文
肖立娜
医院
01
病案记录
患者，男，71岁，因“尿频、进行性排尿困难、PSA升高3年余，确诊前列腺癌4天”。于-09-:24入住我院泌尿外一科。因“行前列腺全切术，术中血压低，频发室性早搏，术后”于-09-:40由泌尿外一科转入重症医学科病房。
目前诊断：1、前列腺恶性肿瘤2、前列腺增生3、心源性休克4、冠状动脉粥样硬化性心脏病5、心律失常室性早搏6、高血压病7、脑梗塞后遗症期8、右肾囊肿9、颈动脉斑块10、双侧锁骨下动脉斑块
-9-:35行经口气管插管后呼吸机辅助呼吸，予气道湿化。
-10-:20行气管切开术，予气管切开导管行呼吸机辅助呼吸，予气道湿化。
-10-26气管切开，气道持续湿化，间断呼吸机辅助呼吸。
-10-:10停呼吸机辅助呼吸,予气切内吸氧，流量3L/min。20:00接班后，患者神志清，痰鸣音明显，从气切处持续咳出大量白色粘痰，成喷射状，吸痰频次高，患者烦躁不安。是什么原因造成患者如此的状态？
人工气道是指患者在出现呼吸困难的情况下，医务人员通过气管插管、气管切开等方法建立的气道。人工气道可有效保证患者的通气功能，挽救患者的生命。
气道湿化：气管切开后，上呼吸道完全丧失了气体的加温、湿化、过滤作用，防御功能减弱，如果在护理过程中对人工气道的湿化不够，将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂，痰痂一旦形成，可阻塞支气管，使气道阻力增大，引起周围性呼吸困难、窒息。
如此重要的气道湿化，湿化过度行不行？
气管切开后，气道湿化过度是指痰液过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安。湿化过度影响患者气体交换，易导致患者缺氧，增加窒息的机会，同时因气道湿化过度而导致的反复吸痰，不仅增加护士工作量，而且会造成患者气道损伤。
02
护理分析
1.气道过度湿化的原因
1.1 疾病因素肺部感染和呼吸道慢性炎症疾病如支气管哮喘、支气管扩张、慢性气管炎等造成气道分泌物增多可以导致气道湿化。
1.2 湿化液量最常用的湿化液就是把糜蛋白酶、地塞米松以及庆大霉素加入生理盐水中来稀释气道分泌物。使气道过度湿化的最基本因素是药物的很多副作用如：地塞米松长期使用会加剧炎症症状，使气道分泌物增加；酶的缺点是稳定性差，所以糜蛋白酶在水溶液中会迅速失活；由于气道给药的药物量小，庆大霉素会达不到杀菌的作用。
湿化量在～ml定时进行湿化是为了维持支气管纤毛的正常功能和补充由切开的呼吸道丢失的水量ml。用持续泵控滴入由U糜蛋白酶，5mg地塞米松，8万单位庆大霉素，ml生理盐水制成的湿化液，选择8～10ml/h的入泵量。
1.3 湿化液的类型被吸入的0.45％盐水在气道内由于水分蒸发，其浓度接近生理盐水，这样对气道不产生明显刺激作用。被吸入的生理盐水在气道内经过水分蒸发使得钠离子浓度升高从而形成高渗溶液，经过水和电解质的平衡转移引起支气管气体交换障碍，张力降低形成水肿。所以0.45％盐水和无菌蒸馏水比生理盐水湿化效果要好，但生理盐水中仍是临床湿化最常用的。
1.4 湿化液的温度人工气道由于缺乏正常状态下对吸入气体的加湿加温作用，并且给予的是低温的湿化液，这更使得水分由于蒸发带走热量导致患者体温下降，体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。
03
经验分享
2.护理的措施
2.1 评判湿化满意的指标患者安静，分泌物稀薄，呼吸通畅以及气管导管内没有结痂。及时调节湿化液的用量、类型、温度。每次为患者吸痰时都应该结合患者出入量、体温、空气湿度、室温对痰液进行量和性状的评估，及时做出湿化液泵入速度和量的调整，从而在早期做到预防。
2.2 正确的湿化剂及量的选择0.45％盐水、无菌蒸馏水、1.5%碳酸氢钠、生理盐水是临床常用的4种湿化液。针对不同患者湿化液的选择要做到个体化和具体化。刺激性呛咳患者宜吸入0.45％盐水，因其对气道不会产生明显的刺激作用。对于痰液量多、稠厚，需积极排痰的患者应该用稀释粘液的作用较强的蒸馏水。碳酸氢钠对阴性杆菌有良好的效果。个性化使用湿化液，可减少生理盐水的使用，从而减少由于高渗造成的湿化过度。
2.3 合理选择湿化方式规定应该使用带有电热恒温湿化装置的呼吸机对进入气道的湿化液进行加温加湿作用。现在临床上大多使用恒温电热加热器对湿化液进行加热，使其温度接近体温，这样有利于气道分泌物的排出和有效维持纤毛的生理活动，通过咳嗽的将分泌物排出体外，减少液体过多造成的湿化过度。
2.4 密切的病情观察做好病情观察和监测好出入量来防止湿化过度发生。当患者出现肺部感染症状即双肺湿罗音，痰量明显增多，呼吸加粗加深，发烧高热，应及时调整湿化液的用量，增加吸入量；当出量多于入量时，要适当增加湿化液的量。
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本期编辑：深院老李
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