(一)呼吸支持治疗
【病理改变】
近年来一些研究发现在ards存在氧耗-氧供(vo2qo2)关系异常,并认为这上ards和多器官功能衰竭的共同病理生理基础乃是因为局部代偿作用和灌注毛细血管截机种增加和氧摄取增加所致在ards这种代偿机制耗竭,在所有氧供水平都出现氧耗对氧供的绝对依赖或病理性依赖这种病理现象在肺表现为va/q比例失调,在肺外器官则为组织与毛细血管间氧交换障碍vo2/qo2关系异常导致细胞氧合和代谢障碍,引起损伤氧供求失衡源于局部代偿机制耗竭,其解释一说是血流重新分布,流向低拉耗器官如骨骼肌,引起重要气管切开论文脏器氧供不敷需要;另一种廉洁是重要器官毛细血管内皮损伤,组织水肿,弥散距离增大以及毛细胞截面积减少引起损伤的基本原因是炎症细胞的普遍激活和介质释放目前比较倾向于后一观点,并认为ards和多器官功能衰竭具共同的发病机制,由于肺毛细血管床特别丰富,往往成为炎症损伤的最先靶器官ards早期抢救有效或引起系统性炎症反应的病因被自限或控制,则病程仅表现为ards而不出现多器官功能衰竭ards发展或演变为多器官衰竭,感染可能是最重要的触发或推动因素
⑶pao2/fio2≥39.9kpa(≥300mmhg)
(三)肺泡毛细血管损伤和通透性增高 维持和调节毛细血管结构完整性和通透性的成分包括细胞外基质、细胞间连接、细胞骨架以及胞饮运输与气管切开气管插管优缺点细胞底物的相互作用ards的直接和间接损伤对上述每个环节都可以产生影响氧自身基、蛋白酶、细胞因子、花生四烯酸代谢产物以及高荷电产物(如中性粒细胞主要阳离子蛋白)等可以通过下列途径改变膜屏障的通透性;⑴裂解基底膜蛋白和(或)细胞粘附因子;⑵改变细胞外系纤维基质网结构;⑶影响细胞骨架的纤丝系统,导致细胞变形和连接撕裂
(三)肾上腺皮质激素的应用 它有保护毛细血管内皮细胞、防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓;稳定溶酶体膜,降低补体活性,抑制细胞膜上磷脂代谢,减少花生四烯酸的合成,阻止前列腺素及血栓素a2的生命;保护肺ⅱ型细胞分泌表面活性物质;具抗炎和促使肺间质液吸收;缓解支气管痉挛;抑制后期肺纤维化作用目前气管切开气囊认为对刺激性气体吸入、外伤骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ards,早期可以应用激素地塞米松60～80mg/d,或氢化考的松1000～2000mg/d,每6h1次,连用2天,有效者继续使用1～2天停药,无效者迟早停用ards伴有败血下或严重呼吸道感染忌用激素
ards诊断标准
病理生理
(二)氧耗-氧供的病理性依赖和多器官功能衰竭
⑵(fio20.21)pao2≤9.31kpa(≤70mmhg),>7.8kpa(60mmhg)
2.肺顺应性测定:在床旁测定的常为胸肺总顺应性,应用呼气末正压通气的患者,可按下述公式计算动态顺应性(cdyn)顺应性检测不仅对诊断、判断疗效,而且对监测有无气胸或肺不张等合并症均有实用价值
ards治疗的关键在于原发病及其病因,如处理好创伤,迟早找到感染灶,针对气管切开肺部感染病的菌应用敏感的抗生素,制止炎症反应进一步对肺的损作;更紧迫的是要及时纠正患者严重缺氧,赢得治疗基础疾病的宝贵时间在呼吸支持治疗中,要防止拟压伤,呼吸道继发感染和氧中毒等并发症的发生根据肺损伤的发病机制,探索新的药理治疗也是研究的重要方向
1.肺表面活性物质替代疗法 目前国内外有自然提取和人工制剂的表面活性物质,治疗婴儿呼吸窘迫综合征有较好效果,外源性表面活性物质在ards仅暂时使pao2升高
3.动脉血气分析pao2降低,是ards诊断和监测的常用指标根据动脉血氧分析可以计算出肺泡动脉氧分压差(pa-ao2)、静动脉血分流(qs/qt)、呼吸指数(pa-ao2/pao2),氧合指数(pao2/fio2)等派生指标,对诊断和评价病气管切开 封管情严重程度十分有帮助如qs/qt增被提倡用于病情分级,以高于15%,25%和35%分别划分为轻、中、重不同严重程度呼吸指数参照范围0.1～0.37,>1表明氧合功能明显减退>2常需机械通气氧合指数参照范围为53.2～66.7kpa(400～500mmhg),ards时降至26.7kpa(20mmhg)
(二)维持适宜的血容量创伤出血过多,必须输血输血切忌过量,滴速不宜过快,最好输入新鲜血库存1周以上血液含微型颗粒,可引起微栓塞,损害肺毛细血管内皮细胞,必须加用微过滤器在保证血容量、稳定血压前提下,要求出入液量轻度负平衡(-500～-1000ml/d)为促进水肿液的消退可使用呋噻米(速尿),每日40～60mg在内皮细胞通透性增加时,胶体可渗至间质内,加重肺水肿,故在ards的早期不宜给胶体液若有血清蛋白浓度低气管切开气道护理则当别论
(二)增生期损伤后1～3周,肺ⅱ型上皮细胞增生覆盖剥落的基底膜,肺泡囊和肺泡管可见纤维化,肌性小动脉出现纤维细胞性内膜增生,导致血管腔截面积减少
各种病因所致的ards病理变化基本相同,可以分为渗出、增生和纤维化三个相互关联和部分重叠的阶段
3.膜式氧合器ards经人工气道机械通气、氧疗效果差,呼吸功能在短期内又无法纠正的场合下,有人应用体外膜肺模式,经双侧大隐静脉根啊用扩张管扩张扣分别插入导管深达下腔静脉现发展了血管内氧合器/排除co2装置(ivox),以具有氧合和co2排除功能的中空纤维膜经导管从股静脉插至下腔静脉,用一负压吸引使氮通过ivox,能改善气体交换配合机械通气可以降低机械通气治疗的一此参数,人工气道技术减少机械通气并发症
⑵(fio20.21)pao2≤6.60kpa(≤50mmhg)
至今由于缺乏特异的检测指标,给早期早期带来困难凡有可能引起ards的各种基础疾病或诱因,一旦出现呼吸改变或血气异常,均应警惕有本征发生的可能建立诊断综合临床、实验室及辅助检查,必要的动态随访观察,并排除类似表现的其他疾病为疾病统计和科研需要,必须依据确定的诊断标准历年来曾有各家提出的各种诊断标准,差别甚大欧美学者在1992年分别在美国和欧洲的学术会议上商讨、1992年同提出、并在1994年各种杂志发表的关于ali和ards定义和诊断标准,最近在我国被广泛介绍和推荐
1.肺水肿液蛋白质测定ards时,肺毛细血管通透性增加,水分和大分子蛋白质进入间质或肺泡,使水肿液蛋白质气道的解剖含量与血浆蛋白含量之比增加,若比值>0.7,考虑ards,2.67kpa,肺动脉压与肺毛细血管楔压差(pap-pcwp)增加(>0.67kpa),pcwp一般1.57kpa(16cmh2o),则为急性左心衰竭,可排除ards
1995年全国危重急救学学术会议(庐山)仿照上述标准提出我国ards分期诊断标准如下:
急性呼吸窘迫综合征
脂氧化酶和环氧化酶途径抑制剂,如布洛芬等可使血栓素a2和前列腺素减少,抑制补体与pmns结合,防止pmns在肺内聚集
⑴呼吸频率>28次/分
3.氧自由基清除剂、抗氧化剂以及免疫治疗根据ards发病机制,针对发病主要环节,研究相应的药物给予干预,减轻肺和其它脏器损害,是目前研究热点之一
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory d什么是阻塞性支气管炎istress syndrome,ards)是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征,属于急性肺损伤(acute lung injury,ali)是严重阶段或类型其临床特征呼吸频速和窘迫,进行性低氧血症,x线呈现弥漫性肺泡浸润本症与婴儿呼吸窘迫综合征颇为相似,但其病因和发病机制不尽相同,为示区别,1972年ashbauth提出成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome)的命名现在注意到本征亦发生于儿童,故欧美学者协同讨论达成共识,以急性(acute)代替成人(adult),称为急性呼吸窘迫综合征,缩写仍是ards
= 最大气道内压气管切开征-呼气末正压
2.吸nono即血管内皮细胞衍生舒张因子,具有广泛生理学活性,参与许多疾病的病理生理过程在ards中的生理学作用和可能的临床应用前景已有广泛研究一般认为no进入通气较好的肺组织,扩张该区肺血管,使通气与血流比例低的血流向扩张的血管,改善通气与血流之比,降低肺内分流,以降低吸氧浓度另外no能降低肺动脉压和肺血管阻力,而不影响体循环血管扩张和心输出量有学者报导,将吸入no与静脉应用阿米脱林甲酰酸(almitrine bismyslate)联合应用,对改善气体交换和降低平均肺动脉压升高有协同作用后者能使通气不良的肺区血管收缩,血流向通气较好的肺区;并能刺激周围化学感受器,增强呼吸驱动,增加通气困难气道管理;其可能产生的肺动脉压升高可被no所抵消目前no应用于临床尚待深入研究,并有许多具体操作问题需要解决
⑸胸片正常
(四)纠正酸碱和电解质紊乱 与呼吸衰竭时的一般原则相同重在预防
4.肺血管外含水量测定 目前用染料双示踪稀释法测定,由中心静脉或右心导管管注入5cm靛氰绿染料葡萄糖液10ml,然后在股动脉通过与热敏电阻连接的导管记录热稀释曲线,并用密度计检测染料稀释曲线,再通过微机处理计算肺水量,可用来判断肺水肿的程度,转归和疗效,但需一定设备条件
⑹胸片示肺泡实变≥1/2肺野
除规定pao/fio≤26.7kpa(200mmhg)外,其余指标与ali相同
1.氧疗 纠正缺氧刻不容缓,可采用经面罩持续气道正压(cpap)吸氧,但大多需要藉助机械通气管切开可以说话吗气吸入氧气一般认为fio2>0.6,pao2仍0.98kpa,肺泡直径变化趋小,peep>1.47kpa(15cmh2o),肺泡容量很少增加,反使胸腔压力随肺泡压增加而增加,影响静脉血回流,尤其在血容量不足,血管收缩调节功能差的情况下,将会减少心输出量,所以过高的peep虽能提高pao2和sao2,往往因心输出量减少,反而影响组织供氧过高peep亦会增加所胸和纵膈氧肿的发生率最佳peep应是sao2达90%以上,而fio2降到安全限度的peep水平〔一般为1.47kpa(15cmh2o)〕患者在维持有效血容量、保证组织灌注条件下,peep宜人低水平0.29～0.49kpa(3～5cmh2o)开始,逐渐增加至最适peep,如peep>1.47kpa(15cmh2o)、sao22.45kpa(25cmh2o),并发气气管切开视频下载胸和纵隔气肿的发生率达14%,病死率几乎为100%现在一些学者主张低潮气量、低通气量,甚至允许有一定通气不足和轻度的二氧化碳潴留,使吸气峰压(pip)<3.92kpa(40cmh2o)<1.47kpa(15cmh2o),必要时用压力调节容积控制(prvcv)或压力控制反比通气压力调节容积控制〔pip,<2.94～3.43kpa(30～35cmh2o)〕因外也有采用吸入一氧化氮(no)、r氧合膜肺或高频通气,可减少或防止机械通气的气压伤
⑸(fio21.0)pa-ao2>26.6kpa(>200mmhg)
(一)炎症细胞的迁移与聚集 几乎所有肺内细胞都不同程度地参与ards的发病,而作为ards急性炎症最重要的效应细胞之一的则是多形核白细胞(pmns)分离人且间质中仅有少量pmns,约占1.6%在创伤、脓毒血症、急性胰腺炎、理化刺激气管切开并发或体外循环等情况,由于内毒素脂多糖(lps)、c5a、白细胞介素-8(il-8)等因子作用,pmns在肺毛细血管内大量聚集,首先是附壁流动并黏附于内皮细胞,再经跨内皮移行到肺间质,然后藉肺泡上皮脱屑而移至肺泡腔这一过程有多种黏附分子的参与和调控pmns呼吸暴发和释放其产物是肺损伤的重要环节肺泡巨噬细胞(ams)除作为吞噬细胞和免疫反应的抗原递呈细胞外,也是炎症反应的重要效应细胞,参与ards的发病,经刺激而激活的ams释放il-1、肿瘤坏死因子-α(tnf-α)和il-87等促使pmns在肺趋化和聚集很可能是ali的启动因子血小板聚集和微栓塞是ards常见病理改变,推测血小板聚集和微栓塞是ards常见病理改变,推测血小板气管切开术后拔管困难及其产物在ards如病机制中也起着重要作用近年发现肺毛细血管和肺泡上皮细胞等结构细胞不单是靶细胞,也能参与炎症免疫反应,在ards在次级炎症反应中具有特殊意义
⑷pa-ao2(fio20.21)3.32～6.65kpa(25～50mmhg)
1.肺量计测定 肺容量和肺活量,残气,功能残气均减少呼吸死腔增加,若死腔量/潮气量(vd/vt)>0.6,提示需机械通气
(一)基本病理生理可用图1表达需要指出的是,一般都认为ards的损伤及其病理改变是弥漫性的,而近年来从影像学和应用惰性气体测定气体交换的研究表明,肺损伤并非过去理解的那样弥漫和均一,因此提出一个“两室模型”:一室为接近正常的肺,对于所施加于它的压力和通气反应并无异者;二室为病肺,其扩张和通气减少,气管切开堵管湿化但接受不成比例的血流在早期两室中许多可开放的肺单位可以随着所施压力的增加或体位的改变而互换,因此表态压力-窖曲线显着滞后和呈双相形态早期肺水肿使肺泡容量减少,从某种意义上说只是充盈气量减少,而非肺容量本身降低,在功能残气位总的肺和胸廓容量均在正常范围,特异性肺顺应性(specific compliance)即顺应性/肺容量也属正常
⑴呼吸频率20～25次/分
3.早期ards的诊断应具备6项中3项
⑵(fio20.21)pao2≤7.90kpa(60mmhg)>6.60kpa(50mmhg)
(三)纤维化期生存超过3～4周的ards患者肺泡隔和气腔壁广泛增厚,散在分隔的胶原结缔组织增生致弥漫性不规则纤维化肺血管床发生广泛管壁纤维增厚,动脉变形扭曲,肺行血管扩张即使非感染气管切开包性病因引起的ards,在后期亦不避免地合并肺部感染,常见有组织坏死和微小脓肿
(二)肺血管通透性和血流动力学测定
【发病机理】
【病因学】
病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗
(六)其他治疗探索
cdyn = 潮气量
ards的病因基多,按性质分类,每类又有若干种疾病或致病因素
除与有关相应的的发病征象外,当肺刚受损的数小时内,患者可无呼吸系统症状随后呼吸频率加快,气促逐渐加重,肺部体征无异常发现,或可听到吸气时细小湿啰音x线胸片显示清晰肺野,或仅有肺纹理增多模糊,提示血管周围液体聚集动脉血气分析示pao2和paco2偏低随着病情进展,患者呼吸窘迫,感胸部紧束,吸气费力、紫绀,常伴有烦躁、焦虑不安,两肺广泛间胆道阻塞症状质浸润,可伴奇静脉扩张,胸膜反应或有少量积液由于明显低氧血症引起过度通气,paco2降低,出现呼吸性碱中毒呼吸窘迫不能用通常的氧疗使之改善如上述病情继续恶化,呼吸窘迫和紫绀继续加重,胸片示肺部浸润阴曩大片融合,乃至发展成“白肺”呼吸肌疲劳导致通气不足,二氧化碳潴留,产生混和性酸中毒心脏停搏部分患者出现多器官衰竭
1.有诱发ards的原发病因
⑶paco226.60kpa(>200mmhg)
ards的病因各异,但是病理生理和临床过程基本上并不依赖于特定病因,共同基础是是肺泡-毛细血管的急性损伤肺损伤可以是直接的,如胃酸或毒气的吸入,胸啊创伤等导致内皮或上细胞物理化学性损伤而更多见的则是间接性肺损伤虽然肺损伤的机制迄今未完全阐气管切开术后气管食漏明,但已经确认它是系统性炎症反应综合征的一部分在肺泡毛细血管水平由细胞和体液介导的急性炎症反应,涉及两个主要过程即炎症细胞的迁移与聚集,以及炎症介质的释放,它们相辅相成,作用于肺泡毛细血管膜的特定成分,从而导致通透性增高
免疫治疗是通过中和致病因子,对抗炎性介质和抑制效应细胞来治疗ards目前研究较多的有抗内毒素抗体,抗tnf、il-1、il-6、il-8,以及抗细胞黏附分子的抗体或药物
2.先兆期ards的诊断应具备下述5项中的三项:
(一)肺功能测定
(二)炎症介质释放 炎症细胞激活和释放介质是同炎症反应伴随存在的,密不可分,这里仅为叙述方便而分开讨论以细菌lps刺激为例,它与巨噬细胞表面受体结合,引起细胞脱落和细气管切开病人胞小器释放众多介质,包括:①脂类介质 如花生四烯酸代谢产物、血小板活化因子(paf);②反应性氧代谢物 有超氧阴离子(o2-)、过氧化氢(h2o2)、羟根(oh·)和单体氧(io2),除h2o2外,对称氧自身虚夸③肽类物质 如pmns/ams蛋白酶、补体底物、参与凝血与纤溶过程的各种成份、细胞因子,甚至有人将属于黏附分子冢族的整合素也列如此类介质前些年对前两类介质研究甚多,而近年对肽类介质尤其是炎前细胞因子和黏附分子更为关注,它闪可能是启动和推动ards“炎症瀑布”、细胞趋化、跨膜迁移和聚集、炎症反应和次级介质释放的重要介导物质
(五)营养支持ards患者处于高代谢状态,应及时补补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质应尽早给予强有力的营气管切开操作养支持,鼻饲或静脉补给,保持总热量摄取83.7～167.4kj(20～40kcal/kg)
⑷pao2/fio2≤26.6kpa(≤200mmhg)
过氧化物岐化酶(sod)、过氧化氢酶(cat),可防止o2和h2o2氧化作用所引起的急性肺损伤;尿酸可抑制o2、oh的产生和pmns呼吸暴发;维生素e具有一定抗氧化剂效能,但会增加医院内感染的危险
⑸(fio21.0)pa-ao2>13.30kpa(>100mmhg)28次/分
⑶paco2>5.98kpa(>45mmhg)
(一)渗出期 见于发病后第一周肺呈暗红或暗紫的肝样变,可见水肿、出血重量明显增加24小时内镜检见肺微血管充血、出血、微血栓,肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎症细胞浸润若为感性病因引起者,肺泡腔pmns聚集和浸润更为明显72小时后由血浆蛋白凝结、细胞碎化、纤维素形成气管切开相关知识透明膜,灶性或大片肺泡萎陷不张在急性渗出期ⅰ型细胞受损坏死
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