）和低限（LLN），因为肺容积增大、减小皆是肺功能下降的表现，如气流阻塞导致肺容积增大，肺扩张或回缩受限导致肺容积减小；其它参数，包括VC、通气功能参数、DLCO、DLCO/VA应取其LLN，因为通气和换气功能下降才为异常。年版的ATS/ERS指南采用上述标准，但临床疾病的肺功能评价与其有较大差异，几乎皆未采用LLN和ULN，如目前影响巨大的慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球防治倡议（GOLD）把吸入支气管舒张剂后FEV1%70%作为COPD的定性诊断标准；而在肺功能分级中，FEV1%pred≥80%为轻度，80%为中度，根本就没有FEV1的正常值。国内学术界，绝大多数采用实测值占预计值的百分比作为判断标准，即RV、FRC、TLC在正常预计值的±20％以内为正常，VC、通气功能和弥散功能参数≥80％为正常。在相对值参数中，FEV1%（FEV1/TLC）下降、RV/TLC升高或下降为异常，故前者应取LLN，后者应取ULN和LLN；或皆取实测值占预计值的百分比，但目前没有相应标准，其中FEV1%是诊断阻塞性通气功能障碍的必备参数，临床医生或肺功能专业人员经常采用COPD的定性诊断标准。
2问题
本文主要就临床应用最多的FEV1%和FEV1进行分析。建立正常预计值公式需选择无高危因素、无症状的健康人，但这对肺功能检查有欠缺。流行病学调查显示：无高危因素、无症状的气流阻塞患者并不少见，按照上述要求调查，该部分患者将被收入，导致标准差增大，LLN明显下降，ULN明显增大，英国学者年进行的研究就证实了该点，该研究有位不吸烟、无哮喘诊断、无呼吸症状的高加索人入选，其FEV1%的LLN70%的年龄为男性48岁、女性61岁，远低于健康人70岁以上才70%的实际情况。故尽管理论上LLN和ULN的科学性最高，但实际应用的误差反而更大，年版ATS/ERS的肺功能诊断标准不被临床医生采纳也就不足为奇了。就我国而言，年分六大地区建立了各自的肺功能正常预计值公式，其后多个单位进行流行病学调查，但皆未能建立新的公式。我国空气污染严重、吸烟率高，使真正无高危因素、无症状的正常人群选择困难；“正常人群”中气流阻塞的比例高；缺乏规范的质控标准，因此建立新标准非常困难，只能继续应用近30年前的公式和评价标准。
FEV1%70%对诊断以老年为主的COPD具有较高的准确度，且简单、方便，临床实用性强，但不能用于单纯肺功能诊断，也不适合于其他阻塞性肺疾病的诊断，否则将可能导致大量误诊或漏诊。小儿的肺容积小，呼气时间短，FEV1%在90％以上，甚至达％；青年人在85%以上；随着年龄增加，FEV1%下降。若采用FEV1%70%作为判断COPD患者气流阻塞的标准，在低年龄段必然导致漏诊，在高年龄段则可能导致过度诊断，即使GOLD也承认该情况的存在。支气管哮喘主要发生于小儿和青少年，采用该标准的漏诊率更高；气道激发试验主要用于支气管哮喘的诊断，由于正常FEV1%多较高，降至70%前则多已有明显的阻塞，进行激发试验的风险明显增高，宜选择气道舒张试验。
对FEV1而言，临床应用更多的是其≥80%为正常，这也有较多问题。若患者基础肺功能非常好，则即使出现明显阻塞，并导致FEV1%降至70%以下，其FEV1%pred仍可能≥80%，对前者而言应诊断“通气功能下降”，但后者应该诊断“通气功能正常”，导致混乱，这也是GOLD评价COPD时，FEV1%pred≥80%是轻度的原因之一。FVC（VC）80%是肺容积下降的敏感标准，且测定简单、重复性好，已取代TLC80%作为限制性通气功能障碍的诊断标准，但目前更常选择FEV%诊断，比如ATS/ERS。在60%≤FVC%pred80%的轻度限制患者，通过代偿性呼吸增强、增快，可使FEV1≥80%，也同样会导致诊断的混乱。
3解决对策
对于年版的华东地区预计值公式，医院验证，除弥散量外，其他参数仍符合实际情况、并具有较高的科学性，因此弥散量修正后仍是目前最权威的预计值公式，可继续应用，也仍采用实测值占预计值的百分比判断。对于FEV1%，我们根据年版的预计值公式，换算出≥92％为正常；RV/TLC主要用于气流阻塞的辅助诊断，可无严格的正常值标准。与心电图、超声等检查不同，肺功能检查带有较强的会诊性质；加之肺功能参数的正常或异常是统计学意义上的评价，故不仅要有明确的评价标准，还需要参考病史判断，并结合多种类型参数、最大呼气流量-容积（MEFV）曲线等互相印证（见下述），特别是结果在界限值附近时。
二、肺功能的诊断各国、各地区的诊断原则相似，但在对参数判断难以取得理想共识的情况下，参考上述分析，推荐如下诊断程序。
（一）肺功能正常肺容积参数、通气功能参数和DLCO的实测值占预计值百分比皆在正常范围内。若部分指标稍微偏离正常值则称为肺功能基本正常。
（二）通气功能正常肺容积参数、通气功能参数实测值占预计值的百分比皆在正常范围内。若部分指标稍微偏离正常值则称为通气功能基本正常。
（三）肺功能障碍基本类型是通气功能障碍和换气功能障碍，前者分阻塞性、限制性和混合性通气功能障碍。小气道功能障碍是独立于通气功能障碍以外的一种特殊类型。
1阻塞性通气功能障碍
指气流吸入和/或呼出受限引起的通气功能障碍。以FEV1%降低，TLC升高或不降低为诊断原则。结合病史（如长期吸烟、发作性气喘或慢性咳嗽病史）和影像学改变（如X线胸片有肺气肿改变）等有助于准确诊断。具体标准涉及以下四种情况。
（1）FEV1%降低（不考虑幅度）伴FEV1占预计值%80％，TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。
（2）FEV1%占预计值%92%，TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。FEV1%pred可或≥80%。
（3）FEV1%在界限值附近，FEV1基本正常，反映小气道功能的参数：FEF25%-75%、FEF50、FEF25明显下降，TLC不下降；RV、FRC、RV/TLC正常或升高。
（4）FEV1%正常，FVC（VC）、FEV1下降，TLC正常。MEFV曲线有明显的凹形改变和低容积流量的明显下降，是小气道陷闭的一种特殊表现。
上述前3项的核心是FEV1%下降（有阻塞），TLC不下降（无限制）。若仅测定VC和通气功能（即简易测定），且FVC（VC）正常（无限制），就可诊断阻塞性通气功能障碍，无需进行FRC（或TLC）的测定。
阻塞性通气功能障碍一般指呼气障碍，因为常规测定呼气参数，但有部分患者以吸气障碍为主要或唯一表现，如胸腔外大气道非固定阻塞，故常规肺功能基本正常不能排除吸气障碍。有呼吸困难症状，常规肺功能、心功能正常者需注意吸气参数及其相关曲线的检测，以及颈部大气道的检查。
2限制性通气功能障碍
指肺扩张受限和/或回缩受限引起的通气功能障碍。其诊断标准是FVC80%，FEV1%正常或升高。TLC、RV、FRC下降具有重要的辅助诊断价值。
3混合性通气功能障碍
指同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍。常用诊断标准是FEV1%下降，同时伴随TLC和VC下降。符合该标准，诊断没有异议；不符合则需综合分析。医院的常规诊断方法是先明确阻塞存在，即FEV1%下降，伴随TLC、VC、RV、FRC基本正常（轻中度阻塞不影响肺容积）；或TLC正常/升高，VC下降，RV、FRC升高（中重度阻塞必然导致呼气末容积增大，部分有吸气末容积增大）。对前者而言，TLC、VC下降，常合并FRC、RV下降；对后者而言，TLC降低或在正常低限，RV、FRC正常或下降，皆应诊断合并限制性通气功能障碍。
4换气功能障碍
因测定项目有限，常规指DLCO%pred80%。
DLCO和DLCO/VA下降常是通气障碍伴随的必然结果，但也可单独存在，后者是肺血管病的常见表现。在肺实质或周围气道疾病，常同时有DLCO和DLCO/VA的下降；在单纯肺外结构疾病、肺部分切除术等限制性肺疾病，DLCO下降；由于通气肺组织正常，DLCO/VA正常。
三、肺功能障碍的分级1现状与问题
与定性诊断相似，也非常混乱，如GOLD将COPD的通气功能分四级，年版的ATS/ERS将通气功能障碍分五级，且两者的分级方法差别极大；不仅如此，后者还将弥散功能障碍则分三级。肺通气和换气是一个完整、统一的整体，如此分类不符合呼吸生理特点。另外，目前的通气功能分级标准几乎皆选择FEV1取代MMV，使可操作性增强，但科学性有所下降。
2解决对策
多年研究证明，肺功能状态与受检者的运动能力、临床症状的相关性比较弱，临床评估需综合考虑，但固定的标准还是必要的。兼顾科学性和实用性，推荐将肺通气和换气功能障碍皆分为三级，即轻度为60%≤FEV1或DLCO或DLCO/VA占预计值%80%，重度为40%，在两者之间为中度。
由于肺功能异常的判断标准和分级标准选择的参数不一致，故有时会导致定性诊断和定量诊断的不一致，如气流阻塞导致FEV1%92%，但FEV1%pred≥80%，也应诊断为轻度阻塞性通气功能障碍，这常见于基础FVC较大的患者。在限制性通气功能障碍，FVC80％，FEV1≥80%也应诊断为轻度限制性通气功能障碍，因为在肺容积下降的情况下，呼气完成加快，FEV1相对增大。
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