大面积烧伤时往住伴随头面颈部烧伤和(或)吸入性损伤。与成人相比，儿童呼吸系统发育不成熟，代偿能力差，烧伤后更容易出现呼吸道梗阻，梗阻症状也更加严重，因此人工气道的建立及综合管理，对于重症烧伤儿童特别是伴吸入性损伤者，具有重要意义。医院烧伤重症病区年1月至年12月共收治患者例，其中患儿(≤12岁)例(50．4％)，共32例(6．2％)建立人工气道，其中2例行气管插管术，30例行气管切开术。该32例患儿中男20例，女12例，年龄6个月至12岁，平均(3．32±3．04)岁；受伤原因：热液烫伤22例，火焰烧伤8例，化学烧伤1例，高压电击伤1例；烧伤总面积0—93％TBSA(单纯口咽部烫伤1例)，平均(37．68±24．16)％TBSA，三度面积(25．97±24．33)％TBSA(0～85％)，烧伤总面积25％TBSA者20例(62．50％)。研究方法本组患儿的气管切开，17例在局部麻醉下施行，12例在全身麻醉下施行，1例在基础麻醉下施行。采用常规气管切开方法，做颈前正中纵切口，术中避免损伤甲状腺、周围血管及神经等，穿刺确定为气管后行倒“T”字切口切开第三、四气管环，置人大小合适的气管套管并固定。气管切开术后，常规湿化气道、定时雾化，促进排痰。气管插管患儿，均在全身麻醉下进行，根据患儿年龄等选择合适的气管导管，术后根据患儿情况予以适当的镇静。患儿吸入性损伤分度按《烧伤治疗学》中关于吸人性损伤的临床分度标准来划分。预防上呼吸道梗阻者是根据患儿入院时病情，如烧伤总面积和深度、有无上呼吸道感染病史、头面颈部深度烧伤、吸人性损伤病史、口咽部烧伤等，估计存在呼吸道梗阻的高风险但未出现呼吸道梗阻而进行预防的气管切开病例。因上呼吸道梗阻而行气管切开者，是根据患者呼吸频率、血氧饱和度、血气分析结果等判断已发生呼吸道梗阻。需要长期机械通气而行气管切开术者，是根据患儿病情预计需要较长时间机械通气或者病程中出现脓毒症、多器官功能衰竭等并发症需要较长时间辅助通气。研究结果人工气道的建立
32例烧伤患儿建立人工气道，2例气管插管患儿治愈出院，30例气管切开患儿中死亡4例，死亡原因均为烧伤后多器官功能衰竭综合征、创面脓毒症。见表1。
气管切开原因30例气管切开患儿，除死亡及放弃治疗者，均顺利拔除气管套管，无患儿死于气管切开相关的并发症。气管切开主要原因为需要长期机械通气者13例(43％)。其中预防性气管切开9例中，5例为头面部烧伤伴中／重度吸人性损伤：烧伤面积(20．20±6．42)％TBSA，气管切开时间距伤后2～14．5h，平均置管时间(10．96±1．27)d；4例为口咽部烫伤、单纯头面部烧伤或头面部烧伤合并轻度吸人性损伤：烧伤面积(17．75±14．84)％TBSA，气管切开时间距伤后11～28h，伤后48h左右梗阻风险基本解除，平均置管时问(10．43±0．30)d。见表2。气管切开并发症皮下气肿2例，气管塌陷1例。研究讨论目前对烧伤患者的治疗水平较前大为提高，但呼吸功能衰竭仍是烧伤患者死亡的主要原因之一。儿童烧伤后，由于其生理和心理特点，维持其呼吸道通畅及正常的呼吸功能，十分重要而充满挑战性。气管插管术和气管切开术是临床上烧伤患者建立人工气道以解除烧伤患者呼吸道梗阻、机械通气的重要手段。国外，气管插管是烧伤后迅速建立人工气道的首选，气管切开是患者烧伤后早期、晚期治疗中的辅助手段，多用于需要延长通气时间者。本组临床资料中，5年间共收治例烧伤患儿，其中32例(6．2％)建立人工气道，2例采用气管插管，最主要(30例)是采取气管切开方式来建立，气管切开原因中以需要长时间机械通气(43％)、预防上呼吸道梗阻(30％)为主。虽然与气管切开术相比，气管插管具有简单、快速、费用低等优点，无出血、神经损伤、切口感染等并发症，但气管插管在临床应用中也存在一些问题，其中最主要是套管的固定和肺灌洗问题。与成人相比较，儿童的声带靠前，增加了插管的难度，儿童气管相对短小，增加了气管套管移动的风险，烧伤患儿需要经常翻动、换药等，容易出现脱管；有头面颈部烧伤的患儿，因头面颈部肿胀，插管及气管套管的固定更为困难；儿童的气管直径较小，所采用的气管套管直径相应较小，不利于气道分泌物的排出，而伴有吸人性损伤的烧伤患儿，气道分泌物多，容易阻塞；插管时需要持续镇静，缺乏足够的镇静和肌松会增加意外脱管的风险；重症烧伤患儿需要反复多次的手术，长时间的气管插管，患儿不可能耐受且可能发生严重并发症。因此，重症烧伤患儿在需要长期机械通气时，采用气管切开术建立人工气道无疑是最佳选择。此外，本组资料显示预防上呼吸道梗阻而气管切开的患儿中，大多合并头面颈部烧伤(89％)、中重度吸人性损伤(56％)。儿童呼吸系统发育不成熟：鼻腔、咽喉腔狭小，烧伤后组织液渗出易发生梗阻；肺组织结构发育不良，肺顺应性差，肺容量及气道通气量较成人低，代偿能力差；咳嗽能力差，分泌物不易排出，因此儿童烧伤后更容易出现呼吸道梗阻，梗阻症状也更加严重。文献报道，吸人性损伤程度仍然是影响气管切开时机选择的重要因素，烧伤合并头面颈部烧伤或吸人性损伤患者出现呼吸道梗道症状大约在伤后休克期第1个24h。有研究人员通过对38例烧伤后气管切开患儿进行分析，发现患儿氧合指数、顺应性等均有所改善，同时无气管切开相关死亡，故对于严重烧伤儿童特别是有面颈部烧伤并伴有吸人性损伤患儿的治疗，应及早考虑施行气管切开手术，且需保障有较长的留置气管套管时间。作为一种有创性的治疗手段，气管切开术存在各种并发症，较常见的有皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、肉芽肿形成和气管狭窄等。与成人相比，对儿童施行气管切开术，操作更加困难，并发症发生率和病死率更高，其中又以婴幼儿的发生率和病死率为最高。气管切开患者的死亡原因主要是基础疾病或原发病，而与气管切开本身相关的死亡主要由套管堵塞和意外脱管造成，国外研究中报道的与气管切开本身相关的病死率为0％～6％。本组资料中，气管切开的并发症发生率为10％，无患儿死于气管切开并发症。总的来说，气管切开是儿童烧伤后需要建立人工气道时，一种较为安全有效的方式，但同时应注意术中操作及加强术后呼吸道管理，减少术中、术后并发症的发生。值得注意的是，在本组资料中，预防性上呼吸道梗阻者中有4例为口咽部烫伤、单纯头面部烧伤或头面部烧伤合并轻度吸人性损伤，这些患儿烧伤总面积不大，平均置管时问也较短，尤其是单纯口咽部烫伤、头面部烧伤的患儿。儿童口咽部烫伤后易出现呼吸困难，往往6～8h呼吸困难达到最高峰，随着水肿吸收，于伤后48h梗阻的风险逐渐降低，对于这样的患儿，选择何种方式建立人工气道值得慎重考虑。在本组资料中，对于另外2例同样烧伤面积不大、伴头面颈部烧伤(或)轻度吸入性损伤的患儿，参考国外的做法，对该2例患儿行气管插管而不是气管切开，均于48h后顺利拔管，于伤后13、16d治愈出院，未出现气管插管相关并发症。因此，对于单纯口咽部烫伤、头面颈部烧伤或伴轻度吸入性损伤的患儿，可以根据其病情全面评估何种建立人工气道的方式对患儿的治疗及预后更有利。气管切开术有创且有较多并发症，为减少气管切开创伤，在以后的临床工作中，对于这样的患儿，考虑能否采用气管插管，待梗阻风险解除后伤后48h左右拔管，特别是对3岁以下的婴幼儿患者，气管切开并发症发生率较高，采用气管插管术可减少损伤，置管时间短，可缩短住院时间，但应注意加强插管后呼吸道的管理。人工气道o您可点击右上角按钮“北京那个医院看白癜风最好北京去哪里医院治疗白癜风比较好