本文作者为中国医院麻醉科虞建刚马虹*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。
摘要
对于烧伤患者，为了预防呼吸道肿胀导致的气道完全梗阻，早期判断是否需要通气支持非常重要。考虑到小儿气管壁薄以及颈部烧伤，直接进行气管造口术并不适用，所以首先进行气管内插管是呼吸道烧伤唯一有效的管理方式，并且需要由有经验的医师实施。对于困难气道小儿，保留自主呼吸的七氟烷吸入麻醉为最佳选择，并且吸入诱导要逐渐加深，避免麻醉加深过快引起呼吸抑制或呼吸暂停。麻醉医师需要根据当时临床实际情况，对具体患者制定个体化的麻醉方案，并对小儿困难气道、呼吸道烧伤以及饱胃状态给患儿所带来的麻醉风险进行全面评估和有效防范。
1.病例介绍
患儿男，14个月，体重11kg，全身38%Ⅱ、Ⅲ度烧伤合并呼吸道烧伤，拟于急诊全身麻醉下行气管造口术。患儿于晚饭（食物为米饭和肉）后半小时发生汽油烧伤，伤后6h入手术室，鼻导管吸氧下脉搏血氧饱和度（SpO2）95%~99%，心率次/min，无创血压及呼吸频率因患儿体动强烈而无法准确测量，体温未测。患儿神志清楚，哭闹，不合作，呼气和吸气均可闻及明显气流受阻声，无明显三凹征。烧伤部位以头颈部、双手及会阴为重，整个头面部及上颈部区域为Ⅲ度烧伤，皮肤及软组织烧焦硬化，硬度如橡胶，软组织极度肿胀，口唇呈喇叭状外翻，口周皮肤僵硬固定，开口受限，舌肿胀、舌表皮脱落。患儿下颈部皮肤尚有一定弹性，头后仰略受限。既往史：健康，无手术外伤史，近期无呼吸道感染史，无食物及药物过敏史。实验室检查：血常规及血生化均正常。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患儿系大面积烧伤小儿，属于特重烧伤，目前正处于烧伤体液渗出期，存在低血容量性休克的风险。同时该患儿合并呼吸道烧伤，由于呼吸道进行性水肿可引发窒息，故需尽快行气管造口术。因小儿无法在清醒局部麻醉下配合手术操作，故全身麻醉为唯一选择。该患儿头颈部严重烧伤，皮肤及软组织烧焦硬化，加之软组织极度肿胀，使整个头颈部皮肤僵硬固定，无法有效提起下颌，开口受限，口唇外翻，舌体肿胀，无法置入喉罩等声门上通气装置，预计面罩和声门上气道通气困难及插管困难可能同时存在。故初步麻醉方案为：采用氯胺酮麻醉，保留自主呼吸，不行气管内插管，在局部麻醉辅助下行气管造口术。但耳鼻喉科医师会诊后拒绝采纳该方案，其理由为：小儿气管壁菲薄，很难被触及，加之该患儿颈前皮肤烧焦硬化，必须在气管导管指引下方能安全行气管造口术或环甲膜切开术。若患儿在麻醉诱导期同时出现通气困难和插管困难，将很难在短时间内建立紧急有创气道进行有效通气，从而导致脑死亡等严重后果。本例小儿呼吸道烧伤引起呼吸道进行性水肿，如遇困难插管将进一步加重水肿，进而发生窒息意外。同时，本例患儿于进食半小时后受伤，为饱胃状态，存在肺误吸风险，进一步增加了处理小儿困难气道的难度和风险。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1小儿烧伤严重程度分类
目前国内通用的小儿烧伤严重程度分类标准为：轻度烧伤：烧伤总面积5%，无Ⅲ度烧伤；中度烧伤：烧伤总面积5%~15%，Ⅲ度烧伤面积5%；重度烧伤：烧伤总面积15%~25%，Ⅲ度烧伤面积5%~10%；特重烧伤：烧伤总面积25%，Ⅲ度烧伤面积10%。此外，若存在下列情形之一，即使烧伤总面积15%，仍属于重度烧伤：全身情况严重或有休克、有严重创伤或合并有化学药物中毒、重度吸入性损伤、婴儿头面部烧伤超过5%。
2.1.2.2烧伤的临床分期
根据烧伤的病理生理和临床特点，一般将其临床过程分为3期：①体液渗出期：对烧伤面积较大者而言，又称休克期，为低血容量性休克，表现为低血浆容量、血浓缩、低蛋白血症、低钠血症、代谢性酸中毒等。一般出现在烧伤后36~48h，严重烧伤时可延长至48h甚至72h以上，该期关键在于防治休克；②急性感染期：最早可出现在伤后6~8h，并延续至伤后3~4周。主要治疗原则为：积极防治休克，妥善保护并及早封闭创面，及早处理感染创面，清除病灶和坏死组织；③修复与康复期：包括创面修复，以及功能、心理与外观的康复，此期长短不一，依病情而异，有的需要数月或数年。
2.1.2.3烧伤患者早期气道处理指征
对于烧伤患者，早期判断是否需要通气支持非常重要。从安全角度讲，应认为所有头颈部严重烧伤患者都存在困难气道，而气道管理可以减少并发症的发生。意识丧失和面部严重损伤、烧伤是烧伤患者需现场气管内插管的最常见指征；转至急诊科后若出现如下情况，则需行气管内插管保护气道：①持续性或进行性精神状态改变及临床怀疑即将发生气道危害时，如出现呼吸困难、呼吸急促、进行性声嘶及喘鸣等；②严重的一氧化碳中毒、心血管不稳定以及液体复苏效果不佳时，需行气管内插管纯氧通气；③火灾发生于密闭空间，患者发生严重的吸入性损伤和一氧化碳中毒，出现呼吸功能不全，热液体或蒸气烫伤后将出现急性致命性上呼吸道梗阻；④广泛的面、颈部烧伤导致明显的水肿，增加经喉气管内插管的难度，甚至无法插管；⑥伴有吸入性损伤，并发咽、喉部水肿，进一步增加了气管内插管的风险。任何延误的气管内插管都将导致出现无法插管、无法通气的情形，而需实施紧急有创气道、环甲膜切开及气管切开。大面积烧伤常伴有吸入性损伤、低血容量性休克、以及液体复苏几个小时后出现全身性水肿而需气管内插管呼吸机治疗，绝大多数烧伤中心对烧伤面积≥60%的患者，给予预防性气管内插管和呼吸机支持治疗；伴发颈椎等其它损伤时需注意气道的管理。
2.1.2.4困难气道相关概念
2.1.2.5困难气道评估的一般原则[1,2]
大约90%以上的困难气道患者可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道患者，有准备有步骤地处理将显著增加患者的安全。因此，所有患者都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。
既往气道评估
评估既往气道的目的在于发现内科、外科和麻醉方面提示的可能存在的困难气道的因素。如有可能，及时查看既往麻醉记录，或许会获得关于气道管理的有用信息。与困难气道相关的因素包括：①先天性因素：如Pierre-Robin综合征、Treacher-Collins综合征、Goldenhars综合征、Apert’s综合征、CHARGE综合征、Nager综合征、粘多糖累积综合征、软骨发育不全、小颌畸形、唐氏综合征等。②后天性因素：病态肥胖、肢端肥大症、妊娠、烧伤、会厌炎、咽峡炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、气道肿物、气道或颈椎外伤等。
体格检查
提示可能存在困难气道的特征包括：上切牙相对较长；上下颌骨正常闭合时上切牙突出；下颌前伸时无法将下切牙突出于上切牙；张口度：最大张口时上下门齿间距3cm（两横指）；悬雍垂可见度（舌咽部结构分级）：患者坐位，张口伸舌时无法看到悬雍垂（Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级)；上腭形状：弓形弧度过大或过于狭窄；下颌活动度和下颌间隙：下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块；甲-颏间距：头在伸展位时，甲状软骨切迹至下颚尖端的距离6cm（三横指）；颈部过短；颈部过宽；头颈活动度：患者屈颈时颏部不能触及胸部，或无法伸颈；直接喉镜显露分级：Cormack-Lehane喉镜显露分级Ⅲ~Ⅳ级提示插管困难。以上气道特征预测困难气道的敏感性和特异性均不强，因此需要进行综合评估。
困难面罩通气的评估：困难面罩通气较困难插管风险更大，因而对困难面罩通气的预测是处理困难气道十分重要的方面。同时困难面罩通气也被认为是困难插管的危险因素。年龄55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖[体质指数（BMI）26kg/m2]是困难面罩通气的5项独立危险因素。另外Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短（6cm）等也是困难面罩通气的独立危险因素。当具备2项以上危险因素时，提示困难面罩通气的可能性较大。
辅助检查
对于某些患者，既往气道评估和气道检查结果提示可能需要进行其他评估，包括X线摄影、计算机体层摄影（CT）、透视等，以明确其预期发生困难气道的可能性或性质。最新研究表明，麻醉前内窥镜和超声检查有助于了解气道的病理改变，对困难气道处理方案的制定有很大帮助，同时超声检查还有助于确定气管导管的位置、识别环甲膜以及辅助经皮气管造口[3,4]。
2.1.2.6小儿气道的特点[5]
2.1.2.7小儿困难气道的评估
2.1.2.8围手术期肺误吸的危险因素[6]
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3术中可能事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1困难气道管理工具和方法[2]
2.2.2.2困难气道处理流程[2]
2.2.2.3小儿困难气道处理的相关问题
2.2.2.4吸入麻醉诱导药物的选择
2.2.2.5七氟烷吸入麻醉诱导的方法
2.2.2.6小儿气管导管的选择
2.2.2.7烧伤患者急性期气道管理
2.2.2.8小儿烧伤早期液体复苏[13]
2.2.2.9饱胃患者发生肺误吸的时机
2.2.2.10围术期预防肺误吸的麻醉考虑
2.2.2.11肺误吸的处理[6]
2.2.2.12困难气道患者个性化麻醉诱导方案的制定
2.2.3本例患儿术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1小儿困难气道管理并发症
2.3.2.2小儿困难气道拔管术
2.3.2.3呼吸道烧伤患儿的拔管
2.3.3本例患儿的术后管理实践总结
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